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1、體外膜肺氧合對(duì)急性心內(nèi)膜炎三尖瓣置換術(shù)后心肺功能的支持
作者：夏梅，吳蔚，熊剛，楊康，廖克龍，張偉，何萍
【摘要】 目的 觀察體外膜肺氧合(ECMO)對(duì)燒傷后并發(fā)心內(nèi)膜炎，行三尖瓣置換術(shù)后低心排的臨床應(yīng)用效果。方法 采用股動(dòng)、靜脈插管對(duì)1例燒傷后并發(fā)心內(nèi)膜炎，行三尖瓣置換術(shù)后嚴(yán)重低心排患者進(jìn)行ECMO支持。輔助期間平均流量在45～60 mLkg-1min-1，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果 ECMO輔助41 h 38 min后成功撤除;術(shù)后52 h拔出氣管插管自主呼吸，生命體征平穩(wěn);術(shù)后21 d死于多器官功能衰竭。結(jié)論 對(duì)于燒傷后并發(fā)急性心內(nèi)膜炎行瓣膜置換的患者，ECMO是術(shù)后心臟功能
2、支持的一種有效的機(jī)械輔助方法，可減低患者在ICU中的風(fēng)險(xiǎn)。
【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合；心內(nèi)膜炎；熱燒傷
Abstract: Objective To evaluate the clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for low cardiac output syndrome (LCOS) in adult burned patients with active tricuspid valve endocarditis after performing tricuspid valve impl
3、antation. Methods ECMO was performed on one burned patient with low cardiac output syndrome after tricuspid valve implantation by arterial and venous femoral cannulation. The average blood flow was 45～60 mLkg-1min-1 and the hemodynamic parameters were steady during the ECMO period. ResultsECMO was s
4、uccessfully removed after 41 hours and 38 minutes. The patient had free breathing and stable vital sign after the withdrawal of cannula but died of multiple organ failure 21 days later. Conclusion ECMO is effective for burned patients with active endocarditis after performing valve implantation. It
5、can reduce the risks in ICU.
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation; endocarditis; thermally injured
心臟手術(shù)后嚴(yán)重低心排的患者，有時(shí)常規(guī)的藥物或主動(dòng)脈球囊反搏等治療仍不能脫離體外循環(huán)，或術(shù)后由于有難以控制的心臟和(或)肺功能障礙，需要較長時(shí)間的循環(huán)、呼吸支持。此時(shí)可以應(yīng)用體外膜肺氧合(extracorporeal memberane oxygenation，ECMO)支持療法對(duì)心臟術(shù)后心功能衰竭提供支持，使心肺得到充分休息，為心功能的恢復(fù)爭取時(shí)間。本文分析了我院1
6、例罕見的燒傷后并發(fā)三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎患者，行三尖瓣置換術(shù)后運(yùn)用體外膜肺氧合支持療法進(jìn)行心肺支持的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者為男性，23歲，體重52 kg，身高164 cm。因鐵水燒傷后5 h入我院燒傷科，經(jīng)過多次植皮手術(shù)，抗感染等治療后，于入院后41 d出現(xiàn)間斷高熱（體溫大于39 ℃），多次血、尿、便及痰液細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌、奇形變異桿菌。予以相應(yīng)的抗感染治療。燒傷后第80天，患者再次高熱（體溫大于39 ℃)，肉眼血尿，血液細(xì)菌培養(yǎng)示MRSA。予以穩(wěn)可信加泰能加科賽斯抗感染，但仍間斷高熱，多次查體未聞
7、及心臟雜音。入院后第99天，床旁心臟彩超顯示三尖瓣前瓣贅生物26 mm20 mm，三尖瓣重度返流（峰流速330 cm/s），右房右室擴(kuò)大（RV 24 mm），肺動(dòng)脈高壓（PHA 62/29 mmHg)。大量胸水、腹水和心包積液。心功能 Ⅳ級(jí)。因瓣膜贅生物較大，隨時(shí)可能脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命，而轉(zhuǎn)入胸心外科準(zhǔn)備行三尖瓣置換術(shù)。術(shù)前診斷： 鐵水并火焰燒傷56%（深Ⅱ度36%，Ⅲ度20%）頭面部、軀干、四肢、雙臀部； 燒傷后感染性心內(nèi)膜炎并瓣膜贅生物形成； 雙肺感染。
1.2 手術(shù)治療
入院后第105天行三尖瓣置換術(shù)和贅生物清除術(shù)。術(shù)中上腔靜脈（SVC）28F插管，21F股靜脈（F
8、V）插管直達(dá)下腔靜脈（IVC），主動(dòng)脈（AR）17F插管。ECMO管道使用的是Medtronic肝素涂層的硅膠管，德國Jostra離心泵。術(shù)中使用VA ECMO模式（SVC、IVC到AR）代替常規(guī)的CPB，流量4 L/min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)三尖瓣瓣葉破壞、瓣環(huán)擴(kuò)大，重度關(guān)閉不全，贅生物大小為2.5 cm2.0 cm2.0 cm。于是行29 mm的生物三尖瓣置換。轉(zhuǎn)流時(shí)間194 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間51 min，術(shù)中行超濾。復(fù)溫時(shí)，患者出現(xiàn)低心排，逐漸加大血管活性藥物用量。經(jīng)食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)人工瓣膜良好，雙心室搏幅降低。決定行ECMO輔助治療，遂拔出SVC的28F管和AR的17F管，留置股動(dòng)脈插管
9、，行股靜脈股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流徑路的ECMO，保持流量2.5～3 L/min，維持SBP>90 mmHg，MAP 50～60 mmHg，返回ICU。
1.3 術(shù)后治療
在ICU中，患者血壓波動(dòng)在110/67 mmHg，CVP 17 cmH2O。小劑量多巴胺3.0 μgkg-1min-1持續(xù)泵入。ECMO過程中持續(xù)監(jiān)測循環(huán)PaO2、SvO2和Hct，每小時(shí)測動(dòng)脈血?dú)夂虯CT。轉(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略，部分支持肺功能。呼吸機(jī)設(shè)定容量控制模式：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10次/分，F(xiàn)iO2 35%，PIP 20 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，定期膨肺。據(jù)SvO2調(diào)整S
10、aO2在90%左右，維持外周動(dòng)脈血?dú)釶aO2 80～120 mmHg，PaCO2 35～45 mmHg，前8 h每小時(shí)1次，以后根據(jù)情況逐漸延長間隔時(shí)間。膜肺的吸入氧濃度60%～80%，維持SvO2在70%，氣體流量根據(jù)血流量及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。應(yīng)用變溫水箱將體溫維持在36～37 ℃。
2 結(jié)果
患者在ECMO輔助治療期間，平均流量在45～60 mLkg-1min-1，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。圖1顯示患者ECMO過程中，血壓（SBP、DBP）、CVP、乳酸（Lac）監(jiān)測結(jié)果的變化，以開始ECMO時(shí)間為零點(diǎn)。ECMO輔助41 h 38 min后成功撤離。術(shù)后52 h拔出氣管插管，自主呼
11、吸，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第4天贅生物培養(yǎng)顯示MRSA，使用斯沃抗感染。術(shù)后15 d患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入燒傷病房繼續(xù)治療，術(shù)后21 d患者死于多器官功能衰竭。 3 討論
心內(nèi)膜炎是燒傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.6%～1.5%，而死亡率高達(dá)95%[1]。當(dāng)常規(guī)的抗感染等治療措施無效時(shí)，外科手術(shù)干預(yù)是唯一的手段。該例患者行生物三尖瓣置換術(shù)基于以下考慮： 患者細(xì)菌培養(yǎng)顯示MRSA，經(jīng)內(nèi)科積極抗感染治療3周后仍出現(xiàn)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； 心臟彩超提示三尖瓣有大的穿孔、開裂和大的贅生物； 機(jī)械瓣膜較生物瓣膜有較高的感染復(fù)發(fā)率[2]。
燒傷患者的心內(nèi)膜炎誘因?yàn)榫Y、高凝狀態(tài)下的纖維蛋白和血小板
12、沉積，以及心內(nèi)導(dǎo)管留置的二次創(chuàng)傷等[3]。以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌為主。心內(nèi)膜炎診斷的Duck標(biāo)準(zhǔn)，在臨床多因素影響中，特異性約99%，敏感性為71%～99%，假陰性卻達(dá)到了92%[4]。而心臟彩超，特別是TEE為最有效的診斷方法[5]。該患者心內(nèi)膜炎可能誘發(fā)于皮膚燒傷，以及大靜脈導(dǎo)管留置等因素?；颊叽_診前的高熱和白細(xì)胞升高等感染征象，易于用肺部感染解釋。而且沒有心臟雜音的出現(xiàn)，CT檢查進(jìn)一步提示肺部感染，但對(duì)于心內(nèi)膜炎的確診都不是特異性證據(jù)。所以，這些混雜因素導(dǎo)致患者確診的困難。
目前國內(nèi)外關(guān)于燒傷患者因心內(nèi)膜炎行心臟瓣膜置換的文獻(xiàn)很少，主要是因?yàn)樾g(shù)前和術(shù)后都存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，
13、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。本例患者術(shù)前有膿毒血癥、嚴(yán)重的肺部感染、肺動(dòng)脈高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良等多種高危因素，所以術(shù)中停機(jī)困難，如果沒有機(jī)械輔助，預(yù)后極差。若此時(shí)上IABP對(duì)心臟的功能支持有限仍無法脫離體外循環(huán)。而ECMO可以進(jìn)行完全的心肺支持。故決定行ECMO輔助，直至患者心功能恢復(fù)較滿意狀態(tài)下撤除ECMO。而該危重患者在ECMO支持下，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，呼吸、循環(huán)較快恢復(fù)。本例ECMO輔助過程中的資料提示：ECMO通過對(duì)心臟功能的支持，以及改善機(jī)體的氣體交換，為心臟可逆性病變的恢復(fù)提供了機(jī)會(huì)，對(duì)心臟術(shù)后心臟可逆性功能衰竭的救治顯示出不可替代的作用[67]。
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體外膜肺氧合對(duì)急性心內(nèi)膜炎三尖瓣置換術(shù)后心肺功能的支持
