合理應用抗菌藥物的基本原則PPT課件

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抗菌藥物的合理應用  ____《抗菌藥物臨床應用指導原則》培訓,1,前 言,據報道：日本的醫(yī)學專家在一名兒童的皮膚上分離出可抗所有抗生素的金黃色葡萄球菌，這種“超級細菌”毒性強，能夠通過傷口、褥瘡甚至皮膚接觸感染從而導致死亡。 一般G＋耐藥菌株的唯一克星是超級抗生素— —“萬古霉素”，但是該藥對這種金黃色葡萄球菌卻束手無策。,合理使用抗菌藥物,2,開發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產生只要2年的時間 濫用抗菌藥將使人類回到無 抗菌藥的年代!!,3,因此，加強抗菌藥物合理使用的管理和對細菌耐藥性的監(jiān)測和研究已是迫在眉睫,否則明天我們將這樣生活!,,,4,抗菌藥物預防性應用的基本原則 抗菌藥的管理,抗菌藥物治療性應用的基本原則,內容提要,5,一、抗菌藥物治療性應用的基本原則,〈一〉診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物． 抗菌藥物用于細菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌.真菌所致的感染性疾病，不屬于這些感染原則上不用抗菌藥物.,6,〈二〉盡早確立病原學診斷,確立正確的病原學診斷是合理使用抗菌藥物的先決條件，只有查明感染病原，治療才能有的放矢．有條件的應盡最大努力分離病原微生物和藥敏試驗．衛(wèi)生部要求二甲以上的醫(yī)院接受抗菌藥治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于3０％.,7,〈三〉抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制定,１、品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物． ２、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，嚴重感染和抗菌藥物不易到達的部位的感染，劑量宜大，選用治療劑量范圍高限，而治療單純性下尿路感染應用較小劑量，治療劑量范圍低限．,8,,,臨床專業(yè)科室,,,藥事管理層,,,臨床醫(yī)師,提供權威性循征醫(yī)藥學文獻依據,抗菌藥物管理委員會討論同意 醫(yī)院藥事管理與治療委員會和倫理委員會審核同意， 寫入本機構“藥品處方集”備案。,應向患者實行告知， 并簽署“知情同意書”,,,,,超說明書使用,對于超適應證、常規(guī)性超劑量使用或者改變給藥途徑等超說明書使用抗菌藥物,9,〈三〉抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定,3、給藥途徑:輕度感染口服給藥、重度感染一開始就應靜脈給藥，病情好轉改為口服，稱為序貫治療。現在提倡序貫治療。另外盡量避免局部用藥. 4、療程:抗菌藥物療程因感染不同而異、一般宜用于體溫正常、癥狀消退后72～96小時〈3～4天〉. 5、給藥次數．,10,時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分,特點與分類 代表藥物 建議投藥方法 時間依賴型 β-內酰胺類 縮短投藥間隔， （殺菌作用與血藥濃度 青霉素類、第1、2、3代 盡量延長血藥濃度 關系不大，無PAE或很短） 頭孢菌素類、氨曲南 、 超過MIC的時間 碳青霉烯類、克林霉素 大環(huán)內酯類、萬古霉素 濃度依賴型 氨基糖苷類 提高血藥濃度， （殺菌作用與血藥峰濃度 喹諾酮類 延長投藥間隔時有關系，有較好PAE）,,,,11,時間依賴型抗菌藥物每天需要多次給藥，如青霉素G、碳青霉烯類每6—8小時給藥一次 只有頭孢曲松和阿奇霉素例外 頭孢曲松半衰期為8小時可一日一次 阿奇霉素半衰期長達35-48小時可一日一次，也有人主張隔日一次 濃度依賴型抗菌藥物每天1-2次給藥,12,時間依賴型殺菌劑,β-內酰胺類 縮短投藥間隔 （time above MIC %） =血藥濃度高于MIC的維持時間（h） /給藥間隔時間（h） time＞MIC=40~50% good 60~70% very good !,13,6、抗菌藥的更換：一般感染用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據療效或者藥敏試驗結果決定是否需要更換所用抗菌藥。 7、按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選藥. 生理狀態(tài):新生兒及兒童、老人、孕婦. 病理狀態(tài):肝功能減退、腎功能減退.,14,8、抗菌藥物的聯合應用,應嚴格掌握抗菌藥物聯合應用指征: （1）病因未明的嚴重感染 （2）單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌引起的混合感染 （3）單一抗菌藥不能有效控制的特殊部位的感染，如心內膜炎 （4）需長療程，但病原菌易產生耐藥性的感染，如結核。 （5）由于藥物協同作用，聯合用藥后可以減少劑量，減輕不良反應 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產生，一般用二聯即可，最多不超過三聯。,15,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,〈一〉內科及兒科預防用藥: 不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、休克、中毒、心力哀竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等.,16,手術部位感染(surgical sitei infection，SSI),SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％-40％。,17,常見致病菌,最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。 SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。,18,皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。,19,在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起﹗,20,手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。,21,21,各類手術最易引起SSI的病原菌 ——《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組,,,,,22,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,〈二〉外科圍手術期預防用藥: 1、外科圍手術期預防用藥目的：預防手術后切口感染、以及清潔污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染. 2、外科圍手術期預防用藥藥物選擇. （衛(wèi)生部2009年38號文件已經明確規(guī)定）,23,２、外科圍手術期預防用藥藥物選擇,頭頸外科手術 　　　 　第一代頭孢 血管外科手術 　　　　第一代頭孢、第二代頭孢 乳房外科手術 　　　 　第一代頭孢 腹外疝手術 　　　　第一代頭孢 經口咽部黏膜切口的大手術 　第一代頭孢+甲硝唑 心臟手術 　　　　第一代,第二代頭孢 神經外科手術 　　 　第一代,第二代,頭孢曲松 應用植入物或假體手術 　　　第一代,第二代頭孢 骨科手術(螺釘.鋼板.　　　　第一代.第二代頭孢菌素． 　　　　　　　　　 金屬.關節(jié)置換),24,２、外科圍手術期預防用藥藥物選擇,胸外科手術 第一代,第二代頭孢菌素,頭孢曲松 胃十二指腸手術 第二代頭孢菌素 膽道手術 第二代頭孢菌素、有反復感染患者可選用頭 孢曲松、 頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦 闌尾手術 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟＋甲硝唑 結，直腸手術　第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟＋　　　　　 　　　　　　　甲硝唑 泌尿外科手術　第一代、第二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 婦產科手術　　第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭飽噻肟＋ 　　　　　　　甲硝唑,25,注意： 1、對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素； 2、耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構，如果進行異物植入手術（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等），可選用萬古霉素預防感染。 3、除泌尿外科外，不得用喹諾酮類藥物來預防用藥,26,3、外科圍手術期預防用藥指征,清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 ——通常不需預防用抗菌藥物 僅在下列情況時可考慮預防用藥： （1）手術范圍大、時間長、污染機會增加； （2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等； （3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； （4）高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。,27,,清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術（如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術），以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術 _____需預防用抗菌藥物。,,28,,污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。 ______需預防用抗菌藥物。 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。,29,4、外科圍手術期預防用藥時間,術前用藥時間 　　圍手術期預防用藥的最佳時機在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 術中用藥 　　如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。 注：使用半衰期長的抗菌藥物如頭孢曲松除外,30,5、外科圍手術期預防用藥給藥療程,抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時 清潔手術 ：總的預防用藥的時間不超過24小時個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。 清潔-污染手術：總的預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 污染手術：依據患者情況酌量延長。 對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,,,31,三、抗菌藥物的管理 （一）建立健全組織機構 醫(yī)院成立抗菌藥物管理委員會并明確職責,32,,,二級以上醫(yī)院： 1）設立抗菌藥物管理工作組，建立健全工作制度 2）工作組由醫(yī)務、藥學、臨床、護理、院感、微生物檢驗等部門負責人和高級專業(yè)技術職務任職資格人員組成,醫(yī)療機構負責人 是抗菌藥物管理第一責任人,,工作組職責： 1）制定本機構管理制度，并監(jiān)督實施 2）制定抗菌藥物處方集和供應目錄；推動臨床應用相關技術文件的制定與實施 3）對臨床應用和耐藥監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數據并發(fā)布，提出干預和改進措施 4）對醫(yī)務人員進行教育培訓，向公眾宣傳合理使用抗菌藥物知識。,,,,,醫(yī)療機構負責人任主任委員， 醫(yī)務和藥學部門負責人任副主任委員 日常工作由醫(yī)務部門負責,組織機構和職責,33,,,具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師依據診斷和患者病情處方,,,具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，經抗菌藥物管理委員會認定的抗感染或有關專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權的高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及科主任處方,具有抗菌藥物處方權的主治醫(yī)師,（二）制定抗菌藥物分級管理制度,,制定抗菌藥物分級管理目錄， 規(guī)定各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權限， 認定“特殊使用”類抗菌藥物會診專家名單。,緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用，但僅限一天用量， 如需繼續(xù)使用，應當按照本辦法規(guī)定的管理程序執(zhí)行,34,（三）學習培訓、處方授權 （四）開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制,35,,細菌耐藥監(jiān)測,定期發(fā)布耐藥信息 建立耐藥預警機制 針對不同耐藥水平， 采取不同應對措施,耐藥率>30%, 預警信息通報。,耐藥>75%, 暫停該抗菌藥物。 根據后續(xù)耐藥監(jiān)測結果， 再決定是否恢復。,對接受抗菌治療的患者中，微生物送檢率不得低于30%,36,（五）監(jiān)督檢查、定期通報 （六）獎懲辦法 （七）目標,37,1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 3、抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下 4、 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%； 5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 6、 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 7、接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%,38,謝 謝 各 位　！,39,