骨髓移植的護(hù)理ppt課件.ppt

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造血干細(xì)胞移植病人病人的護(hù)理 桂林醫(yī)學(xué)院 2019 12 31 1 2019 12 31 2 2019 12 31 3 2019 12 31 4 2019 12 31 5 2019 12 31 6 骨髓移植 Bonemarrowtransplantation 概念 骨髓移植 BMT 是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi) 使其造血及免疫功能得以恢復(fù) BMT可分為三類 1同基因骨髓移植 syn BMT 2異基因骨髓移植 Allo BMT 3自體骨髓移植 ABMT 下面重點(diǎn)介紹異基因骨髓移植 適應(yīng)證 1 急性非淋巴細(xì)胞白血病 ANLL 2 急性淋巴細(xì)胞白血病 ALL 3 慢性粒細(xì)胞白血病 CML 4 骨髓增生異常綜合征 MDS 5 多發(fā)性骨髓瘤 MM 6 毛細(xì)胞白血病 HCL 7 少見類型白血病8 惡性淋巴瘤9 再生障礙性貧血10 其它 如重癥聯(lián)合免疫缺陷病 SCTD 地中海貧血 嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾病等 適應(yīng)證 移植方法 供體的選擇 供體的準(zhǔn)備 HLA配型 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) MLC 血常規(guī) 血小板 ABO血型 紅細(xì)胞其它血型與同功酶 心 肺 肝 腎等重要臟器功能檢查短期住院或留觀 身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 心理反應(yīng) 心理疏導(dǎo) 血生化檢查 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒 CMV 單純皰疹病毒 HSV 水痘帶狀皰疹病毒 HZV EB病毒抗體檢查 供體的準(zhǔn)備 受體的準(zhǔn)備 1 移植前 要對骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和準(zhǔn)備 包括 原發(fā)病的情況 重要臟器功能 如心 肺 肝 腎 檢查 清除口腔 耳 鼻 咽喉 眼 皮膚等處的慢性感染灶 供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 受者的血型 ABO血型及其它血型 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒 CMV 單純皰疹病毒 HSV 水痘帶狀皰疹病毒 HZV EB病毒抗體檢查 受體的準(zhǔn)備 全環(huán)境保護(hù) TotalEnviromentProtection TEP 為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷 使骨髓移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度 必須對病人施行全環(huán)境保護(hù) 全環(huán)境保護(hù) 2019 12 31 20 入層流室前3日口服腸道抗生素 新霉素 皮膚清潔消毒和眼 耳 口腔 鼻 臍 外陰等部位的消毒 住空氣層流病房 LAFR 進(jìn)入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等 無菌飲食 4 預(yù)處理 ConditionalRegimen 預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨1個療程超劑量的化療及放療 其主要作用和意義有 殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞 對白血病及惡性腫瘤患者 抑制機(jī)體的免疫功能 減少或消滅受者對植入骨髓的排斥反應(yīng) 利于骨髓細(xì)胞的順利植入 使受者骨髓細(xì)胞龕騰空 以利造血細(xì)胞植入 骨髓移植常用的預(yù)處理方法有 全身照射 Totalbodyirradiation TBI 抗腫瘤化學(xué)藥物治療 常用藥物有環(huán)磷酰胺 馬法蘭 卡氮芥 馬利蘭 米托蒽醌等多種藥物 局部放射治療 鼓勵病人補(bǔ)液 4000Ml d以上 以稀釋尿中藥物和尿酸濃度 防止出血性膀胱炎和尿酸性腎病 5 骨髓的采集 采髓前的準(zhǔn)備于采髓前2 3周對供者進(jìn)行循環(huán)采血采血 以保證骨髓移植時有足夠的新鮮血液提供給供者 以免發(fā)生失血性休克 另外可刺激骨髓造血干細(xì)胞的生長 部位 一般為雙側(cè)骼后上棘 有時須在髂前上棘等部位采集 通常采用多點(diǎn) 多部位穿刺 從不同方向 不同角度抽吸 多采用硬膜外麻醉 也可采用全麻 根據(jù)病人需要可采取500 800ml骨髓血 分離 過濾后裝入血袋 并加肝素抗凝 6 回輸骨髓輸注在無菌層流室進(jìn)行 移植前受者準(zhǔn)備就緒 異基因造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注 若ABO血型不合 應(yīng)分離去除RBC 時間不超過3h 輸注前給予地塞米松iv 要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪 以防止發(fā)生脂肪栓塞 回輸骨髓的同時 可給予魚精蛋白 以中和輸入的肝素 7 促進(jìn)造血功能恢復(fù)骨髓回輸后3 5天 開始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù) 使病人盡快度過骨髓空虛期 減少感染 出血等并發(fā)癥的發(fā)生 三各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理 一 感染移植成敗的關(guān)鍵 由于移植前接受超劑量化療和放療 造血組織受到嚴(yán)重破壞 外周血白細(xì)胞下降到極低水平 免疫功能受到嚴(yán)重移植 且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損傷 鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等 病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機(jī)會可高達(dá)50 60 細(xì)菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥 敗血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi) 常見的致病菌依次為大腸桿菌 綠膿桿菌 腸桿菌 流感桿菌 肺炎球菌 棒狀桿菌 厭氧菌等 病毒感染常見的病原體有巨細(xì)胞病毒 CMV 和帶狀皰疹病毒 真菌感染的病原體常有念珠菌 曲菌等 1 感染的預(yù)防 保護(hù)性隔離 將病人在移植前一周內(nèi)置入無菌層流室 能明顯減少移植后感染的發(fā)生率 預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物 促進(jìn)病人免疫功能恢復(fù) 如應(yīng)用GM CSF G CSF及大劑量免疫球蛋白等 二 肝靜脈閉塞病 HVOD HVOD的主要臨床表現(xiàn)有 體重增加 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大 黃疸 腹水 實驗室檢查 肝功能異常 GPT升高 膽紅素升高 其發(fā)生與預(yù)處理損傷肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞 導(dǎo)致免疫 炎癥和凝血機(jī)制等多因素異常有關(guān) 對于HVOD的預(yù)防及治療 目前尚無特效的方法 臨床觀察發(fā)現(xiàn) 持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注 或前列腺素 PGE1 靜脈滴注 有預(yù)防HVOD的作用 治療措施包括限制鈉鹽攝入 改善微循環(huán) 應(yīng)用抗凝劑 利尿 避免使用前列腺素抑制劑等 二 肝靜脈閉塞病 HVOD 三 出血性膀胱炎 HC HC是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一 主要表現(xiàn)為尿急 尿頻 尿痛 血尿等 HC的預(yù)防和治療主要有以下措施 1 水化 充分的補(bǔ)液可預(yù)防出血性膀胱炎 一般在用藥前一天開始至用藥后2天 每日輸液量在4000 5000ml左右 以保證充足的腎臟排尿 鼓勵病人每小時排尿一次 使尿量在150 200ml 小時左右 2 利尿 可給予速尿20 40mg 肌注或靜脈給藥 三 出血性膀胱炎 HC 3 堿化尿液4 如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多 可間斷插尿管 鹽水沖洗膀胱 但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 避免外源性感染 三 出血性膀胱炎 HC 四 間質(zhì)性肺炎 IP IP大多發(fā)生在移植后5 15周 起病急 進(jìn)展快 表現(xiàn)為咳嗽 呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難 心動過速 本病尚缺乏有效的治療措施 因此 預(yù)防更為重要 一旦發(fā)生 死亡率80 呼吸衰竭是主要的直接死亡原因 1 預(yù)防病毒 巨細(xì)胞病毒 和卡氏肺囊蟲感染2 制定合理預(yù)處理方案 可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率 近年臨床研究表明 采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的TBI TLI FTBI等照射 可以降低IP的發(fā)生率 四 間質(zhì)性肺炎 IP 五 移植物抗宿主病 GVHD GVHD是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個重要原因 移植后3個月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD aGVHD 3個月以后發(fā)生的為慢性GVHD cGVHD 10天以內(nèi)發(fā)生的GVHD稱為超急性GVHD 病情兇險 主要受累器官有皮膚 腸道和肝臟 表現(xiàn)為皮膚斑丘疹 腹瀉 肝功異常 GPT 膽紅素 AKP等增高 系供者免疫活性T細(xì)胞與病人的白細(xì)胞貨組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng) 引起組織損傷 破化 1 GVHD的預(yù)防 細(xì)胞毒藥物MTX 1天 15mg m2 3天 6天 11天 10mg m2 以后每周一次10mg m2 直至十102天 腎上腺皮質(zhì)激素 五 移植物抗宿主病 GVHD 環(huán)抱菌素A CSA 和其它免疫抑制劑 CSA是一種特殊的免疫抑制劑 可選擇性地抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活化而發(fā)揮作用 CSA一般從 1天開始 用法為 3 5mg kg d靜滴 每天滴注時間不少于4 6小時 直至病人能口服 按12 5mg kg d口服 50天開始按每周5 的量遞減 至少用3個月 五 移植物抗宿主病 GVHD 體內(nèi)應(yīng)用單克隆抗體拮抗IL受體的CD25單抗能夠減低aGVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度 T細(xì)胞清除 TCD TCD是目前預(yù)防GVHD最有效的方法 但易引起移植失敗和白血病復(fù)發(fā) 五 移植物抗宿主病 GVHD 2019 12 31 44 謝謝