常見頸肩腰腿痛的診斷PPT課件
《常見頸肩腰腿痛的診斷PPT課件》由會員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《常見頸肩腰腿痛的診斷PPT課件(106頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
常見頸肩腰腿痛的診斷,一、腰椎間盤突出癥,較為常見的疾患之一,主要是腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板),尤其是髓核,在不同程度的退行性改變后,在外力因素的作用下,椎間盤的纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi),導致相鄰脊神經(jīng)根受刺激或壓迫,從而產(chǎn)生腰部疼痛,一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高,約占95%。,基本病因:,1、腰椎間盤的退行性改變是基本因素(1)髓核的退變主要表現(xiàn):含水量的降低,并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變;(2)纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。,,基本病因,2、損傷長期反復的外力造成損害,加重了退變的程度。,3、椎間盤自身解剖因素的弱點椎間盤在成年后逐漸缺乏血液循環(huán),修復能力差,在導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素下,可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán),造成髓核突出。,基本病因,基本病因,4、遺傳因素腰椎椎間盤突出有家族發(fā)病的報道。,5、腰骶先天異常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應發(fā)生改變,從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。,基本病因,基本病因,6、誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎上,一些誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、此姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。,,臨床表現(xiàn),1、腰痛大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀,發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激,經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛,有時可伴有臀部疼痛。,臨床表現(xiàn),2、下肢放射痛雖然L2/3、L3/4可以引起股神經(jīng)痛,但臨床少見,不足5%。絕大多數(shù)是L4/5、L5/S1突出,表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛,在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè),僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。,坐骨神經(jīng)痛?,①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學性炎癥;②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根,使其靜脈回流受阻,進一步加重水腫,使得對疼痛的敏感性增高; ③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連,互為加重因素。,臨床表現(xiàn),3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)。其主要表現(xiàn):大小便障礙,會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀,臨床上少見。,體征:,1、腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè),因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低,所以腰椎彎向患側(cè);反之,如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè),則腰椎多向健側(cè)彎曲。,體征:,2、腰部活動受限 大部分患者都有不同程度的腰部活動受限,急性期尤為明顯,其中以前屈受限最明顯。前屈位時可進一步促使髓核向后移位,并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。,體征:,3、壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致,80%~90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯,系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁處,可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。,,,4、直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥,伸膝,被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度,下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失,抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛,稱為直腿抬高試驗陽性。,體征:,,在陽性病人中,緩慢降低患肢高度,待放射痛消失,這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié),再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大,抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。,,,5、股神經(jīng)牽拉試驗 患者取俯臥位,患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬,使髖關(guān)節(jié)處于過伸位,當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時,則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2~3和腰3~4椎間盤突出的患者。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),1、感覺障礙 視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏,漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多,故感覺障礙范圍較??;但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者),則感覺障礙范圍較廣泛。,,2 、肌力下降 70%~75%患者出現(xiàn)肌力下降,L5神經(jīng)根受累時,踝及趾背伸力下降,S1神經(jīng)根受累時,趾及足跖屈力下降。,,3、反射改變 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。L4神經(jīng)根受累時,可出現(xiàn)膝跳反射障礙,早期表現(xiàn)為活躍,之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退;L5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。S1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。,檢查,1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出,但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變,是一種間接的提示,部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外,X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病,有重要的鑒別診斷意義。,,2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況,同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況,對本病有較大的診斷價值,目前已普遍采用。,,3.磁共振(MRI)檢查MRI無放射性損害,對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變,并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像,清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系,另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。,,4.其他電生理檢查(肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位)可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度,觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病,起到鑒別診斷作用。,診斷,,對典型病例的診斷,結(jié)合病史、查體和影像學檢查,一般多無困難。,二、頸椎間盤突出癥,是臨床上較為常見的脊柱疾病之一,發(fā)病僅次于腰椎間盤突出。主要是由于髓核、纖維環(huán)、軟骨板,尤其是髓核,發(fā)生不同程度的退行性病變后,在外界因素的作用下,導致纖維環(huán)破裂,髓核從破裂之處突出或脫出,從而造成相鄰組織,如脊神經(jīng)根和脊髓受壓,引起頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征,嚴重時發(fā)生高位截癱危及生命,,病因,1、年齡因素隨著年齡的增長,人體各部件的磨損也日益增加,頸椎同樣會產(chǎn)生各種退行性變化,而椎間盤的退行性變化是頸椎病發(fā)生發(fā)展中最 關(guān)鍵原因。,病因,2、慢性勞損各種超過正常范圍的過度活動帶來的損傷,如不良的睡眠、枕頭的高度不當或墊的部位不妥,反復落枕者患病率也較高。工作姿勢不當,尤其是長期低頭工作者頸椎病發(fā)病率特高。有些不適當?shù)捏w育鍛煉也會增加發(fā)病率,如不得法的倒立、翻筋斗等。,病因,,3、外傷在頸椎退變、失穩(wěn)的基礎上,頭頸部的外傷更易誘發(fā)頸椎病的產(chǎn)生與復發(fā)。,病因,4、咽喉部炎癥當咽喉部或頸部有急性或慢性炎癥時,因周圍組織的炎性水腫,很容易誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使病情加重。,病因,5、發(fā)育性椎管狹窄椎管狹窄者更易于發(fā)生頸椎病,而且預后也相對較差。,病因,6、頸椎的先天性畸形各種先天性畸形,如先天性椎體融合、顱底凹陷等情況都易于誘導頸椎病的發(fā)生。,病因,7、代謝因素由于各種原因所造成人體代謝失常者,特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)者,容易產(chǎn)生頸椎病。,病因,8、精神因素從臨床實踐中發(fā)現(xiàn),情緒不好往往使頸椎病加重,而頸椎病加重或發(fā)作時,病人的情緒往往更不好,很容易激動和發(fā)脾氣,頸椎病的癥狀也更為嚴重。,臨床表現(xiàn),1、側(cè)方突出型由于頸脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫,表現(xiàn)為單側(cè)的根性癥狀。輕者出現(xiàn)頸脊神經(jīng)支配區(qū)(即患側(cè)上肢)的麻木感,重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的劇烈疼痛,如刀割樣或燒灼樣,同時伴有針刺樣或過電樣竄麻感,疼痛癥狀可因咳嗽而加重。,,此外,尚有痛性斜頸、肌肉痙攣及頸部活動受限等表現(xiàn),尚可出現(xiàn)上肢發(fā)沉、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象。體格檢查可發(fā)現(xiàn)被動活動頸部或從頭部向下作縱軸方向加壓時均可引起疼痛加重,受累神經(jīng)節(jié)段有運動、感覺及反射的改變,神經(jīng)支配區(qū)域相應肌力減退和肌肉萎縮等表現(xiàn);,,2、旁中央突出型有單側(cè)神經(jīng)根及單側(cè)脊髓受壓的癥狀。除有側(cè)方突出型的表現(xiàn)外,尚可出現(xiàn)不同程度的單側(cè)脊髓受壓的癥狀,表現(xiàn)為病變水平以下同側(cè)肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱,并出現(xiàn)病理反射,可出現(xiàn)觸覺及深感覺障礙;,,對側(cè)則以感覺障礙為主,即有溫度覺及痛覺障礙,而感覺障礙的分布多與病變水平不相符合,病變對側(cè)下肢的運動機能良好;,,3、中央突出型此型無頸脊神經(jīng)受累癥狀,表現(xiàn)為雙側(cè)脊髓受壓。早期以感覺障礙或運動障礙為主,晚期表現(xiàn)為不同程度的上運動神經(jīng)元或神經(jīng)束損害不全痙攣性癱瘓,如步態(tài)笨拙,活動不靈,走路不穩(wěn),常有胸、腰部束帶感,重者可臥床不起,甚至呼吸困難,大小便失禁。,,檢查可見四肢肌張力增加,肌力減弱,腱反射亢進,淺反射減退或消失,病理反射陽性,髕陣攣及踝陣攣陽性,影象學檢查,1、頸椎X線片 (1)頸椎生理弧度減小或消失; (2)年輕或急性外傷性突出者,椎間隙可無明顯異常,但年齡較大者,受累椎間隙可有不同程度的退行性改變; (3)椎前軟組織陰影在急性過伸性損傷所致的椎間突出中可見增寬; (4)頸椎動力攝片上有時可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。,,2、CT掃描可較清晰地顯示脊髓和神經(jīng)根受椎間盤壓迫的影像,并認為其在診斷側(cè)方型頸椎間盤突出癥的價值明顯大于MRI。,,3、磁共振成像(MRI)可直接顯示頸椎間盤突出部位、類型及脊髓和神經(jīng)根受損的程度,為頸椎間盤突出癥的診斷、治療方法選擇及預后提供可靠依據(jù)。MRI對頸椎間盤突出癥診斷的準確率遠遠大于CT和CTM。在中央型和旁中央型頸椎間盤突出癥中可顯示清晰影像。,臨床診斷,頸椎間盤突出癥的診斷主要依靠癥狀、體征和影像檢查(CT、MRI核磁共振等),特別是核磁共振在確診頸椎間盤突出方面具有重要意義。,三、肩周炎,,肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為起病緩慢,病程較長,病程一般在1年以內(nèi),較長者可達到1-2年。病變特點:疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。,發(fā)病特征,1、急性期屬于早期,有持續(xù)性自發(fā)疼痛癥狀,多數(shù)患者是慢性疼痛,但是也有急性發(fā)作的,也有的患者只是感覺到肩部不舒服及束縛感。如果不能及時得到治療肩痛就會迅速加重,出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛癥狀,尤其是夜晚,疼痛加重,不能翻身,影響睡眠。,,2、慢性期疼痛癥狀就會慢慢消失。但是肩關(guān)節(jié)的攣縮僵硬癥狀慢慢凸顯,活動受限,甚至不能活動。,臨床癥狀,1、肩部疼痛起初肩部呈陣發(fā)性疼痛,多數(shù)為慢性發(fā)作,以后疼痛逐漸加劇或頓痛,或刀割樣痛,且呈持續(xù)性,氣候變化或勞累后,常使疼痛加重,疼痛可向頸項及上肢(特別是肘部)擴散,當肩部偶然受到碰撞或牽拉時,常可引起撕裂樣劇痛。肩痛晝輕夜重為本病一大特點,若因受寒而致痛者,則對氣候變化特別敏感。,,2、活動受限肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限,以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯;隨著病情進展,由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連,肌力逐漸下降,加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素,使肩關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動均受限;特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成,嚴重時肘關(guān)節(jié)功能也可受影響,屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部,尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。,,3、怕冷患肩怕冷,即使在暑天,肩部也不敢吹風。,,4、壓痛多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點,壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。,,5、痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣,晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮,出現(xiàn)肩峰突起,上舉不便,后彎不利等典型癥狀,此時疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮,斜方肌痙攣,崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯,少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限,但前屈受限較少。,檢查,常規(guī)攝片,大多正常,后期部分患者可見骨質(zhì)疏松,但無骨質(zhì)破壞,可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者,X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松,或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。 實驗室檢查多正常。,診斷,主要以臨床癥狀體征為主,結(jié)合X片檢查。有條件地可行肩關(guān)節(jié)造影以確診。⑴關(guān)節(jié)囊縮小 ⑵關(guān)節(jié)囊破裂 ⑶肩胛下滑液囊破裂 ⑷肩峰下滑液囊破裂,四、類風類性關(guān)節(jié)炎 (Rheumatoid arthritis,RA),一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。 病變特點為滑膜炎,以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞,最終導致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療,約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。,病因,發(fā)病原因尚不明確,一般認為與以下因素密切相關(guān)。1、遺傳因素:占50%-60% 2、感染因素 3、性激素4、其他因素:吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等,發(fā)病機制,上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動自身免疫過程尚不十分清楚。目前有關(guān)RA的發(fā)病機制主要有以下幾種假說:1、分子模擬2、表位擴展3、模糊識別,病理,主要病理改變?yōu)榛ぱ?,表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細胞浸潤。RA的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征,在類風濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。,病理,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎為血管炎。類風濕結(jié)節(jié)是RA特征性表現(xiàn),結(jié)節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織,周圍有“柵狀”排列的組織細胞,成纖維細胞及巨噬細胞等。,臨床表現(xiàn),RA臨床表現(xiàn)多樣,多數(shù)為緩慢隱匿起病,少數(shù)急性起病,發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的癥狀表現(xiàn)對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛,常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見;同時,頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形,關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位,表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。,臨床表現(xiàn),2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié):多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處,無明顯壓痛,不易活動。類風濕結(jié)節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟,心包表面、心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺組織及鞏膜等。血管炎:可影響各類血管,以中、小動脈受累多見??杀憩F(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變、鞏膜炎等。心臟:心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎。,臨床表現(xiàn),2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺:胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風濕結(jié)節(jié) 、肺動脈高壓。腎:膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎 、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣 變性等。神經(jīng)系統(tǒng):感覺型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng) 病,多發(fā)性單神經(jīng)炎及嵌壓性周圍神經(jīng)病。造血系統(tǒng):類風濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細胞正色素 性貧血,疾病活動期血小板升高。,特殊類型的類風濕關(guān)節(jié)炎,1.老年類風濕關(guān)節(jié)炎:指在60歲以后發(fā)病的類風濕關(guān)節(jié)炎。與年輕發(fā)病的類風濕關(guān)節(jié)炎相比,老年類風濕關(guān)節(jié)炎多為急性發(fā)病,常伴全身癥狀如發(fā)熱、體重下降和乏力等。部分患者可出現(xiàn)類似風濕性多肌痛樣的臨床表現(xiàn)。近端肢體關(guān)節(jié),尤其是肩關(guān)節(jié)受累較突出,類風濕結(jié)節(jié)少見。病情活動度往往較高,晨僵更明顯,類風濕因子(RF)多為陰性。,特殊類型的類風濕關(guān)節(jié)炎,2. 血清陰性類風濕關(guān)節(jié)炎:血清陰性類風濕關(guān)節(jié)炎指類風濕因子及抗瓜氨酸化蛋白抗體(ACPA)均為陰性的類風濕關(guān)節(jié)炎。骨侵蝕及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)輕于血清陽性類風濕關(guān)節(jié)炎患者。對治療反應好,預后良好。,特殊類型的類風濕關(guān)節(jié)炎,3. 回紋型風濕癥:又稱反復型風濕癥,該病多見于30至60歲之間,以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛間歇發(fā)作為特征。間歇期無任何癥狀,發(fā)作無明確規(guī)律。該病反復發(fā)作,但不會發(fā)生明顯關(guān)節(jié)損害,一部分病人可發(fā)展為典型的類風濕性關(guān)節(jié)炎。,特殊類型的類風濕關(guān)節(jié)炎,3. 緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥:亦稱RS3PE,主要表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的急性炎癥,伴手背部可凹性水腫。類風濕因子呈持續(xù)陰性,且有發(fā)生腫瘤疾病的風險,對多種非甾體類抗炎藥反應差,短期應用激素可迅速改善癥狀,但仍可留有后遺癥,包括腕和手指的屈曲攣縮等。,特殊類型的類風濕關(guān)節(jié)炎,4.Felty綜合征:為血清陽性類風濕關(guān)節(jié)炎患者的系統(tǒng)并發(fā)癥之一,病程多在10年以上,女性占2/3,常伴有高效價的類風濕因子。臨床主要表現(xiàn)為類風濕關(guān)節(jié)炎、白細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大,也會伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重下降等全身表現(xiàn)。,特殊類型的類風濕關(guān)節(jié)炎,5.成人斯蒂爾?。涸摬√攸c是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn),伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大,白細胞明顯增高。實驗室檢查提示血清鐵蛋白明顯升高,抗核抗體、類風濕因子常陰性,若類風濕因子陽性,則提示可能發(fā)展為類風濕關(guān)節(jié)炎。,檢查,1.常規(guī)檢查:(1)血常規(guī):約30%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者合并貧 血,多為正細胞正色素性貧血。病情活動期血小板升高 。少數(shù)情況下有白細胞降低,如Felty綜合征。(2)大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者在活動期血沉增快及C-反應蛋白升高,病情緩解時可恢復正常。,檢查,2.自身抗體:(1)類風濕因子(RF):75%-85%的患者血清類風濕 因子陽性,并與病情和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。 (2)抗瓜氨酸化蛋白抗體(ACPA):抗瓜氨酸化蛋白 抗體是一類針對含有瓜氨酸化表位的自身抗體的總稱, 對類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性,并 與類風濕關(guān)節(jié)炎的病情和預后密切相關(guān)。,檢查,3.滑液檢查:類風濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液一般呈炎性特點,白細胞總數(shù)可達(10-10000)×10/L,細胞分類以中性粒細胞為主。,檢查,4.影像學檢查:(1)X線檢查:早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松;隨病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。,檢查,4.影像學檢查: (2)磁共振成像檢查(MRI):磁共振成像在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線片,近年已越來越多地應用到類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷中。磁共振成像可顯示關(guān)節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕,有益于類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。,,(3)超聲:高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等,彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布,反映滑膜增生的情況,并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離,用以指導關(guān)節(jié)穿刺及治療。,診斷,1、 1987年美國風濕病協(xié)會修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準 2、2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟分類標準: 3、2012年國內(nèi)推出的早期類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準,1987年美國風濕病協(xié)會修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準,1、晨僵:關(guān)節(jié)及其周圍的僵硬感,在獲得最大改善前至少持續(xù)1小時(病程 ≥6周) 2、 至少3個以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎:醫(yī)生觀察到至少3個以上關(guān)節(jié)區(qū)(有14個關(guān)節(jié)區(qū) 可能累及:雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))同時有軟組 織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周); 3、 手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎:腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周); 4、 對稱性關(guān)節(jié)炎:身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾 關(guān)節(jié)受累時,不一定完全對稱)(病程≥6周); 5、類風濕結(jié)節(jié):醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié); 6、 類風濕因子(RF)陽性:所用方法檢測血清類風濕因子在正常人群中的陽性率小 于5%; 7、放射學改變:在手和腕的后前位相有典型的類風濕關(guān)節(jié)炎放射學改變,須包括骨 質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。符合以上7項中4項或4項以上者可分類為類風濕關(guān)節(jié)炎。,2012年國內(nèi)推出的早期類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準,1、晨僵≥30分鐘 2、多關(guān)節(jié)炎(14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個以上部位關(guān)節(jié)炎) 3、手關(guān)節(jié)炎(腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)炎) 4、抗CCP抗體陽性 5、類風濕因子陽性符合以上5項中3項或3項以上者可分類為類風濕關(guān)節(jié)炎。,鑒別診斷,應注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等)所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。,治療,治療的目的在于控制病情,改善關(guān)節(jié)功能和預后。應強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等,一般治療,強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。,藥物治療,1、非甾類抗炎藥(NSAIDs) 2.改善病情抗風濕藥(DMARDs) 3.生物制劑 4.糖皮質(zhì)激素 5. 植物藥制劑 6.外科治療,1.非甾類抗炎藥(NSAIDs):,這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性,減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用,是臨床最常用的類風濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛,改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。,根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識,非甾類抗炎藥使用中應注意以下幾點:,①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個體化; ②盡可能用最低有效量、短療程; ③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應用數(shù)日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑,避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥; ④對有消化性潰瘍病史者,宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑; ⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥; ⑥心血管高危人群應謹慎選用非甾類抗炎藥,如需使用,可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥; ⑦注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。,抗風濕藥(DMARDs):,該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢,大約需1~6個月,故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。,抗風濕藥(DMARDs):,1)甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX):口服、肌肉注射或靜脈注射均有效,每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5~20 mg/周。常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害,少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應適當補充葉酸,定期查血常規(guī)和肝功能。,抗風濕藥(DMARDs):,(2)來氟米特(Leflunomide,LEF):劑量為10~20 mg/d,口服。主要用于病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用,故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。,抗風濕藥(DMARDs):,(3)柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding,SASP): 可單用于病程較短及輕癥類風濕關(guān)節(jié)炎,或與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應??擅看慰诜?50~500 mg開始,每日3次,之后漸增至750 mg,每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高,偶有白細胞、血小板減少,對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。,抗風濕藥(DMARDs):,(4)羥氯喹(hydroxychloroquine,HCQ):可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他改善病情抗風濕藥合用。該藥起效緩慢,服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底,以監(jiān)測該藥可能導致的視網(wǎng)膜損害。,抗風濕藥(DMARDs):,臨床上對于類風濕關(guān)節(jié)炎患者應強調(diào)早期應用改善病情抗風濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯(lián)合應用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。,生物制劑:,是目前積極有效控制炎癥的主要藥物,減少骨破壞,減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。,(1)腫瘤壞死因子-α拮抗劑:,該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。 與傳統(tǒng)的改善病情抗風濕藥相比,腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應,可能有增加感染和腫瘤的風險,偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結(jié)核篩查,除外活動性感染和腫瘤。,(2)白介素-6拮抗劑(tocilizumab):,主要用于中重度類風濕關(guān)節(jié)炎,對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。,(3)白介素-1拮抗劑:,阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應是與劑量相關(guān)的注射部位反應及可能增加感染概率等。,(4)抗CD20單抗:,利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風濕關(guān)節(jié)炎。常見的不良反應是輸液反應,靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等,可能增加感染概率。,(5)細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白(CTLA4-Ig):,阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者。主要的不良反應是頭痛和惡心,可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。,4.糖皮質(zhì)激素:,能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者,可給予短效激素,其劑量依病情嚴重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變,如需使用,通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者。,激素可用于以下幾種情況:,①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風濕關(guān)節(jié)炎。 ②不能耐受非甾類抗炎藥的類風濕關(guān)節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。 ③其他治療方法效果不佳的類風濕關(guān)節(jié)炎患者。 ④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用改善病情抗風濕藥。在激素治療過程中,應補充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風險,并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。,5. 植物藥制劑,(1)雷公藤:對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效,是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30~60 mg/d,分3次飯后服用。主要不良反應是性腺抑制,一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。 (2)白芍總苷:常用劑量為600mg,每日2~3次。其不良反應較少,主要有腹痛、腹瀉、納差等。,6.外科治療:,經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療,病情仍不能控制,為糾正畸形,改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風濕關(guān)節(jié)炎,故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復術(shù)。,7. 其他治療,對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳,血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化,如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應強調(diào)嚴格掌握適應證以及聯(lián)用改善病情抗風濕藥等治療原則。,,謝謝!,- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
- 2.下載的文檔,不會出現(xiàn)我們的網(wǎng)址水印。
- 3、該文檔所得收入(下載+內(nèi)容+預覽)歸上傳者、原創(chuàng)作者;如果您是本文檔原作者,請點此認領(lǐng)!既往收益都歸您。
下載文檔到電腦,查找使用更方便
30 積分
下載 |
- 配套講稿:
如PPT文件的首頁顯示word圖標,表示該PPT已包含配套word講稿。雙擊word圖標可打開word文檔。
- 特殊限制:
部分文檔作品中含有的國旗、國徽等圖片,僅作為作品整體效果示例展示,禁止商用。設計者僅對作品中獨創(chuàng)性部分享有著作權(quán)。
- 關(guān) 鍵 詞:
- 常見 頸肩腰腿痛 診斷 PPT 課件
鏈接地址:http://m.jqnhouse.com/p-430129.html