(醫(yī)學(xué)課件)骨科醫(yī)療糾紛防范ppt演示課件

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骨科醫(yī)療糾紛防范與處理,目錄,前言 骨科醫(yī)療糾紛特點 骨科醫(yī)療糾紛具體表現(xiàn) 骨科醫(yī)療糾紛防范,骨科醫(yī)療糾紛的特點（1）,骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高 骨科醫(yī)療糾紛在時間上具有延續(xù)性 骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)多，防范與處理的難度大,骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（2）,2005年省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定113例中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產(chǎn)科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療糾紛最多。 糾紛科室：骨科、婦產(chǎn)科、普外科為高發(fā)科室，神經(jīng)外科、急診科、心內(nèi)科為相對高發(fā)科室。 事故率：產(chǎn)科事故率最高，達70％多； 醫(yī)療糾紛數(shù)量：骨科醫(yī)療糾紛最多； 發(fā)生事故的醫(yī)療機構(gòu)：縣級醫(yī)療機構(gòu)最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當(dāng)大的比例。,骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（3）,哈市醫(yī)學(xué)會于２００３年３月５日受理了第一例醫(yī)療事故鑒定。截至目前，共受理案件２８０例，其中投訴有關(guān)整骨、婦產(chǎn)科方面的案例約占總數(shù)的三成。,醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題,醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì) 有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 相關(guān)法律規(guī)定 醫(yī)師的資質(zhì) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證 特殊崗位證 醫(yī)師外出會診 vs. 醫(yī)師走穴 《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》 法律風(fēng)險 患方律師“三步曲” 違規(guī)易被認定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償 因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償 非法行醫(yī),骨科執(zhí)業(yè)資格糾紛案例,2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。 1月31日凌晨死亡。,骨科糾紛的具體表現(xiàn)（病史采集不充分）,問診不到位，沒有采集到必要的診治信息 詢問到的情況要如實記載 不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理 不能保證患方陳述的真實性 病歷記錄編造病史 涉及商業(yè)保險的高血壓患者10年高血壓病史 編造病史的可能原因,骨科糾紛的具體表現(xiàn)（體檢不仔細）,體格檢查不細或者不到位，不能充分發(fā)現(xiàn)患者的疾病體征 雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄 利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。 案例 某患者骨盆髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位，此類損傷極易累及坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，由于接診醫(yī)生未仔細檢查病人就在病史中記載雙下肢感覺未見異常，患者手術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀并將醫(yī)院起訴，法院最后認定醫(yī)院應(yīng)負一定責(zé)任。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）,輔助檢查風(fēng)險告知不到位，發(fā)生損害或者誤診引發(fā)糾紛 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單 輔助檢查相關(guān)費用的告知 輔助檢查對患者健康造成損害或者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥告知 輔助檢查存在的通病——檢查手段的局限性不注意告知，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險 會診存在的問題及法律風(fēng)險 發(fā)現(xiàn)有問題（診斷不清，治療無效，病情危重）應(yīng)當(dāng)會診 醫(yī)學(xué)是一門思維科學(xué) 會診可以帶來諸多好處，最大的好處是對患者有利，對醫(yī)師可以有效規(guī)避法律風(fēng)險,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）,診斷結(jié)論武斷，沒有給自己留有必要的回旋余地 初步診斷、印象診斷 醫(yī)囑一定要有隨診要求 北京協(xié)和醫(yī)院朱令令鉈中毒案 骨科誤診漏診糾紛 誤診是結(jié)果，不能拿來判斷醫(yī)療行為是否存在過錯及責(zé)任 “倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運的醫(yī)生看病尾” 從醫(yī)療過程來判斷誤診的醫(yī)方責(zé)任,骨科漏診案例,某醫(yī)療機構(gòu)接診一摔傷老年患者，來院是主訴“摔傷，左胯部疼痛”，接診醫(yī)師予以拍攝左髖部X線片，左髖、左股骨上段均未見異常，患者回家。3個月后患者家屬將患者帶來醫(yī)院，稱患者回家后一直存在左腿部疼痛，因醫(yī)院說沒事所以沒有再就醫(yī)，但一個月前到其他醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)做股骨下段粉碎性骨折，要求首診的某醫(yī)院賠償。,骨科漏診案例討論,在一些復(fù)合傷的病例中，常常因為患者損傷較多尤其是接診早期為了搶救患者生命而漏診骨折，或者是骨科收治患者后誤診其他科疾病,或者對骨折引起的神經(jīng)血管損傷漏診 本例需要注意 患者是否在回家后再次發(fā)生骨折 處理 對患者重新拍片，對骨折時間進行鑒定 患者最初就診的病歷是重要的維權(quán)證據(jù)，其中主訴、現(xiàn)病史、檢查、離院醫(yī)囑等,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（術(shù)前準(zhǔn)備）,術(shù)前準(zhǔn)備不充分 術(shù)前檢查是否到位 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前談話 術(shù)前麻醉訪視 術(shù)前交代（禁食禁飲） 術(shù)前相關(guān)文件簽字（手術(shù)同意書、醫(yī)療器械同意書、麻醉同意書）,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（適應(yīng)證）,不嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證 就外科手術(shù)而言，適應(yīng)證和禁忌證就是對這種規(guī)律的理論表述。符合適應(yīng)證而無禁忌證的手術(shù)才能起到促進疾病恢復(fù)，從而達到治愈的目的，給患者帶來好處。 案例 患者沙某，在某醫(yī)院診斷頸椎間盤突出、椎管狹窄“行膠原酶溶解術(shù)”，術(shù)后發(fā)生高位截癱，鑒定認為，患者頸椎間盤突出伴有椎管狹窄，同時合并重癥肺結(jié)核，一側(cè)肺損，醫(yī)療機構(gòu)對該例的手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，鑒定為事故。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)時機）,選擇手術(shù)時機直接決定手術(shù)效果，即使相同部位骨折，由于年齡、傷力大小、軟組織條件、全身情況不同，醫(yī)生會選擇不同時段手術(shù)，自然就可能出現(xiàn)先入院者后手術(shù)、后入院者先手術(shù)的情況，偶然有患者不理解而誤認為醫(yī)生故意延誤手術(shù)時間。,案例,劉某，男，56歲。因頭面部拳擊傷左眼視物不清急診來院。眼科…… 入院第二天CT提示鼻骨骨折。 于入院后第6天復(fù)位骨折，目前鼻外形仍有側(cè)偏 患方提出了，鼻骨骨折復(fù)位不及時，效果不理想,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)操作）,治療操作違反診療規(guī)范 患者，女，72歲，因“右肩部外傷后疼痛，不敢活動2小時”就診，拍片后診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。給予局麻足蹬法復(fù)位，透視復(fù)位成功。予右上肢吊帶固定回家。20天后活動受限伴疼痛，復(fù)查，未行特殊檢查。1個月后再次就診，訴右肩疼痛加重，活動受限，X線示：右肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭脫位，成角，右肱骨大結(jié)節(jié)游離。3天后到另一家醫(yī)院檢查：右肩、右上肢腫脹，右肩部壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動障礙，可捫及骨擦感。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)方式選擇）,手術(shù)方式選擇 中醫(yī)骨傷手術(shù)方式PK西醫(yī)骨科手術(shù)方式 案例 李××因右前臂摔傷致骨折，到被告醫(yī)院就診，診斷為右前臂雙骨折，并住院。X線片示：右尺橈骨中段骨折，骨折線呈橫行，斷端重疊移位，向掌側(cè)成角。處理：即刻在病房透視下行右側(cè)尺橈骨骨折閉合復(fù)位，夾板外固定術(shù)。5天后出院。10天后復(fù)查發(fā)現(xiàn)沒有接上，遂轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院，診斷為“陳舊性骨折”，已經(jīng)延誤時間，不能手法復(fù)位，只能切開復(fù)位，進行了手術(shù)。,案例分析意見,前臂尺橈骨雙骨折后，在治療上可以選擇保守治療，但是如果效果不理想，最終還是可能要作切開復(fù)位。也可以直接選擇手術(shù)切開復(fù)位。 作為手法復(fù)位，要注意隨時觀察骨折的情況是否有變化，有變化之后可以調(diào)整。 4月20日的片子情況較差。但是醫(yī)師在這個時候不立即調(diào)整復(fù)位的情況也是正確的。因為有軟組織水腫存在，此時復(fù)位只會適得其反。 引起骨折復(fù)位后移位的因素很多，可以是水腫組織消腫后引起，也可以是兒童活動時引起 傷后2～3周后加墊整復(fù)是可行的，也符合醫(yī)學(xué)常規(guī)。“已經(jīng)耽誤治療時機，不可能再作手法復(fù)位，只能作手術(shù)切開復(fù)位”的說法沒有道理也沒有根據(jù)。,因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛,診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛 創(chuàng)傷骨科患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護理、是否需要全休及全休的時間、應(yīng)注意的事項等要素應(yīng)實事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛。 患方經(jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護、無法從事原工作等,開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。 注意重復(fù)賠償問題 傷殘賠償金vs.后康復(fù)續(xù)治療費 肇事方賠償后又找醫(yī)療機構(gòu)索賠,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）,術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉不規(guī)范，出院后復(fù)查不及時引發(fā)醫(yī)療糾紛 系統(tǒng)規(guī)范的功能鍛煉是骨損傷患者醫(yī)療康復(fù)過程中的一個重要環(huán)節(jié)。因醫(yī)師沒有實施科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，加之患者因懼怕疼痛往往不能很好予以配合，而醫(yī)務(wù)人員又督導(dǎo)不力，亦或患者出院后沒有嚴(yán)格按醫(yī)師指導(dǎo)去做、復(fù)檢又不及時等原因出現(xiàn)功能障礙或骨折愈合不良時，患者便以手術(shù)沒做好為由向醫(yī)方提出異議，引發(fā)糾紛。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）,手術(shù)效果不滿意 案例 某男性患者，81歲，主因“雙手麻木伴行走不穩(wěn)4年余，加重半月” ，診斷頸椎病，保守治療無改善，遂行手術(shù)治療，在全麻下行“頸椎后路C4-C6單開門椎管成形術(shù)”。但手術(shù)后患者不能再站立。但醫(yī)院的病歷一直記載：四肢肌力正常、肌張力正常。而患者出院后2個月到另一家醫(yī)院，病歷記載：術(shù)后雙下肢活動不利加重，不能翻身、行走，二便失禁。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn),二次手術(shù)或取內(nèi)固定時機把握不準(zhǔn)確引發(fā)醫(yī)療糾紛 因手術(shù)對神經(jīng)的副損傷或組織粘連壓迫周圍神經(jīng)、血管引起肌肉萎縮而沒有及時行松解術(shù)，或取內(nèi)固定時機把握不當(dāng)，造成愈合不理想的，患者往往以延誤治療提出異議，引發(fā)糾紛。,骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn),不盡責(zé)任心發(fā)生的醫(yī)療糾紛 2009年11月11日某患者在家不慎摔傷右腿，次日被送到了通城縣某醫(yī)院。經(jīng)檢查，患者被確診為“右股骨粗隆間骨折”。醫(yī)院對患者做了牽引等前期治療，最后醫(yī)患雙方達成共識，為老人進行手術(shù)，在患部植入鋼板以作固定。17日上午10時30分，趙榮彬被推入手術(shù)室，歷經(jīng)2個多小時的手術(shù)后回到病房。按照家屬事先與院方溝通的治療方案，老人的右腿骨折處將被植入一塊5000多元的鈦合金鋼板以作固定。術(shù)后，趙昌年感覺不對勁：父親是右腿骨折進行手術(shù)，但右腿沒有任何進行過手術(shù)的跡象，反而是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏繃帶等物。,骨科并發(fā)癥,參見的容易引起糾紛的骨科并發(fā)癥 麻醉意外 深經(jīng)脈血栓 骨折不愈合 術(shù)后感染 骨筋膜室綜合征 并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任 強調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任 《侵》第60條第三項：限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的 法諺云：法律不強人所難,骨科并發(fā)癥,骨筋膜室綜合征案例 某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機會，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。,并發(fā)癥難以避免如何認定？,由鑒定機構(gòu)認定 鑒定認定的依據(jù) 病歷+當(dāng)事人陳述 該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？ 術(shù)前是否預(yù)計到該并發(fā)癥 術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生 出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時救治 救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī),骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）,骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對這些標(biāo)本如何處理？ 案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛 某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛,骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）,手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生： 手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機構(gòu)按照《傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定進行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進行處置。 經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種: (1)可由較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。 如患方對于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進行處置。 對于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。,患者死亡病例的處理,這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險比較高 糾紛防范策略 及時書寫相應(yīng)的病歷 告知及實施病歷封存 告知患者家屬尸體解剖事項,尸體解剖重要性的告知與記錄（1）,尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。 醫(yī)療機構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認定由醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)責(zé)。,尸體解剖重要性的告知與記錄（2）,第一種情況：患者在醫(yī)療機構(gòu)死亡，家屬對死因提出異議，或者當(dāng)時發(fā)生了醫(yī)療糾紛 醫(yī)療機構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù) 告知的內(nèi)容包括： 法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限 尸體解剖的重要性 不進行尸體解剖可能面臨的后果 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的《尸體解剖告知書》,尸體解剖重要性的告知與記錄（3）,患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實施，如何補救？ 患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認可死因診斷 強調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性 其他資料印證診斷，如病歷,尸體解剖重要性的告知與記錄（4）,第二種情況：患者在醫(yī)療機構(gòu)死亡，家屬沒有對死因提出異議，當(dāng)時也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理 死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方 《醫(yī)療事故處理條例》第18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉 少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷 應(yīng)對策略 恢復(fù)或者修改死亡通知書,×××醫(yī)院患者死亡通知書 患者×××家屬：患者×××于××××年×月×日×?xí)r×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)衛(wèi)生部《尸體解剖規(guī)則》的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知×××醫(yī)院××××年×月×日,尸體解剖重要性的告知與記錄（5）,第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛 患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任 醫(yī)療機構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進行。,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證 醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效 哪些病歷文書需要患方簽字（55） 《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。,骨科醫(yī)療器械糾紛（1）,在過去的35年里，骨科己進入一個機械化的時代。用各種內(nèi)置物來治療骨與軟組織的損傷及骨病己越來越普遍，這些產(chǎn)品使用惰性材料以達到生物愈合，恢復(fù)組織功能。無疑，由于越來越多地使用內(nèi)置產(chǎn)品，二次手術(shù)的幾率也相應(yīng)增多。斷裂、松動、不愈合、磨損以及感染、栓塞是常見的并發(fā)癥。因此，產(chǎn)品的質(zhì)量就成了制約生產(chǎn)廠家發(fā)展的重要因素，同時也深深地影響著參與設(shè)計和使用該產(chǎn)品的醫(yī)生們。,骨科醫(yī)療器械糾紛（2）,第59條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。,案例,某男，16歲，踢球踩空摔傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙21小時。診斷：右膝關(guān)節(jié)髕骨脫位后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)鏡檢，骨折切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)。清理游離碎骨片、積血，將最大碎骨片植回股骨外側(cè)髁缺損處；用細克氏針固定（可吸收釘固定+2枚外科螺釘固定）。關(guān)節(jié)沖洗26天出院。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織壞死導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)纖維化，關(guān)節(jié)僵直。,骨科醫(yī)療器械糾紛（3）,產(chǎn)品責(zé)任是一種嚴(yán)格責(zé)任（無過錯責(zé)任） 醫(yī)療用品責(zé)任往往是產(chǎn)品責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任混合 本條制定的目的主要是解決“齊二藥”事件中當(dāng)事人維權(quán)難的問題 醫(yī)療機構(gòu)與廠家、商家承擔(dān)連帶責(zé)任 醫(yī)療物品缺陷誰來舉證——患方,骨科醫(yī)療器械糾紛（4）,醫(yī)療機構(gòu)實施中注意 加強醫(yī)療用品管理，從采購、進出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理，每一個環(huán)節(jié)加強管理 保留必要的文件和憑證 必要時對醫(yī)療用品予以保留、封存參照《條例》第17條規(guī)定操作 訴訟中注意點 要求追加被告、第三人 摘清醫(yī)療過錯,患者隱私權(quán)及維護,醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例 患者隱私權(quán)的概念 患者隱私權(quán)的范圍 身體相關(guān)的隱私 生活相關(guān)的隱私 患者隱私權(quán)保護的難度 醫(yī)療機構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個人信息，將可能面臨“三維立體”責(zé)任,患者隱私權(quán)的立體保護,衛(wèi)生行政機關(guān)追求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》） 《侵》第62條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 《刑法修正案（七）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪 ” 國家機關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。,如何防止病人隱匿門診病歷,門診病歷兩種形式并存 掛號：所有病人就診須有病歷 售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳 分診須蓋分診戳，并有時間和科別 醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯號、復(fù)診開藥也不例外 門診病歷制度公開，接受社會監(jiān)督 基礎(chǔ)醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”,骨科病房管理中的糾紛,患者行動不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題 案例：某骨折遷延不愈患者被強奸案某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機構(gòu)接受內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長期對其進行治療和護理。但后來該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬強奸。,醫(yī)療風(fēng)險及糾紛防范策略,加強醫(yī)患溝通 切實履行醫(yī)療風(fēng)險告知 結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法的新規(guī)定新要求講解 執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因 醫(yī)患之間缺乏信任（見圖） 強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛 一個臨床醫(yī)師與患者家屬的故事 影響溝通的關(guān)鍵因素——時間,,特魯多醫(yī)生的墓志銘,To cure sometimes； to relieve often； to comfort always 有時，去治愈； 常常，去幫助； 總是，去安慰。,加強醫(yī)患溝通,《心術(shù)》內(nèi)容簡介小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個想實現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。,執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求 按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷 寫入內(nèi)容的要求 病歷書寫人員的要求 特定文件制作時間的要求 修改方式方法的要求 既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求,七大變化（特點）,基本原則：增加“規(guī)范”。 病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。 知情同意書簽署的要求 新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。 增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書 對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。 增加了計算機打印病歷的要求。,保證病歷的真實性,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 影響病歷真實性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷,病歷文書種類和內(nèi)容要完整,病歷文件種類齊全 疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單,如何保證打印病歷的真實性,及時打印并簽字 病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁 來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？ 盡快邀請患方代表共同打印病歷 醫(yī)患雙方共同封存病歷 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄 對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄,謝謝！,