三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀ppt課件

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三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 醫(yī)療質(zhì)量管理要點(diǎn)解讀 1 一 標(biāo)準(zhǔn)分布 第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo) 2 二 評估方法 標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果表達(dá) 3 檢查方法 追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪 4 重點(diǎn) 訪查方法 病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看 病人評估 優(yōu)先級 與其它部門 ICU 溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置 全院感控制度 康復(fù)評估與計(jì)劃 全院急救流程 全院麻醉制度 麻醉科 患者安全目標(biāo) 質(zhì)量委員會 全院高危用藥系統(tǒng) 康復(fù)科 檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào) 檢驗(yàn)科 院感委員會 心導(dǎo)管室 藥劑科 追蹤實(shí)例 急性心肌梗死 急診 5 系統(tǒng)評估 績效 可及性 適宜性 有效性 安全性 學(xué)科 內(nèi)科 外科 婦科 兒科 功能 藥物管理 患者服務(wù) 感染控制 6 四 新的關(guān)注點(diǎn) 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制 7 一 質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組 8 科室質(zhì)量與安全管理小組 9 二 質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 10 質(zhì)量管理三部曲 質(zhì)量控制 質(zhì)量計(jì)劃 質(zhì)量改進(jìn) 三 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 朱蘭大師 11 三 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證改進(jìn)成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗(yàn)證改進(jìn)成效運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 項(xiàng)目FOCUS PDCA品管圈 12 13 質(zhì)量管理的常用方法與工具 14 五 標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀 15 一 質(zhì)量與安全管理組織 4 1 1有醫(yī)院 科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系 院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案 定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作 科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作 履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé) 16 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4 2 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 并組織實(shí)施有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核辦法 質(zhì)量指標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 17 4 2 2 2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度 重點(diǎn)是核心制度4 2 2 3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南4 2 3堅(jiān)持 嚴(yán)格要求 嚴(yán)密組織 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 強(qiáng)化 基礎(chǔ)理論 基本知識 基本技能 培訓(xùn)與考核 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 18 4 2 4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制 按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷 不隱瞞和漏報(bào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別 評估 分析 處理和監(jiān)控不良事件主動報(bào)告落實(shí)患者安全目標(biāo)相關(guān)知識 技能的教育與培訓(xùn) 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 19 4 3 5 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度 重點(diǎn) 4 3 5 2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn) 對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理 重點(diǎn) 三 醫(yī)療技術(shù)管理 20 4 4 4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度 定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日 住院費(fèi)用 藥品費(fèi)用 非預(yù)期再手術(shù)率 并發(fā)癥與合并癥 死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析4 4 6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息 做到正確 可靠 及時 四 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 21 4 5 6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4 5 7 4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求 五 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 22 六 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 4 6 1 1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4 6 7 2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位 23 七 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 4 7 5 2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程 重點(diǎn) 4 7 7建立麻醉科與輸血科的有效溝通 積極開展自體輸血 嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證 合理 安全輸血 24 八 急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 4 8 3加強(qiáng)急診檢診 分診 及時救治急危重癥患者 有效分流非急危重癥患者4 8 4 3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度 其他科室接到急診科會診申請后 應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診 重點(diǎn) 25 九 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 4 9 1 1 1重癥醫(yī)學(xué)科布局 設(shè)備設(shè)施符合 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 試行 的基本要求 重點(diǎn) 4 9 2 1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范 操作規(guī)程 重癥監(jiān)護(hù)患者入住 出科符合指征 實(shí)行 危重程度評分 重點(diǎn) 26 十 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 4 10 2 3落實(shí)預(yù)檢分診制度 實(shí)行首診負(fù)責(zé)制 及時報(bào)告疫情 規(guī)范接診和治療傳染病患者4 10 5 1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練 27 十一 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 4 11 1 1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部 綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 等法規(guī)基本要求4 11 3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室 應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 等法規(guī)的要求 28 十二 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 4 12 1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評估 并給予規(guī)范指導(dǎo)4 12 3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄 康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)4 12 4評估康復(fù)治療的效果 29 十三 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 4 13 2依據(jù)服務(wù)范圍 建立疼痛評估 療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度 規(guī)范開展診療活動4 13 3依據(jù)服務(wù)的范圍 為患者提供疼痛知識教育 履行知情同意手續(xù)4 13 4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序 有相關(guān)培訓(xùn)教育 30 十四 精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) 4 14 4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù) 有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程 有相關(guān)培訓(xùn)教育4 14 5為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪 31 十五 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 4 15 2加強(qiáng)藥劑管理 規(guī)范采購 儲存 調(diào)劑 有效控制藥品質(zhì)量 保障藥品供應(yīng)4 15 3執(zhí)行 處方管理辦法 開展處方點(diǎn)評 促進(jìn)合理用藥4 15 5 1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織 并制定章程 明確職責(zé) 對抗菌藥物的不合理使用有檢查 干預(yù)和改進(jìn)措施 重點(diǎn) 32 4 15 6 1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報(bào)告制度 建立有效的藥害事件調(diào)查 處理程序 重點(diǎn) 4 15 7配備臨床藥師 參與臨床藥物治療 提供用藥咨詢服務(wù) 促進(jìn)合理用藥 十五 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 33 十六 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要急診檢驗(yàn)服務(wù)危急值報(bào)告制度新項(xiàng)目審批 34 十六 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 實(shí)驗(yàn)室安全生物安全分區(qū)合理 有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志充分的安全防護(hù)設(shè)施消防安全職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案消毒措施廢棄物 廢水的處置化學(xué)危險(xiǎn)品 35 十六 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)報(bào)告及時 準(zhǔn)確 規(guī)范 嚴(yán)格審核制度檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度POCT項(xiàng)目LIS系統(tǒng) 36 十七 病理管理與持續(xù)改進(jìn) 4 17 1 1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目4 17 3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施 遵照實(shí)施并記錄 環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定4 17 4及時提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告 有嚴(yán)格審核制度 37 十八 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 4 18 2建立規(guī)章制度 落實(shí)崗位職責(zé) 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范 提供規(guī)范服務(wù) 保護(hù)患者隱私 實(shí)行質(zhì)量控制 定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)4 18 3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告 有審核制度 有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 38 十九 輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 4 19 3 1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 做到科學(xué) 合理用血4 19 4開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控 制訂 實(shí)施控制輸血感染的方案 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 39 二十 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 參考資料 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 40 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4 20 1有醫(yī)院感染管理組織 與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配部門 委員會 科室有相應(yīng)的規(guī)章制度 將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中 41 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4 20 3監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素 采用監(jiān)控指標(biāo)管理 控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測全院綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 42 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4 20 4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動手衛(wèi)生知識知曉率100 洗手方法正確率 95 檢查方法 明查 暗訪 43 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4 20 6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo) 指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范使用 44 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4 20 7消毒隔離工作符合要求重點(diǎn)部門 重點(diǎn)部位 重癥醫(yī)學(xué)科 新生兒病房 產(chǎn)房 手術(shù)室 導(dǎo)管室 內(nèi)鏡室 感染性疾病科 口腔科 消毒供應(yīng)中心 45 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4 20 8醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系有監(jiān)測信息收集與反饋渠道 保證信息質(zhì)量 保存原始記錄文件定期對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論 持續(xù)改進(jìn)信息上報(bào) 46 依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程大型儀器設(shè)備保養(yǎng) 維護(hù) 維修記錄完整醫(yī)師 醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理 二十一 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 47 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥 履行知情同意有介入診療器材登記制度 器材來源可追溯環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定 48 二十二 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 參考資料 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010版 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 49 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 4 22 1 3分區(qū)布局 設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定4 22 4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求4 22 5透析液的配制符合要求 透析用水化學(xué)污染物 透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo) 50 二十三 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 開展臨床營養(yǎng)工作住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則醫(yī)師膳食醫(yī)囑營養(yǎng)醫(yī)師定期查房 參與臨床病歷討論 完成重點(diǎn)患者營養(yǎng)病歷記錄對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評估 接受特殊 疑難 危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診 51 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提供各類營養(yǎng)不良 營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)住院患者治療膳食就餐率 80 以上 52 二十四 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入 設(shè)置與布局符合規(guī)范從業(yè)人員均持有上崗證對進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育控制氧濃度有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn) 53 二十五 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 機(jī)房 設(shè)備 人員符合要求 醫(yī)師分級授權(quán)放射治療前由主管醫(yī)生 物理師共同制定放射治療計(jì)劃調(diào)整放療計(jì)劃 履行 患者知情同意 54 二十五 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 治療效果評價(jià)患者隨訪有患者與工作人員放射防護(hù)制度有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施 55 二十六 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 腦電圖檢查室 肌電圖檢查室 呼吸功能檢查室 心電圖檢查室 內(nèi)鏡檢查室 診斷核醫(yī)學(xué)由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告符合環(huán)境保護(hù) 醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求 56 謝謝 57