嗜鉻細胞瘤麻醉ppt課件

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嗜鉻細胞瘤手術的麻醉與圍術期管理 1 2 3 什么是嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤 pheochromocytoma 起源于嗜鉻細胞的腫瘤胚胎早期交感神經(jīng)元細胞 交感神經(jīng)母細胞嗜鉻母細胞多數(shù)嗜鉻母細胞 胚胎腎上腺髓質(zhì) 出生后發(fā)育成熟部分嗜鉻母細胞 隨交感神經(jīng)母細胞 椎旁或主動脈前交感神經(jīng)節(jié) 出生后退化并逐漸消失 4 絕大部分嗜鉻細胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)腎上腺外的嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于自頸動脈體至盆腔的任何部位 但主要見于頸動脈體 腹主動脈旁的交感神經(jīng)節(jié) 以及胸腔 膀胱旁等部位 嗜鉻的副神經(jīng)節(jié)瘤 或異位嗜鉻細胞瘤 5 基本病理生理改變 嗜鉻細胞瘤能自主分泌兒茶酚胺去甲腎上腺素 受體腎上腺素 受體血管長期處于收縮狀態(tài) 血容量嚴重不足 6 臨床表現(xiàn) 可見于任何年齡 但多見于青壯年 高發(fā)年齡為20 50歲 患者性別間無明顯差別 臨床癥狀多變 可產(chǎn)生各種不同的癥狀 最常見的是高血壓 頭痛 心悸 出汗 7 一 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 一 高血壓 最主要的癥狀 有陣發(fā)性和持續(xù)性二型1 陣發(fā)性高血壓型 特征性表現(xiàn) 常有誘因 伴隨其他癥狀 嚴重者可發(fā)生心 腦血管意外 2 持續(xù)性高血壓型 可多年被誤診為原發(fā)性高血壓 8 二 低血壓 休克 預后常較惡劣 三 心臟表現(xiàn) 兒茶酚胺心肌病 局灶性心肌壞死 病理特點為心肌收縮帶壞死 臨床特點類似心肌梗死 不宜使用洋地黃治療 9 二 代謝紊亂基礎代謝增高 糖代謝紊亂 脂代謝紊亂 等三 其他表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 其他 10 麻醉前準備與評估 一 麻醉前準備 腎上腺素受體阻滯劑的應用是麻醉前準備最重要和基本的內(nèi)容 1 控制血壓 最常用藥物為酚芐明 phenoxybenzamine 是長效的 1受體阻滯劑 哌唑嗪 鈣通道阻滯劑2 糾正心律失常 在使用 受體阻滯劑后 加用 受體阻滯劑 11 3 補充容量4 改善一般情況5 兒茶酚胺心肌病的治療 受體阻滯劑及護心治療 12 最重要的就是評估術前擴血管 擴容治療是否有效和充分 常用的臨床判斷標準 1 血壓下降并穩(wěn)定于正常水平 無陣發(fā)性血壓升高 心悸 多汗等現(xiàn)象 2 體重增加 3 輕度鼻塞 4 四肢末梢發(fā)涼感消失或感溫暖 甲床由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤 5 紅細胞壓積下降 45 二 麻醉前評估 13 四 麻醉管理 14 15 16 17 四 麻醉管理 一 麻醉前用藥 二 麻醉方法 全麻 氟烷 地氟烷 潘庫溴銨 筒箭毒堿 琥珀膽堿三 術中管理主要變化或危險是急劇的血流動力學改變 血壓急升驟降和心律失常 18 一 手術室內(nèi)麻醉前準備 兩條快速靜脈通道 含中心靜脈 有創(chuàng)動脈壓 中心靜脈壓 必要時放置肺動脈漂浮導管床旁血氣分析 血糖檢測手術室內(nèi)應備有可正常使用的除顫器 19 常規(guī)準備血管活性藥物 酚妥拉明 推薦使用方法 濃度1mg ml 單次1 5mg 艾司洛爾 濃度5mg ml 單次0 5mg 1mg kg 持續(xù)輸注50 g 200 g kg min 硝普鈉 持續(xù)輸注0 5 g 1 5 g kg min 去甲腎上腺素 單次0 1 g 0 2 g kg 持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 腎上腺素 單次0 1 g 0 2 g kg 持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 必要時利多卡因 胺碘酮等 20 二 容量治療 術前有效的擴容治療并不能完全滿足術中需求 在腫瘤全部靜脈被切斷前必須恰當進行預擴容一般情況下除補充禁食 禁水 腸道準備的丟失 生理需要量 第三間隙轉(zhuǎn)移 出血量等以外 用于擴容的量大約要達到病人血容量的20 30 500 1500ml左右 根據(jù)病人具體情況需要靈活調(diào)整 有些病人需要量可能更大 在腫瘤靜脈全部切斷前均勻輸入 21 三 循環(huán)狀況調(diào)控 藥物 觀察與溝通1 高血壓 麻醉誘導期 手術期 嚴重缺氧或有二氧化碳蓄積探察 分離腫瘤時對瘤體的擠壓 當出現(xiàn)與之同步的血壓迅速上升 不能長時間等待觀察 迅速根據(jù)情況采用酚妥拉明1 5mg靜脈注射 硝普鈉微量泵輸人 先從0 5 g kg min的劑量開始 根據(jù)血壓高低再隨時調(diào)整 22 2 心律失常 艾司洛爾 美托洛爾 普萘洛爾 心得安 利多卡因 胺碘酮艾司洛爾 單次0 5mg 1mg kg 持續(xù)輸注50 g 200 g kg min美托洛爾 單次1 5mg緩注 5分鐘后可重復 總量 15mg普萘洛爾 單次3 5mg緩注 5分鐘后可重復 總量 25mg 23 利多卡因 50 100mg緩注 1 5 2mg min滴注 總量 4mg kg胺碘酮 75 150mg稀釋后分3次緩注 每次時間5 15分鐘 必要時0 5 0 75mg min滴注維持 單次總量 150mg 24 3 低血壓 腫瘤切除后嚴重并發(fā)癥 可致死 提前停止一切降壓措施 并密切觀察血壓 心率 CVP變化 給以充分補充液體 必要時立即靜脈注入去甲腎上腺素0 1 g 0 2 g kg 繼以微量泵持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 腎上腺素亦可選擇使用 根據(jù)血壓水平調(diào)整速度 可延續(xù)到術后的一段時期 25 麻醉后處理 腎上腺危象 雙側 皮質(zhì)缺血低血糖 全麻恢復期 主觀癥狀較少 多表現(xiàn)為循環(huán)抑制 且對一般處理反應遲鈍 一經(jīng)輸人含糖溶液 癥狀立即改善 嚴重者可出現(xiàn)中樞抑制 已確定合并有糖尿病的嗜鉻細胞瘤患者 必須使用胰島素時 在圍手術期的用量應減半 并同時加強血糖監(jiān)測 26 特殊嗜鉻細胞瘤 一 靜止性嗜鉻細胞瘤無典型高血壓表現(xiàn) 兒茶酚胺及尿香草扁桃酸 VMA 均正常嚴重外傷 感染 手術等應激條件下血壓可急驟上升近年來對性質(zhì)不明確的腎上腺腫瘤 懷疑嗜鉻細胞瘤的病人 無論有無高血壓表現(xiàn) 均主張術前 術中按嗜鉻細胞瘤常規(guī)準備 27 二 腎上腺外嗜鉻細胞瘤85 的腎上腺外嗜鉻細胞瘤發(fā)生在膈肌以下部位 上段腹主動脈旁約占46 下段腹主動脈旁29 膀胱10 胸腔10 頭頸部3 盆腔2 一些不常見的部位有嗜鉻細胞瘤的報道 如遠端輸尿管 前列腺 輸精管 骶尾部 肛門 腎包囊 子宮闊韌帶 卵巢 陰道壁 外耳道等 28 臨床表現(xiàn)復雜 不特異術前容易誤診 漏診 在進行其他手術時出現(xiàn)難以解釋的急劇血壓升高或劇烈波動 應想到是否有嗜鉻細胞瘤的存在原則上停止手術 進行正規(guī)準備 29 三 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 multipleendocrineneoplasia MEN 也稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 是指在兩個以上內(nèi)分泌腺發(fā)生腫瘤或增生 出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能障礙 有明顯的家族遺傳性 一般分為3型 MEN a或MEN sipple綜合征 和MEN b或MEN 型 包括嗜鉻細胞瘤 30 先行嗜鉻細胞瘤切除 2周后再行甲狀腺切除 對切除雙側腎上腺者應充分作好預防發(fā)生腎上腺危象的準備 必要時可留少量正常腎上腺組織 31 四 妊娠期嗜鉻細胞瘤是嗜鉻細胞瘤中較嚴重的一種狀況 可嚴重危及母嬰的生命安全 如果病人有不穩(wěn)定的高血壓或體位性高血壓 充血性心力衰竭 心律失常 應該考慮嗜鉻細胞瘤的診斷 32 處理 原則上妊娠3個月以內(nèi) 最好先采取人工流產(chǎn) 再處理原發(fā)病灶 妊娠前半期爭取手術切除 后半期用藥物控制病情 等待足月分娩 一般不提倡陰道分娩 以剖腹產(chǎn)為最佳 條件許可時還可一并手術摘除腫瘤 33 兒童嗜鉻細胞瘤 家族性 雙側和惡性嗜鉻細胞瘤的發(fā)病率較高 惡性嗜鉻細胞瘤 易向周圍侵犯 易復發(fā)和轉(zhuǎn)移 34 嗜鉻細胞瘤臨床路徑 一 麻醉前探視1 竹林胺 10天2 血壓穩(wěn)定 正常 無陣發(fā)性發(fā)作3 輕度鼻塞 四肢溫暖 體重增加4 Hct 45 35 二 麻醉前準備 全麻常規(guī)準備1 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測2 中心靜脈置管3 外周靜脈16G 14G4 床旁血氣分析 血糖檢測5 除顫器 36 6 艾司洛爾1支 10mg ml7 酚妥拉明1支 10ml 1mg ml8 硝普鈉kg 0 12mg 20ml 微泵9 去甲腎上腺素1支 100ml 20ug ml去甲腎上腺素kg 0 012mg 20ml 微泵 37 三 圍術期管理1 建立靜脈通路后立即靜注咪唑安定1 2mg 芬太尼25 50ug 2 局麻下動脈穿刺置管 測壓 3 常規(guī)誘導 插管前即刻緩慢推注艾司洛爾0 5 1mg kg 4 中心靜脈穿刺置管 測壓 38 5 法莫替丁20mg或奧美拉唑40mgiv 凝血酶1kuiv 1kuim或氨甲環(huán)酸1givgtt 手術開始前6 根據(jù)CVP及術中情況 晶 膠液按1 1交替快速輸注 除常規(guī)輸液量外 另外計算病人血容量的20 30 膠體液在術中前半程輸入 39 7 高血壓 血壓迅速上升時立即處理 不能長時間等待觀察酚妥拉明1 5mg靜脈注射 中心靜脈 硝普鈉0 5 3 g kg min輸注 外周靜脈 8 心動過速 非室性可緩于高血壓的處理艾司洛爾0 5mg 1mg kg靜脈注射 中心靜脈 50 g 200 g kg min輸注 外周靜脈 40 美托洛爾 單次1 5mg緩注 5分鐘后可重復 總量 15mg普萘洛爾 單次3 5mg緩注 5分鐘后可重復 總量 25mg9 室性心律失常 利多卡因 50 100mg緩注 1 5 2mg min滴注 總量 4mg kg胺碘酮 75 150mg稀釋后分3次緩注 每次時間5 15分鐘 必要時0 5 0 75mg min滴注維持 單次總量 150mg 41 10 低血壓 腫瘤主要靜脈 中央靜脈 結扎或完全切除前 提前停止一切降壓措施 并密切觀察血壓 心率 CVP變化 給以充分補充液體 必要時立即靜注去甲腎上腺素0 1 g 0 2 g kg 10 100ug 繼以微量泵持續(xù)輸注0 05 g 1 g kg min 腎上腺素亦可選擇使用 持續(xù)低血壓經(jīng)積極處理不能維持穩(wěn)定 需測量血糖 治療低血糖 和 或給與琥珀氫可100 200mg 42 11 循環(huán)穩(wěn)定后 根據(jù)情況使用速尿10 20mg 12 靜脈鎮(zhèn)痛泵提前30min連接 常規(guī)使用鎮(zhèn)吐藥物 格拉司瓊3mg或托烷司瓊5mg 13 動脈測壓必須在搬動病人到推床后才能撤除 43 小結 兒茶酚胺癥包括嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生 麻醉手術風險在腎上腺外科手術中最大 需進行正確的病情估計 充分和足夠的術前治療 嚴密和正確的圍術期處理 方能最大限度地保證病人的安全 緊密圍繞腎上腺素 受體進行處置 44