嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉管理現(xiàn)狀ppt課件

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嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉管理現(xiàn)狀 1 概述 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞異常增殖體內(nèi)兒茶酚胺分泌多發(fā)于腎上腺髓質(zhì) 95 位于腹腔 90 發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)外周神經(jīng)系統(tǒng)各部位大部分為良性 惡性或有轉(zhuǎn)移者不足10 可見于任何年齡 好發(fā)年齡為30 50歲女性略高于男性 2 概述 病情常十分兇險(xiǎn) 占高血壓發(fā)病率的1 圍術(shù)期常因?yàn)閿D壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺釋放引起血液動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)未提前發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤患者麻醉和圍術(shù)期死亡率達(dá)50 麻醉管理難度非常大 需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力 3 病理生理學(xué)改變 以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征 臨床表現(xiàn)主要決定于激素的分泌方式及所分泌的量及比例嗜鉻細(xì)胞瘤的激素分泌過程不受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)主要合成和分泌大量的兒茶酚胺 比正常高20 50倍 甚至可高達(dá)140倍其分泌的激素包括腎上腺素和去甲腎上腺素 及少量多巴胺 4 臨床表現(xiàn) 高血壓是特征性表現(xiàn) 也最常見的臨床癥狀陣發(fā)性 持續(xù)性在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重50 60 為持續(xù)性高血壓 其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重40 50 為陣發(fā)性高血壓 其血壓升高的程度往往較嚴(yán)重 5 高血壓 可于體位改變 壓迫腹部 活動(dòng)或排便時(shí)發(fā)作三聯(lián)癥 頭痛 心悸 出汗 是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見的癥狀部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替主要原因 兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止 高濃度的兒茶酚胺引起心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常 心排血量銳減 周圍血管收縮 血容量減少 紅細(xì)胞壓積升高 常大于45 易發(fā)生體位性低血壓 6 代謝紊亂 大量?jī)翰璺影贩置?使糖原分解增加 同時(shí)抑制胰島 細(xì)胞分泌胰島素 空腹血糖增加 糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速 血中游離脂肪酸增加 病人消瘦 乏力 少數(shù)發(fā)生惡液質(zhì)可見病人發(fā)生類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀 如基礎(chǔ)代謝率上升 中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮 氧耗量增加等 發(fā)作時(shí)伴有大汗 肌顫或發(fā)熱 7 心臟病變 大量?jī)翰璺影芬鹬車苁湛s 增加心臟后負(fù)荷 同時(shí)也直接損害心肌心肌缺血缺氧逐漸加重 出現(xiàn)退行性心肌變性 壞死 彌漫性心肌水腫 心肌纖維變性 稱為兒茶酚胺心肌病 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫心電圖及X線檢查 大多有不同程度左心肥厚 高電壓 ST段T波改變 或心動(dòng)過速等眼底血管呈高血壓病變 視力下降病程較久且嚴(yán)重者 可發(fā)生腎血管損害而致腎功能不全 8 死亡原因 充血性心衰 心梗和顱內(nèi)出血 9 診斷及鑒別診斷 依診斷據(jù)依賴兒茶酚胺的過度分泌 診斷方法 1 典型的臨床表現(xiàn)2 腎上腺髓質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定 24小時(shí)尿內(nèi)兒茶酚氨含量 尿VMA 香草扁桃酸 測(cè)定血兒茶酚氨測(cè)定因發(fā)作間期水平常正常 故需高血壓發(fā)作后測(cè)量 反復(fù)測(cè)量3 影像學(xué) 彩超 CT MRI 131I MIGB等 10 主要與原發(fā)性高血壓鑒別可樂定抑制試驗(yàn) 可樂定能抑制原發(fā)性高血壓患者神經(jīng)元性兒茶酚胺的分泌 不能抑制嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的兒茶酚胺 鑒別診斷 11 麻醉及手術(shù)前的評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備非常重要 沒有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45 術(shù)前準(zhǔn)備包括 使用a 受體阻滯劑恢復(fù)血容量 評(píng)估終末器官損害程度 治療心律失常有些病人術(shù)前腫瘤處于 靜止?fàn)顟B(tài) 不分泌或少量分泌激素 麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài) 應(yīng)更加重視 12 病情評(píng)估 病情的正確評(píng)估可使麻醉處理更加積極主動(dòng)術(shù)前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行必要的檢查與試驗(yàn) 并通過實(shí)驗(yàn)室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素還是腎上腺素為主必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查或動(dòng)脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位對(duì)于腫瘤對(duì)心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況 13 術(shù)前病情的控制 受體阻滯劑 受體阻滯劑糾正低血容量治療心律失常 14 受體阻滯劑 可恢復(fù)正常的血容量和血壓 減少處理瘤體時(shí)發(fā)生的高血壓危象可改善糖耐量的降低 心電圖ST T的改變及兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌病降低高血壓危象和心功能不全的發(fā)生率 使圍術(shù)期的死亡率由40 降低到6 以下紅細(xì)胞壓積是血容量改變的敏感指標(biāo) 如紅細(xì)胞壓積降低5 表明已獲得充分的a 受體阻滯作用 15 受體阻滯劑 酚芐明 Pheoxy oenzarmne 口服藥 起效慢作用時(shí)間長(zhǎng) 半衰期48 72小時(shí) 降血壓作用平穩(wěn) 開始每次10mg 2次 天 逐漸增加劑量至血壓控制滿意 大部分患者用至60 250mg 天 常需10 14天病情控制較好的標(biāo)志 血壓正?；虼笾抡?或高血壓發(fā)作頻率減少及程度減輕 高代謝率的癥狀改善 患者體重增加 出汗減少 血容量恢復(fù)不良反應(yīng) 體位性低血壓 反射性心動(dòng)過速 惡心 鼻塞等 16 受體阻滯劑 哌唑嗪 prazosin 短效 阻斷 1 受體 抑制磷酸二脂酶直接松弛血管平滑肌擴(kuò)張動(dòng) 靜脈 均衡減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷 改善心功能初始劑量 0 5mg 觀察反應(yīng)后可給予1mg 3次 日 逐漸增加至3 9mg d 共2周急性病人可加大劑量 不能充分控制圍術(shù)期高血壓不良反應(yīng) 直立性低血壓 心悸 頭痛 口干和視力模糊 17 受體阻滯劑 酚妥拉明 regitine 起效快 持續(xù)時(shí)間短 5 10min 兼有 1 2 受體阻滯作用 對(duì)a1較對(duì)a2強(qiáng)3 5倍擴(kuò)張動(dòng) 靜脈 對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng) 使周圍血管擴(kuò)張 動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓下降適應(yīng)癥 高血壓危象圍術(shù)期高血壓對(duì)于左心衰竭伴左心充盈壓升高的病人用藥后排血量和每博量增加約40 充盈壓降低30 18 受體阻滯劑 酚妥拉明 regitine 控制術(shù)中高血壓時(shí)以0 1 0 5mg min速度滴注 也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動(dòng)情況調(diào)整用量 必要時(shí)可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時(shí) 可以單次靜脈注射1mg 觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平 19 受體阻滯劑 烏拉地爾 urapidil 擴(kuò)展外周血管和中樞降壓 主要通過阻滯突觸后a1 受體降低外周阻力 對(duì)突觸后a2 受體中度阻滯 阻斷循環(huán)中兒茶酚胺縮血管效應(yīng) 對(duì)中樞通過激活5 羥色胺1A受體 降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?對(duì)心率無明顯影響口服或靜脈 作用迅速 持續(xù)時(shí)間短 較適合圍術(shù)期用藥 近年來臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥?kù)o脈為10 25mg單次注射 根據(jù)血壓情況可再行追加 20 受體阻滯劑 適用于 受體阻滯劑治療后持續(xù)性出現(xiàn)心動(dòng)過速和心律失常在使用 受體阻滯劑前應(yīng)避免使用 受體阻滯劑 因?yàn)?受體阻滯的使用不能抑制兒茶酚胺引起的血管收縮 反而加強(qiáng)血管 受體的作用 導(dǎo)致外周血管阻力急劇增加 可引起嚴(yán)重的高血壓 甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥對(duì)于兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌病患者 受體阻滯可誘發(fā)充血性心衰 21 受體阻滯劑 普萘洛爾 心得安propranolol 臨床上多為口服用藥 用于治療心律失常 心絞痛和高血壓等 但其選擇性不夠?qū)?1和 2有相同強(qiáng)度的阻滯作用副作用 可導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮 禁用于有哮喘史的病人 突然停藥可出現(xiàn) 反跳 癥狀 引起室性心律失常 嚴(yán)重心絞痛 心肌梗塞甚至猝死 22 受體阻滯劑 艾司洛爾 esmolol 是一種超短效的特異性 1受體阻滯劑 主要用于室上性心律失?？蓽p少心肌耗氧量 防止圍術(shù)期心肌缺血最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)心臟功能的影響極小開始劑量為250 500 g kg min 緩慢靜脈注射 維持劑量為50 300 g kg min 不良反應(yīng)少 較大劑量可引起低血壓和輕度抑制心肌收縮力 23 受體阻滯劑 美托洛爾 Metoprolol 商品名稱 倍他樂克 Betaloc 是選擇性 1受體阻滯劑 其作用類似于普萘洛爾但較弱對(duì)兒茶酚胺誘發(fā)的室性 室上性心律失常效果較好術(shù)前可口服用于控制心率 也可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥不良反應(yīng) 過量可致低血壓和心動(dòng)過緩 突然停藥有加重缺血性心臟病人的風(fēng)險(xiǎn) 24 受體阻滯劑 拉貝洛爾 labetalol柳胺芐心定 競(jìng)爭(zhēng)阻滯 1和 受體 無 2受體阻滯藥作用 阻滯效應(yīng)為1 4 16 口服吸收好 首過效應(yīng)明顯 靜注1分鐘出現(xiàn)作用 10分鐘達(dá)峰值 半衰期約4 5小時(shí) 臨床上既有高血壓的表現(xiàn) 也有心動(dòng)過速等心律失常的存在 則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射哮喘史病人禁用 25 受體阻滯劑 阿替洛爾 Atenolol 具有特異性的阻滯 1作用對(duì)周圍受體的作用很小 心率減慢十分明顯 26 鈣通道阻滯藥 不僅能有效地控制血壓 而且還有利于控制心血管并發(fā)癥 可以預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高 應(yīng)同時(shí)使用 受體阻滯藥 以減少術(shù)中血壓波動(dòng) 27 鈣通道阻滯藥 尼卡地平 nicardipine 又稱佩爾地平 常用于術(shù)前降低血壓此藥對(duì)冠狀動(dòng)脈和外周血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用 對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用 對(duì)心臟的抑制作用較弱 對(duì)血管的選擇性較高用藥后射血分?jǐn)?shù)和心排血量增加 而對(duì)心臟傳導(dǎo)無影響 28 鈣通道阻滯藥 地爾硫卓 diltiazem 臨床上常用于治療室上性心律失常 心絞痛 高血壓和肥厚性心肌病 也有用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前心臟并發(fā)疾病的治療 29 鈣通道阻滯藥 維拉帕米 Verapamil 又稱異博定 isopin 對(duì)心臟有負(fù)性頻率 負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用可增加冠脈血流 擴(kuò)張血管 但對(duì)非血管平滑肌也有抑制作用臨床上常用于治療心律失常 高血壓 心肌缺血等 用于治療無心衰的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常作為首選 30 其他 硝普鈉 硝酸甘油 硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物 起效快 作用時(shí)間短 對(duì)動(dòng) 靜脈均有擴(kuò)張作用 心臟指數(shù)不變或稍增酸甘油主要擴(kuò)張靜脈血管 使心臟前負(fù)荷減輕 增加周圍血管容積 降低心室壁緊張度 減少心肌耗氧 大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管的緊張性下降 從而降低左心室舒張末壓 有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng) 而無竊血現(xiàn)象 31 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用了 受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足 造成低血壓 因此擴(kuò)容治療應(yīng)該在術(shù)前開始術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開始大量補(bǔ)充血容量如果大量輸液不能完全控制血壓下降 可暫時(shí)用血管活性藥輔助提升血壓 在補(bǔ)足血容量后血壓會(huì)逐漸升高 然后撤掉升壓藥58 的嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病 其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能的變化 以免心臟負(fù)擔(dān)過重而發(fā)生意外 32 術(shù)前準(zhǔn)備參考標(biāo)準(zhǔn) 患者的術(shù)前藥物治療效果和準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn) 主要通過血壓和臨床癥狀的改善加以判斷 一 術(shù)前48小時(shí)血壓不超過165 90mmHg 二 應(yīng)出現(xiàn)直立性低血壓 但不低于80 45mmHg三 心電圖沒有ST T改變四 室性期前收縮沒5分鐘不超過1個(gè) 33 麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點(diǎn) 34 麻醉前用藥 術(shù)前治療用藥 受體阻滯劑和 受體阻滯劑應(yīng)使用到手術(shù)當(dāng)天 術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜 消除焦慮 可選用苯二氮卓類藥及東莨菪堿 嗎啡可引起組胺和兒茶酚胺釋放 應(yīng)避免使用 阿托品能引起交感神經(jīng)興奮 心動(dòng)過速及嚴(yán)重高血壓 因此一般只有在心動(dòng)過緩伴有低血壓時(shí)才應(yīng)用 如行雙側(cè)腎上腺切除 術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充氫化可的松 35 麻醉方法的選擇 硬膜外阻滯理論上雖能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌 對(duì)機(jī)體干擾輕微 術(shù)后恢復(fù)快 但患者常不能耐受牽拉反應(yīng) 也不能完全消除患者精神緊張 導(dǎo)致血壓波動(dòng) 目前主張以全麻為首選 另外可選硬膜外加全麻復(fù)合麻醉 尤其對(duì)肥胖病人 可以減少每種麻醉的用藥量 并達(dá)到理想的麻醉效果 有利于麻醉后復(fù)蘇 減少并發(fā)癥及提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛 36 全麻誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)插管容易誘發(fā)高血壓 特別是術(shù)前血壓控制不理想者 甚至可誘發(fā)高血壓危象 因此在實(shí)施全麻前應(yīng)準(zhǔn)備好降壓藥 同時(shí)應(yīng)達(dá)到足夠深度的麻醉 并注意選擇對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小的藥物 在麻醉前完成有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 37 麻醉藥物選擇 咪達(dá)唑侖 丙泊酚等均可用于誘導(dǎo) 靜注芬太尼2 5 g kg達(dá)到一定的麻醉深度 氣管插管前可靜注利多卡因1 5mg kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng) 嗜鉻細(xì)胞瘤患者注射氟哌啶后可引起血壓升高 可能是氟哌啶拮抗了突觸前多巴胺受體 而多巴胺受體通常抑制兒茶酚胺的釋放 38 肌松藥的選擇 維庫(kù)溴銨無交感神經(jīng)興奮作用 無組胺釋放 是較為理想的肌松藥 阿曲庫(kù)銨 羅庫(kù)溴銨均成功地用于此類病人 琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元 并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓 機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不使用 若應(yīng)用時(shí) 應(yīng)先給予非去極化肌松藥進(jìn)行處理 防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放 潘庫(kù)溴銨易增加心率和血壓 39 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇 麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼 瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 避免應(yīng)用對(duì)交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮 40 吸入麻醉藥的選擇 異氟烷 恩氟烷 七氟烷不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性 均可使用 氟烷因增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性 引起心律失常 不推薦使用 地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性 可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 故不建議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù) 41 麻醉中的監(jiān)測(cè) 一 危險(xiǎn)主要在麻醉誘導(dǎo)期間 腫瘤處理過程中及腫瘤血運(yùn)阻斷后 除常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓 心率 心電圖 呼吸末二氧化碳 尿量外 還應(yīng)直接測(cè)定動(dòng)脈壓和中心靜脈壓 直接動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成 42 麻醉中的監(jiān) 二 如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病 左室功能受累 應(yīng)置入漂浮導(dǎo)管 Swan Ganz管 測(cè)定肺動(dòng)脈壓 肺楔壓 能準(zhǔn)確地反映左心功能 術(shù)中呼吸管理 防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積 缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺 術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰 術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)或進(jìn)行血?dú)夥治?43 高血壓危象的處理 陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上 持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象 常見于麻醉誘導(dǎo) 體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時(shí) 并發(fā)癥 如腦出血 心衰等 心電圖出現(xiàn)心動(dòng)過速 心律失常 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心跳驟停甚至死亡 應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù) 靜注酚妥拉明 可合用硝普鈉或硝酸甘油 并糾正心律失常 必要時(shí)行心臟按壓和電除顫 同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化 待血壓和心率平穩(wěn)后再通知手術(shù)醫(yī)生開始手術(shù) 44 低血壓的處理 原因 結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤后 應(yīng)用 或 受體阻滯劑的殘留作用 硬膜外腔局麻藥的使用 血容量不足等均可造成低血壓 應(yīng)提前防范 在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘停用或減少 或 受體阻滯劑 并開始加速補(bǔ)液與輸血 以補(bǔ)充血容量 結(jié)合所監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓 肺小動(dòng)脈楔壓 外周血管阻力 以及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功能衰竭 應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素 同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素 尤其是雙側(cè)腎上腺切除 使血壓恢復(fù)正常水平 45 呼吸管理 圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面的管理 保證充分供氧 避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加 手術(shù)時(shí)可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧 應(yīng)在術(shù)中 術(shù)后注意觀察 及時(shí)處理 46 麻醉恢復(fù)期的管理要點(diǎn) 主要有高血壓 低血壓和低血糖 應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化 及時(shí)處理 維持循環(huán)平穩(wěn) 若病人病人不穩(wěn)定 應(yīng)送ICU監(jiān)測(cè)治療 直至病人情況穩(wěn)定 對(duì)于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓 應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖 47 高血壓 大約有50 的病人術(shù)后仍有高血壓 可持續(xù)72h以上 原因可能是多發(fā)腫瘤沒有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄積等 處理 對(duì)癥處理 或靜脈注射擴(kuò)血管藥物 48 低血壓 是病人術(shù)后早期死亡的主要原因 主要原因 腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來源 繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性降低 處理 在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療 必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 49 低血糖 許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖 原因 是血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低 解除了對(duì)胰島 細(xì)胞的抑制作用 血漿胰島素水平升高 出現(xiàn)了低血糖 有時(shí)低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓 且對(duì)加壓藥和補(bǔ)液無效 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度當(dāng)確認(rèn)低血糖時(shí)應(yīng)輸注葡萄糖液體 50 麻醉學(xué)進(jìn)步與嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療 監(jiān)測(cè)設(shè)備的進(jìn)步給藥系統(tǒng)和方式的改變 滴定式給藥麻醉理念的改變 預(yù)先設(shè)定理想麻醉狀態(tài) 51 麻醉學(xué)科進(jìn)步帶來的影響 一 在麻醉誘導(dǎo)期嚴(yán)格控制血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) 同時(shí)實(shí)施 麻醉誘導(dǎo)期急性高容量填充 策略二 術(shù)中實(shí)時(shí) 理想麻醉狀態(tài) 的目標(biāo)管理三 去甲腎上腺素等藥物替代治療的劑量明顯減小 治療時(shí)間縮短四 絕大多數(shù)患者可以在術(shù)后1h內(nèi)停用血管活性藥物 早期拔管 直接返回二級(jí)病房 52 最后補(bǔ)充一點(diǎn) 任何醫(yī)療行為的最終目的 都應(yīng)是以最安全的手段 在最短的時(shí)間內(nèi) 以最經(jīng)濟(jì)的代價(jià) 求得最正確的診斷和最有效的治療效果 最終使患者及其家屬獲益 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療的進(jìn)步 就體現(xiàn)了對(duì)這一目標(biāo)的追求 相信今后隨著各學(xué)科的進(jìn)步 嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療會(huì)更為安全 有效 53 謝謝 54