癌癥患者疼痛護(hù)理進(jìn)展高級(jí)護(hù)理專業(yè)

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1、癌癥患者疼痛護(hù)理進(jìn)展 摘要:疼痛是晚期惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，嚴(yán)重危害患者的生理和心理健康，甚至造成功能障礙。在臨床工作中，疼痛已成為四大生命體征之后的第五大生命體征[1]，日益受到重視。盡管癌痛的處理手段不斷的更新、改進(jìn)，但據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥(Natienal Comprehensive Cancer Network，NCCN2008)估計(jì)[2]，在新近診斷患有癌癥的患者中仍有25％的患者受疼痛的困擾，另有33％患者是因抗癌藥物引起的疼痛，并且其中有75％的患者病情仍不斷的進(jìn)展、惡化。所以我們需要不斷的提高癌性疼痛的處理能力，進(jìn)一步提高癌癥患者的生存質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：癌癥患者

2、 疼痛 護(hù)理 ABSTRACT: Pain is one of the most common clinical symptoms in patients with advanced malignant tumors, which seriously endangers the physical and psychological health of patients, and even causes functional disorders. In clinical work, pain has become the fifth vital sign after the four

3、vital signs, and it has been paid more and more attention. Although the treatment of cancer pain is constantly updated and improved, according to the National Comprehensive Cancer Network (NCCN2008), it is estimated that 25% of newly diagnosed cancer patients are still suffering from pain, 33% are s

4、uffering from pain caused by anticancer drugs, and 75% of them are still progressing and deteriorating. Therefore, we need to constantly improve the ability to deal with cancer pain, and further improve the quality of life of cancer patients. Key words：Pain nursing for cancer patients

5、目錄 1 疼痛的定義 1 2 影響癌痛控制的因素 1 2.1 患者及家屬的因素 1 2.2 擔(dān)心藥物來(lái)源及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 2 2.3 護(hù)理人員的知識(shí)缺乏 2 3 癌性疼痛的護(hù)理進(jìn)展 2 3.1 評(píng)估疼痛方法 2 3.2 加強(qiáng)患者及家屬的健康教育 3 3.3 癌性疼痛的控制方法及護(hù)理 3 3.3.1 藥物治療 3 3.3.2 手術(shù)治療 4 3.3.3 放射治療 4 3.2.4 心理護(hù)理 4 3.4 腫瘤?？谱o(hù)士在癌痛護(hù)理中的作用 5 3.5 癌痛示范病房對(duì)癌痛護(hù)理的作用 5 4 小結(jié) 6 參考文獻(xiàn) 6 1 疼痛的定義 目前最

6、為廣泛和公認(rèn)的國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)給出的疼痛定義：即“疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受?！边@一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛是患者的主觀感受，提示在評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)該以患者本人的主訴為依據(jù)[3] 。Marge. McCaffery[2]為護(hù)士們提出了一個(gè)更為實(shí)用的定義：疼痛是患者說(shuō)它是什么，它就是什么；說(shuō)它何時(shí)存在，它就何時(shí)存在。護(hù)士必須能在患者的外貌表情、情感流露、或關(guān)鍵癥狀上發(fā)現(xiàn)患者的疼痛信號(hào)。 2 影響癌痛控制的因素 目前全世界約有1400萬(wàn)癌癥病人，其中30一60％伴有不同程度的疼痛，這當(dāng)中又有50-80％的病人疼痛沒(méi)有得到滿意緩解。我國(guó)現(xiàn)有癌癥

7、患者約200多萬(wàn)，癌痛發(fā)生率為40—50％，其中25％的患者未得到治療，63.4％的患者治療不充分，而90％以上的癌痛是可以通過(guò)綜合治療護(hù)理來(lái)得到有效緩解的[4]。所有這些數(shù)據(jù)說(shuō)明，我國(guó)離WHO提出的“全世界癌癥患者無(wú)痛”的目標(biāo)尚有較大差距。就其影響因素分析如下。 2.1 患者及家屬的因素 陸宇晗等[5]調(diào)查表明，患者及家屬對(duì)于癌痛治療存在顧慮。麻醉藥物是控制癌性疼痛的主要藥物,害怕對(duì)麻醉藥物成癮是直接影響有效疼痛控制的主要因素[6]。多數(shù)情況下,患者因?yàn)榕鲁砂a而忍痛,只是在疼痛無(wú)法忍受時(shí)才要求止痛。李漓等[7]調(diào)查顯示，僅12.74％的患者會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛。這樣會(huì)在醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛評(píng)估時(shí)造成

8、誤導(dǎo)，從而成為疼痛控制不充分的重要原因之一。由于癌癥患者的疼痛治療是長(zhǎng)期的過(guò)程，患者的治療依從性很容易被忽視。盡管醫(yī)護(hù)人員在疼痛控制中起到重要作用，但是如果患者不匯報(bào)疼痛，疼痛治療效果仍然不能見(jiàn)效。 疼痛不僅是患者的身心問(wèn)題，而且也是家庭和社會(huì)問(wèn)題[8]?；颊吲c家屬的和諧關(guān)系，有利于癌性疼痛的改善。在中國(guó)文化背景下，家庭關(guān)系比較緊密，家庭成員的支持和影響對(duì)患者非常重要。因此可以說(shuō)，盡管有多種因素影響著癌癥疼痛患者的遵醫(yī)行為，家庭功能仍然是最值得重視的因素之一，家庭社會(huì)功能可以從多方面影響患者的態(tài)度、行為及治療效果。家屬在疼痛治療中不是旁觀者，而是積極的參與者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視家屬在癌癥患者疼

9、痛治療中的作用，充分調(diào)動(dòng)其在治療中的積極作用；另一方面提示教育對(duì)象應(yīng)由以患者為中心擴(kuò)展到以家庭為中心上來(lái)，這不但對(duì)患者的疼痛控制有益，并對(duì)改善癌癥疼痛患者及家屬的生活質(zhì)量有益[5]。 2.2 擔(dān)心藥物來(lái)源及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 在臨床上，很多患者擔(dān)心出院后疼痛加重拿不到藥，因此在住院期間用止痛藥時(shí)自行減量存起來(lái)以備出院后使用。首先應(yīng)讓患者了解出院后止痛藥物來(lái)源，完善辦理止痛藥物的一些程序，保證疼痛治療的連續(xù)性。癌性疼痛多表現(xiàn)為慢性持續(xù)性疼痛，患者往往需要長(zhǎng)期使用止痛藥物，而臨床上嗎啡緩釋片應(yīng)用廣泛，費(fèi)用較高，部分自費(fèi)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重, 難以接受止痛治療，造成患者忍受疼痛 。彭鵬[9]等調(diào)查表明，28％患

10、者疼痛治療費(fèi)用認(rèn)為無(wú)法負(fù)擔(dān)、負(fù)擔(dān)較重。所以,治療時(shí)要嚴(yán)格遵守三階梯止痛治療的原則,根據(jù)癌癥疼痛患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況,合理選藥,不追求新、貴、進(jìn)口藥物,使其既能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療,又不影響治療效果,從而提高止痛治療的依從性。 2.3 護(hù)理人員的知識(shí)缺乏 治療疼痛[10]，準(zhǔn)確有效的評(píng)估是第一步。臨床護(hù)理中往往認(rèn)為疼痛評(píng)分是評(píng)估患者的唯一標(biāo)準(zhǔn),而忽略從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評(píng)估。護(hù)理人員的不同態(tài)度及個(gè)人偏見(jiàn)也會(huì)影響疼痛的評(píng)估,如有的護(hù)士認(rèn)為患者沒(méi)有痛苦表情,就不存在疼痛;還有的護(hù)士不相信患者的表述,認(rèn)為患者夸大了疼痛的程度。臨床對(duì)癌性疼痛患者缺乏連續(xù)性動(dòng)態(tài)的評(píng)估與記錄使得對(duì)癌性疼痛護(hù)理隨機(jī)性極

11、大。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，在最需要掌握癌性疼痛護(hù)理的腫瘤科護(hù)士有關(guān)癌性疼痛知識(shí)狀況調(diào)查分析中, 仍有相當(dāng)部分腫瘤病房的護(hù)士對(duì)止痛藥的應(yīng)用與效果評(píng)估缺乏足夠的了解。但是，由于我國(guó)高級(jí)護(hù)理專業(yè)發(fā)展較晚，導(dǎo)致護(hù)士群體整體受教育水平較低，從而影響了護(hù)士在癌痛管理工作中發(fā)揮作用[12]。 3 癌性疼痛的護(hù)理進(jìn)展 3.1 評(píng)估疼痛方法 準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是有效止痛的前提，對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，作出一個(gè)正確的評(píng)估。疼痛程度的評(píng)估我國(guó)常用的評(píng)估方法有以下四種。 3.1.1 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）根據(jù)病人主訴評(píng)分法。將疼痛分為四級(jí)：O級(jí)：無(wú)疼痛；I級(jí)(輕度疼痛)：有痛感但可忍受，能正常生活，睡

12、眠不受干擾；II級(jí)(中度疼痛)：不能忍受疼痛，要求用止痛劑，睡眠受干擾；III級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂(出汗、煩躁、休克)或被動(dòng)體位，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用鎮(zhèn)痛劑。 3.1.2 數(shù)字評(píng)估法(NRS) 將一條10cm長(zhǎng)的直線劃為lO等分，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受在直線上作標(biāo)記。O：無(wú)痛；l一3：輕度疼痛；4—6：中度疼痛；7一lO：重度疼痛。 3.1.3 視覺(jué)模擬量表法(VAS)該量表由一條10cm長(zhǎng)的直線構(gòu)成，直線兩端標(biāo)有文字說(shuō)明，讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在直線上標(biāo)記，測(cè)量從左端到記號(hào)的距離，所得數(shù)值就是疼痛程度。 3.1.4 疼痛影響面容量表法(wong—Bak

13、er)用6種面部表情(微笑悲傷哭泣等)來(lái)表達(dá)疼痛程度。 以上方法中以數(shù)字評(píng)估法(NRS)和視覺(jué)模擬量表法(VAS)對(duì)疼痛的評(píng)估最精確，臨床使用較普遍；主訴疼痛法(VRS)更直接簡(jiǎn)單，但易受患者情緒認(rèn)知等影響，不易發(fā)覺(jué)細(xì)微變化；疼痛影響面容量表法易于掌握，不需任何附加設(shè)備，更適合急性疼痛、老人、小兒表達(dá)能力喪失者。 3.2 加強(qiáng)患者及家屬的健康教育 國(guó)外有研究報(bào)道提高患者及家屬疼痛相關(guān)知識(shí)，減輕顧慮的健康教育項(xiàng)目的有效性[13]。癌痛患者因缺乏癌痛相關(guān)知識(shí)對(duì)癌痛的治療、用藥和觀念存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，對(duì)癌痛治療有顧慮。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，家屬在癌痛治療中占有很重要的地位，他們對(duì)癌痛治療的態(tài)度和行為直接

14、影響患者的態(tài)度和行為。所以，癌痛健康教育的對(duì)象應(yīng)包括患者及家屬。通過(guò)健康教育，只有患者及家屬對(duì)疼痛的認(rèn)知發(fā)生正向性改變，才能順利接受癌痛的治療與護(hù)理，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行按時(shí)服藥，及時(shí)準(zhǔn)確匯報(bào)疼痛，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)整用藥，達(dá)到癌痛的控制標(biāo)準(zhǔn)，緩解患者因癌痛帶來(lái)的巨大痛苦。 3.3 癌性疼痛的控制方法及護(hù)理 3.3.1 藥物治療 3.3.1.1　三階梯癌痛治療方案是國(guó)際上廣泛認(rèn)同的藥物治療方案。只要按照該方案原則進(jìn)行治療, 可使85%-90%的癌痛得到滿意控制[14]。所謂三階梯療法是指：輕度疼痛使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物,如阿司匹林、撲熱息痛等；中度疼痛使用弱阿片類藥物,如可待因等

15、；重度疼痛使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥,如嗎啡等。 3.3.1.2 護(hù)理人員必須遵醫(yī)囑,嚴(yán)格掌握三階梯藥物止痛的實(shí)施原則①口服給藥，除患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，應(yīng)盡可能選擇口服給藥途徑，避免創(chuàng)傷性給藥途徑,口服給藥便于患者長(zhǎng)期用藥。② 按時(shí)給藥,止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地按時(shí)給藥，而非按需給藥，即只在疼痛時(shí)給藥。③按階梯給藥，鎮(zhèn)痛劑的使用由弱到強(qiáng),逐級(jí)增加。④個(gè)體化給藥，應(yīng)注意具體病人的實(shí)施。⑤注意具體細(xì)節(jié) 3.3.1.3 密切觀察止痛效果及藥物的不良反應(yīng)　 應(yīng)用藥物后密切觀察藥物療效，詢問(wèn)患者應(yīng)用藥物后疼痛是否緩解及緩解程度，并正確測(cè)量疼痛強(qiáng)度，及時(shí)與醫(yī)生溝通，若止痛效果不理想，應(yīng)輔助醫(yī)生調(diào)節(jié)藥物劑量及種類，同時(shí)

16、也應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)。阿片類藥物止痛治療中常見(jiàn)且嚴(yán)重的副作用為便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。護(hù)士應(yīng)意識(shí)到便秘給患者帶來(lái)的危害，做好提前預(yù)防工作，在服用阿片類藥物的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，以預(yù)防便秘的發(fā)生。此外，呼吸抑制也是阿片類藥物重要副作用之一。在首次使用阿片類藥物及增加藥物劑量時(shí), 應(yīng)加強(qiáng)病情及呼吸功能的觀察。過(guò)量嗎啡中毒處理：應(yīng)用納洛酮，同時(shí)給予氧氣吸入。 3.3.2 手術(shù)治療[15] 3.3.2.1 硬膜外腔阻滯術(shù) 連續(xù)硬膜外腔局麻藥或鎮(zhèn)痛藥阻滯已成為國(guó)內(nèi)外治療癌痛的主要方法，配合病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），使患者可以在家中治療并可外出活動(dòng)，具有用藥少、使用方便、能按需給藥、止

17、痛迅速且滿意的特點(diǎn) 3.3.2.2 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù) 可用于治療胰腺癌等腹部頑固性疼痛。本法若適應(yīng)癥選擇合適，有效率非常高，在腹痛消失時(shí)并無(wú)嚴(yán)重副作用，并發(fā)癥發(fā)生率較低。 3.3.2.3 蛛網(wǎng)膜下腔編程嗎啡泵植入術(shù) 適用于所有其他傳統(tǒng)治療方法及藥物治療無(wú)效或不能耐受副作用的癌痛和慢性頑固性疼痛患者。由于嗎啡直接作用于脊髓和大腦的內(nèi)啡肽受體，所以微量的嗎啡即可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少了嗎啡全身用藥帶來(lái)的副作用。 3.3.3 放射治療 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，放療對(duì)局限性骨轉(zhuǎn)移的疼痛緩解效果較好[16]。放射治療要密切觀察患者皮膚情況及骨髓抑制，降低放療給癌癥患者帶來(lái)的痛苦，有效提高生

18、存質(zhì)量。 3.2.4 心理護(hù)理 焦慮、緊張、恐懼等不良情緒均使患者耐受疼痛的能力降低。主動(dòng)關(guān)心和鼓勵(lì)患者，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善患者的消極心境，激起患者求生的欲望和樹(shù)立治療信心，有效地緩解和控制疼痛。 3.2.3.1 情感支持：針對(duì)晚期癌癥患者特殊的心理特點(diǎn)，要理解患者對(duì)經(jīng)濟(jì)、情感、照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、自我感受負(fù)擔(dān)等多方面因素的擔(dān)心，消除患者的心理障礙和情緒危機(jī)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力并積極配合治療。同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)支持，使其更加關(guān)心、幫助、支持晚期癌癥患者，從而提高患者的疼痛閾值。 3.2.3.2 音樂(lè)療法：音樂(lè)療法在一定程度上能有效地減輕心理焦慮，克服不利情緒的干擾。研究證據(jù)證明音樂(lè)干預(yù)能降低

19、疼痛，減少控制疼痛所需的鎮(zhèn)痛藥用量。運(yùn)用舒緩、流暢、每分鐘60-80 拍的音樂(lè)于放松和緩解疼痛有明顯效果[17]。 3.2.3.3 松弛療法：松弛療法是心理治療的一種特殊方法，又稱放松療法或放松訓(xùn)練，它是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)，以達(dá)到減輕或減少環(huán)境刺激、肌肉緊張、情緒緊張和疼痛感覺(jué)的目的。 3.2.3.4 心理舒適療法：創(chuàng)造良好、舒適的治療環(huán)境，包括病室安靜、清潔、室溫適宜；經(jīng)常巡視病房，相信患者的主訴，多傾聽(tīng)、安慰、鼓勵(lì)患者，使患者循入自身熟悉而舒適的心境[18]。 3.2.3.5 物理止痛法：熱敷、冷敷、按摩等可適當(dāng)減輕疼痛，用65℃熱水袋放在濕毛

20、巾上局部熱敷，每次20 min，可起到一定的止痛效果。按摩不僅可改善皮膚局部的血液循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄，從心理和生理上起到安慰和鎮(zhèn)痛作用。 3.4 腫瘤?？谱o(hù)士在癌痛護(hù)理中的作用 當(dāng)前，護(hù)士在癌性疼痛管理中已逐步從單純執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)樘弁粗饕u(píng)估者、大部分鎮(zhèn)痛藥的執(zhí)行者、癌性疼痛患者及家屬的教育者及療效與不良反應(yīng)的第一觀察者[19]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和診療技術(shù)的飛速發(fā)展及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的不斷提高，護(hù)理工作的職責(zé)范圍與功能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)領(lǐng)域，護(hù)理?？苹l(fā)展已成為許多國(guó)家臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的策略和方向[20]，腫瘤專科護(hù)士應(yīng)運(yùn)而生。我國(guó)衛(wèi)生部在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005--20

21、10年)》中已明確指出：優(yōu)先發(fā)展包括腫瘤護(hù)理在內(nèi)的專科護(hù)理領(lǐng)域，培養(yǎng)實(shí)用型的專科護(hù)理人才。通過(guò)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，培養(yǎng)出一批具有高水平理論知識(shí)和臨床技能的?？谱o(hù)士，為腫瘤患者提供更加貼近需求的、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[21]。腫瘤?？频淖o(hù)士在保證疼痛治療順利進(jìn)行以及緩解由疼痛帶來(lái)的痛苦方面更是起到至關(guān)重要的作用[22]。因此，腫瘤?？谱o(hù)士通過(guò)系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，掌握了更多癌性疼痛的護(hù)理知識(shí)及管理方法，從而保證癌癥患者能得到更加專業(yè)有效的護(hù)理；同時(shí)幫助科室其他護(hù)理人員提高?？谱o(hù)理領(lǐng)域的知識(shí)，有效控制患者的癌痛，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。 3.5 癌痛示范病房對(duì)癌痛護(hù)理的作用 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全

22、世界每年有1000余萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，在疾病初期和中期有35％-45％的患者經(jīng)歷著中度或重度的疼痛；在疾病進(jìn)展期，75％的患者經(jīng)歷著不同程度的疼痛，其中25％-30％的患者經(jīng)受著嚴(yán)重的疼痛[23]。2011年，衛(wèi)生部為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)腫瘤性疾病診療行為，提高我國(guó)癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善對(duì)腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，頒布了《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)在很多醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng)了癌痛示范病房建設(shè)，不斷完善癌痛的規(guī)范化管理，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員癌痛治療與護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，以期將癌癥患者的疼痛控制在理想水平，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)WHO提出“全世界癌痛患者無(wú)痛”的宏偉目標(biāo)。 4 小

23、結(jié) 對(duì)于癌癥患者，陸宇晗[24]說(shuō)醫(yī)學(xué)的方向由生存的數(shù)量轉(zhuǎn)向生存質(zhì)量，治療由積極的抗腫瘤治療轉(zhuǎn)向以姑息治療為主的階段時(shí)，控制癥狀，提高生存質(zhì)量成為臨床的首要工作。控制癌性疼痛可以改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，這是癌痛治療的一個(gè)重要成果。雖然目前控制癌性疼痛的方法不斷更新，管理體系日趨完善及專業(yè)化。但還需要護(hù)士加強(qiáng)癌痛護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，引發(fā)思考，把所學(xué)知識(shí)用于臨床實(shí)踐，為緩解癌癥患者的疼痛癥狀，降低癌痛給患者及家屬造成的巨大心理痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，早日實(shí)現(xiàn)“全世界癌癥患者無(wú)痛”的目標(biāo)而努力。 參考文獻(xiàn) [1]張曉紅，邱月.影響癌癥患者疼痛控制的研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，

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