丁元慶對(duì)水腫治則治法的認(rèn)識(shí)

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1、丁元慶對(duì)水腫治則治法的認(rèn)識(shí) 編輯推薦語《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將發(fā)汗、利尿、瀉下列 為治療水腫的三條基本原則，但這只適用于表證、實(shí)證、熱 證，不能推廣應(yīng)用于陰水的證治。丁元慶教授認(rèn)為，祛邪補(bǔ) 虛、宣通陽氣、恢復(fù)臟腑氣化，通利水道，才是廣泛適用于 陽水、 陰水的證治原則， 作為水腫治則才較為全面。 ［摘要］ 針對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中水腫的治療原則，丁元慶教授提 出不同認(rèn)識(shí)。通過對(duì)治則、治法基本概念的深刻理解，認(rèn)為 發(fā)汗、利尿、瀉下逐水屬于治法的范疇，不適合作為水腫病 的治則。 結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》 對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)， 丁元慶教授認(rèn)為， 水腫的病機(jī)有邪阻致腫與正虛致腫兩端，故治應(yīng)分虛實(shí)，在 此基礎(chǔ)上提出水腫治

2、則可概括為祛邪補(bǔ)虛，宣通陽氣，恢復(fù) 臟腑氣化，通利水道， 其中尤應(yīng)重視宣發(fā)通暢陽氣， 以升發(fā)、 鼓舞津液，使水腫盡消。 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》新世紀(jì)教材（第 2 版）在水腫的證治內(nèi)容中，主張發(fā)汗、利尿、瀉下逐水是治 療水腫的三條基本原則。針對(duì)此論，山東中醫(yī)藥大學(xué)丁元慶 教授認(rèn)為，汗、下、逐水皆屬八法范疇，且發(fā)汗、利尿、瀉 下逐水并不能準(zhǔn)確地對(duì)應(yīng)水腫病機(jī)，作為水腫治則值得商榷。 根據(jù)丁元慶教授的認(rèn)識(shí)在此作以下探索，不妥之處歡迎批評(píng) 指正。 1.治則治法的層次不同治療原則（治則）是治療具體 疾病時(shí)立法處方的根本法則，具有原則性和普遍性意義。治 則包括三個(gè)層次，治療疾病的總則為扶正祛邪，調(diào)整陰陽； 而針對(duì)病

3、系不同，制定的治則更為具體，如脾胃病宜升清降 濁，斡旋中焦氣機(jī)；對(duì)于某一具體疾病如感冒、腹痛、水腫 的具體治則為第三個(gè)層次。治法是在一定治則指導(dǎo)下制定的 針對(duì)于疾病證候的具體治療方法。一般而言，治療大法是從 屬于治則的具體治療方法， 如汗、 吐、下、和、溫、清、消、 補(bǔ)八法等。細(xì)研之，治法又分兩個(gè)層次，對(duì)具體病癥證型如 風(fēng)熱感冒的治法為辛涼解表，此外還包括因癥狀不同而加減 用藥的方法。顯然，發(fā)汗、利尿、攻逐水飲是具體治療方法 的內(nèi)容，實(shí)則應(yīng)歸屬于治法的范疇，它們都屬于作為祛邪的 方式，是祛邪治則的具體體現(xiàn)，顯然并不適合也不能視之為 水腫病的治則。 2.發(fā)汗、利尿、瀉下逐水作為水腫治則的源 流考

4、證自王冰將《素問?湯液醪醴論》中“開鬼門，潔凈府”解 釋為“啟玄府、瀉膀胱”，后世諸多醫(yī)家便將發(fā)汗、利尿作為 治水的兩大原則，而忽視了后文提到的“五陽已布”的轉(zhuǎn)歸。 這種認(rèn)識(shí)， 歸因于其未窺 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 全貌。原文中“開鬼門， 潔凈府”是陽氣通達(dá)之征象， 而被誤解為發(fā)汗、 利小便之治法。 《靈樞?五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出 天寒則腠理閉，氣濕不行，水下流于膀胱，則為溺與氣”。這 是對(duì)人體津液在不同狀態(tài)下排泄途徑與調(diào)節(jié)方式的描述，其 根本在五臟陽氣的蒸化與協(xié)調(diào)。 更因張仲景在 《金匱要略?水 氣病脈證治》中曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以 上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。發(fā)汗

5、、 利尿作為水腫的治則似乎得到了 進(jìn)一步佐證。然而分析此條文，腰以上腫，多為外邪襲肺， 肺失通調(diào)，水溢肌膚所致，治應(yīng)發(fā)汗散邪，恢復(fù)肺臟宣肅之 功，以使水精四布。腰以下腫，或?yàn)樗疂駜?nèi)侵，脾氣受困， 發(fā)為陽水；或病久脾腎陽虛，甚至毒瘀內(nèi)生，瘀水互結(jié)，發(fā) 為陰水。水腫病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，故治療上應(yīng)注重調(diào)理臟 腑功能，溫陽、理氣、滋陰、行血，恢復(fù)氣化，以利小便。 顯然本條所講“發(fā)汗、利小便”實(shí)為治療水腫的具體方法，適 合陽水證治， 卻不能用于指導(dǎo)陰水的治療。 確立水腫治則， 首先需要充分理解《素問?湯液醪醴論》關(guān)于水腫的病機(jī)、治 則和方法。根據(jù)水腫病機(jī)責(zé)在邪氣阻滯，陽氣郁遏，氣化失 司，水道不通，水液

6、運(yùn)化失常。導(dǎo)師丁元慶教授提出水腫治 則可概括為祛邪補(bǔ)虛，宣通陽氣，通利水道。 3. 立足《黃帝 內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)水腫病機(jī)與治則 3.1 水腫病機(jī)有邪阻、正虛之 異 3.1.1 邪阻致腫 陽氣郁遏， 氣化失常， 津液內(nèi)停為水腫病 機(jī)之本。體內(nèi)津液代謝與五臟氣化功能密切相關(guān)，依賴陽氣 蒸化、鼓舞布達(dá)于周身。《素問?湯液醪醴論》曰：“其有不從 毫毛而生，五藏陽以竭也”。竭，通“遏”《說文?辵部》說：“遏， 微止也”，乃“阻止閉塞”之義。臨床常見風(fēng)邪夾寒夾熱，侵襲 肺衛(wèi)，肺氣閉塞，失于通調(diào)；或瘡毒內(nèi)犯，濕熱中阻，困遏 脾陽；或痰濁、血瘀阻于水道，阻滯氣機(jī)，均可致津液氣化 失常，失于敷布，發(fā)為水腫?？倢傩?/p>

7、實(shí)阻滯，困遏陽氣，臟 腑氣化不利，津液內(nèi)停，聚而為腫。 3.1.2 陽虛致腫 陽 主化水利水，五臟陽氣虧虛，水失溫煦、推動(dòng)，滯而為濕， 濕盛為腫， 故五臟皆可病水腫， 以腎為本。 概因腎者為水臟， 主津液。腎中精氣蒸騰，助臟腑氣化之功，且腎為胃關(guān)，開 竅于二陰，司開闔，與水腫形成關(guān)系最為密切。肺為水之上 源，主一身之氣，通調(diào)水道，布津于周身?！端貑?水熱穴論》 曰：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。脾胃化水谷，滋元 氣，助氣化， 布散水精， 斡旋中焦氣機(jī)， 使諸邪散化。 此外， 心為陽中之太陽， 心陽鼓舞血脈， 推動(dòng)津血運(yùn)行。 肝主疏泄， 暢利一身氣機(jī)， 亦能行津。 因此， 五臟陽氣不足， 氣

8、化失常， 皆可致腫， 尤以肺脾腎為最。 3.1.3 陰虛水泛 陰虛水泛為 腫。陰精能化氣。腎主水，受五臟六腑之精而藏之，精盛則 氣旺，腎中陰精可通過化生陽氣，影響其氣化鼓舞；且陰液 主濡潤，使水道通暢，滋養(yǎng)五臟，亦助其氣化之功，共同調(diào) 節(jié)水液代謝與輸布。 陰虛則陽無以生， 水道失潤， 臟腑失榮， 氣化失司，水泛肌膚，發(fā)為水腫。所以陰虛亦可發(fā)生水腫。 3.2 水腫證治分虛實(shí) 水腫的治療重在分清邪正虛實(shí)。分清 邪正虛實(shí)，邪實(shí)應(yīng)祛邪，正虛須扶正，兼以通利水道。 《景 岳全書》 論及水腫時(shí)言： “故凡治腫者必先治水， 治水者必先 治氣”。因此，祛除邪氣， 恢復(fù)五臟氣化功能， 俾“五陽已布”， 水道通利

9、， 水腫乃除。 3.2.1 治陽水重在祛邪 陽水屬表證、 實(shí)證、熱證，責(zé)在邪實(shí)阻滯，故治當(dāng)祛邪。尤在涇所謂“欲引 其氣， 必蠲其飲”，強(qiáng)調(diào)了若使氣機(jī)暢達(dá)， 必先清除水飲。 “開 鬼門，潔凈府，去菀陳莝”意即在此，因此發(fā)汗、利小便、活 血化瘀、 利濕解毒， 可廣泛用于陽水可攻逐者。 《景岳全書》 中論述了治療用藥所針對(duì)的水腫病機(jī)： “茯苓、澤瀉、車前子， 以利陰中之滯也。 ”疏鑿飲子為分利濕熱、 攻逐水飲之方， 以 羌活、秦艽之辛散發(fā)汗祛濕， 用商陸、 檳榔瀉下逐水， 木通、 赤小豆、椒目、澤瀉等滲利之品通二便，使水從下走。通過 發(fā)汗、利尿使邪實(shí)漸去， 水道通暢， 水腫可消。 此外， 痰濁、 瘀

10、毒內(nèi)阻者，尚需祛痰化濁、利濕解毒，以暢通水道，恢復(fù) 氣化之機(jī)?！把焕麆t為水”，病久不愈者，多有瘀血內(nèi)阻， 可佐少量活血化瘀藥物。此皆為祛邪治標(biāo)之法，水濕去則水 道通利，郁遏之陽氣得以布散， 則能復(fù)其生化之機(jī)。 3.2.2 通 陽化氣是水腫治療之要旨 丁元慶教授指出，歷代醫(yī)家均將 扶陽氣、存津液作為《傷寒論》的基本學(xué)術(shù)思想。六經(jīng)病變 在于陽氣不達(dá)，津液不布， 《傷寒論》中諸多方劑意在宣通 陽氣，恢復(fù)其升發(fā)、 鼓舞津液之功。 凡水腫皆由氣化失司， 水道失于通調(diào)。治應(yīng)通陽化氣， 以復(fù)臟腑氣化之功。 “所謂氣 化者，腎中之氣也。 ”故治陰水，應(yīng)鼓舞腎中元?dú)猓?常用干姜、 附子溫補(bǔ)腎陽，使少火生氣，方

11、如真武湯、實(shí)脾飲等。脾虛 濕盛者，宜苓桂術(shù)甘湯溫脾補(bǔ)腎，振奮困遏之陽氣，開發(fā)腠 理，通調(diào)水道，溫化水邪。肺氣虛者，予甘草干姜湯補(bǔ)中益 氣，溫復(fù)肺氣之陽，溫中焦陽氣以養(yǎng)肺，培土生金。肺氣閉 塞，膀胱氣化不利者，可少加麻黃、苦杏仁、桔梗、紫蘇葉 宣暢肺氣，桂枝善通陽氣，解表邪，復(fù)膀胱氣化，方如五苓 散。心陽虧虛者， 可用桂枝辛溫通陽， 配伍甘草， 辛甘相合， 使陽氣漸生， 心陽得復(fù)， 津液自行。 肝氣郁滯者， 可予沉香、 香附、川貝母疏肝氣，解郁結(jié)，使津液周行全身。如張景岳 所言“以化陰中之陽也”，重點(diǎn)在鼓舞宣通陽氣，恢復(fù)肺脾腎 三臟的氣化功能。 3.2.3 滋腎陰， 養(yǎng)陰化氣可助行水 精能 化

12、氣，陰精可助陽化氣，補(bǔ)腎氣者須以大劑滋陰藥壯水以為 化氣之基，方如腎氣丸。且水乃精血所化，水腫日久，精血 必虧，張景岳多用養(yǎng)陰之藥， 常以六味地黃湯加牛膝、 麥冬， 或加減一陰煎配伍養(yǎng)陰生津之品，以滋氣化之源。而張錫純 在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中更立陰虛水腫案，以大隊(duì)滋真陰之 品山藥、生地黃、玄參、枸杞子等清虛熱，濡肝木，助其疏 泄氣機(jī)。 4.治驗(yàn)舉隅楊某，女， 46 歲， 2012 年 7 月 3 日首 診。主訴：頭面部、四肢水腫十余年，加重 6 個(gè)月。十年前 因生氣致頭面部、四肢水腫，查腎功能及心功能未見異常。 平素若飲食不節(jié)則二便不暢、 水腫加重，近 6 個(gè)月癥狀加重， 現(xiàn)四肢及頭面部水腫，

13、呈凹陷性，乏力，雙眼瞼沉重，不欲 睜眼，雙目干澀。四肢沉重、微冷，眠淺易醒多夢，食多則 胃脘脹，大便質(zhì)稀不成形， 兩日一行。 月經(jīng)規(guī)律， 體重穩(wěn)定， 口中發(fā)咸。既往體健。舌質(zhì)暗淡，邊齒痕，苔薄黃膩，脈弦 滑。診斷：水腫，辨證屬氣血虧虛，水氣內(nèi)停。治則：祛邪 補(bǔ)虛，助臟腑氣化， 通暢水道。 治法： 益氣養(yǎng)血， 利水消腫。 處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，龍眼肉15 g，茯苓30 g , 炒白術(shù)15 g ,桂枝9 g，酸棗仁30 g ,炙甘草12 g，王不留 行 15 g ，熟地黃 20 g ，淮山藥 12 g ，枸杞子 15 g 。 14 劑， 水煎服，日 1 劑。二診：服藥盡劑，頭面部、

14、四肢水腫明顯 減輕，胃脘脹基本緩解， 睡眠改善， 惟夜間尿頻， 約三五次， 影響睡眠。白天精力差，情緒可，記憶力可，活動(dòng)一般。納 可，大便較前成形，質(zhì)黏膩，氣穢，小便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，邊 齒痕，苔微黃膩，脈沉弦細(xì)澀。上方去桂枝、炒白術(shù)，改黃 芪為 15 g ，加瓜蔞 12 g 、薤白 12 g 、陳皮 15 g 、冬瓜皮 24 g。再服14劑，以資鞏固。 按：患者頭面部、四肢水腫， 病屬水腫無疑。中年女性，陰氣自半，肝腎漸虧，且脾胃運(yùn) 化失常，致津液代謝障礙，引起水腫，胃脹、便稀、乏力等 均為脾失健運(yùn)所致。水腫日久，邪氣久羈不去，更傷陰液精 血，故見雙目干澀，四肢微冷為陽氣不振，此乃虛實(shí)夾雜之

15、證，以正虛為主。 故治療原則應(yīng)為祛邪補(bǔ)虛， 以助臟腑氣化， 通暢水道，重在補(bǔ)虛?；颊弑孀C屬氣血虧虛，水氣內(nèi)停，治 法應(yīng)為補(bǔ)氣養(yǎng)血，利水消腫。方中重用生黃芪、當(dāng)歸、龍眼 肉補(bǔ)氣養(yǎng)血以扶正；茯苓、白術(shù)健脾利水，使脾旺則濕無以 生；王不留行利尿消腫，尚能活血通經(jīng)，血利則水行；桂枝 溫通，合炙甘草助陽化氣以利水；患者病久，更加熟地黃、 山藥、枸杞子養(yǎng)血滋陰，以助氣化之源；酸棗仁斂陰安神。 二診水腫明顯減輕，胃脹、睡眠均改善，去桂枝、白術(shù)，黃 芪減量，痰水同源，加瓜蔞化痰利水；薤白辛溫通陽，鼓舞 陽氣以助氣化；陳皮理氣，氣行則津布；冬瓜皮功專利水化 濕以助消腫。圍繞患者氣血虧虛、水氣內(nèi)停這一病機(jī)，治療 當(dāng)扶正以祛邪，助臟腑氣化，而非單純的發(fā)汗、利尿、攻逐 水飲。綜上，發(fā)汗、利尿、瀉下逐水是治療水腫常用治法， 但是只適用于表證、實(shí)證、熱證之陽水，卻不能推廣應(yīng)用于 陰水證治， 顯然不適合作為水腫治則。 祛邪補(bǔ)虛， 宣通陽氣， 恢復(fù)臟腑氣化， 通利水道可以廣泛適用于陽水、 陰水的證治， 故作為水腫治則，似乎更為妥當(dāng)。編者按：該文刊載于《山 東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》 2017 年第 11 期，完整原文見鏈接。責(zé) 任編輯：丁兆平