惡性黑色素瘤講1稿ppt課件

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惡性黑色素瘤 1 目錄 一 概述二 流行病學(xué)與病因?qū)W三 臨床表現(xiàn)以及預(yù)后四 病理五 分期六 治療流程及原則七 治療 2 一 概述 皮膚惡性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素細(xì)胞惡變形成的 多由痣或色素斑發(fā)展而來 90 發(fā)生于皮膚 最常見于背部 胸腹部和腿部 足底 指趾 甲下 頭皮等部位也不少見 少數(shù)發(fā)生于外陰 消化道和眼內(nèi) 預(yù)后差 死亡率高 早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95 100 可治愈 3 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 是增長最快的惡性腫瘤死亡率高 僅次于肺癌 占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種 美國男性第五位 占所有惡性腫瘤的5 女性第六位 占所有腫瘤的4 每年年發(fā)病率增長7 1 75in2000 1 1500in1935 澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū) 發(fā)病率分別為40 10萬 30 10萬 亞洲 我國 發(fā)病率低 男性比例占1 7 女性1 3 但是增長迅猛 占皮膚癌的5 發(fā)病率 但是占75 死亡率 4 5 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 來自中國腫瘤防治辦公室的數(shù)據(jù)顯示 2007年國內(nèi)黑色素瘤總發(fā)病率為0 47 10萬 死亡率為0 26 10萬 其中 城市人口發(fā)病率高于農(nóng)村人口 按年齡分段可見 20歲至85歲以下的患者 其發(fā)病率隨著年齡的增長基本呈上升趨勢(shì) 男性 0 04 10萬 4 13 10萬 女性 0 04 10萬 2 88 10萬 中位發(fā)病年齡51歲 其中60歲以上的老年患者占33 6 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 一 紫外線照射黑色素瘤最主要的危險(xiǎn)因素就是紫外線照射 紫外線中的UVA和UVB兩個(gè)波段均有可能對(duì)人體造成傷害 誘導(dǎo)黑色素瘤的發(fā)生 但具體的機(jī)制并不明確 人工紫外線照射室內(nèi)UV照射在發(fā)達(dá)國家越來越流行 尤其是在北歐和美國 30歲以前接受室內(nèi)照射的人群發(fā)生黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)比未接受室內(nèi)照射的人群高出75 7 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 日光照射ElwoodJM等針對(duì)皮膚黑色素瘤危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié) 發(fā)現(xiàn)間歇性日光照射和曬傷史與黑色素瘤的發(fā)病呈正相關(guān) OR 1 71 而高度持續(xù)性日光照射與黑色素瘤發(fā)病呈負(fù)相關(guān) OR 0 86 提示急性日光照射所致皮膚曬傷對(duì)于黑色素瘤發(fā)病的作用比慢性累積性日光照射更為重要 多項(xiàng)報(bào)道指出兒童和青少年時(shí)期接受慢性累積性日光照射對(duì)于黑色素瘤發(fā)病的影響較成人為重 8 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 二 表觀因素Meta分析結(jié)果顯示 淺膚色的人 尤其是那些具有紅色或金黃色等淺色頭發(fā) 藍(lán)色或綠色等淺色眼睛 以及經(jīng)常容易曬傷的人 具有多發(fā)黑素細(xì)胞痣的人 具有黑素細(xì)胞發(fā)育異常痣和不典型痣綜合征的人 有家庭成員患過黑色素瘤的人都是黑色素瘤的高危人群 9 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 三 家族遺傳性黑色素瘤大約有10 的黑色素瘤患者有家族性黑色素瘤病史 一級(jí)親屬患有黑色素瘤者 其本人的黑色素瘤發(fā)病率較常人高出1倍 這種黑色素瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增高可能與家族親屬間具有相同的淺膚色 日照習(xí)慣等有關(guān) 但另一個(gè)重要因素就是遺傳性的基因改變 CDKN2A和CDK4基因是目前已經(jīng)明確的兩個(gè)黑色素瘤易感基因 其突變可能導(dǎo)致黑色素瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加 10 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 四 其它因素年齡和性別在歐美人群中 男性和女性的發(fā)病率在中年左右?guī)缀醭势叫猩呲厔?shì) 但是隨著年齡的增加 男女性發(fā)病率的差異逐漸增大 到老年時(shí) 男性的發(fā)病率已經(jīng)顯著高于女性 造成這種差異的原因尚不明確 可能也與紫外線暴露有關(guān) 但在包括我國在內(nèi)的亞洲國家 這種差異似乎并不明顯 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)那些具有更高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位如職業(yè) 受教育程度 收入以及居住環(huán)境等背景更好的人 其黑色素瘤發(fā)病率往往更高 但是在發(fā)達(dá)國家這種差異似乎更小 11 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 分子流行病學(xué)與白種人不同的是 黃色和黑色人種黑色素瘤患者的原發(fā)病灶多位于足跟 掌趾 甲下等極少暴露于紫外線照射的地方 這也提示后者的黑色素瘤發(fā)病可能與紫外線照射的關(guān)系不大 基因突變可能在其中起到重要作用 12 二 流行病學(xué)與病因?qū)W 目前發(fā)現(xiàn)可能在黑色素瘤中起作用的一個(gè)特定的基因改變是BRAF基因的突變 1 V600E位點(diǎn)的突變?cè)诤谏亓鯞RAF基因突變中所占的比例大于90 2 BRAF基因大多突變是體細(xì)胞的突變 推測(cè)是因?yàn)榄h(huán)境因素誘發(fā)導(dǎo)致的 3 在非慢性陽光損傷型 non CSD 皮膚黑色素瘤中常見BRAF基因突變 大約70 而在慢性陽光損傷 Chronicsun induceddamage CSD 型皮膚黑色素瘤中BRAF基因突變頻率較低 僅約15 其它的基因突變包括NRAS c KIT AKT及最近的GANQ等都已經(jīng)在黑色素瘤患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn) 13 三 臨床表現(xiàn)及預(yù)后 皮膚MM的臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大 隆起 破潰不愈 邊緣不整或有切跡 鋸齒 顏色改變 局部形成水泡 瘙癢 刺痛等 進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶 局部淋巴結(jié)腫大 移行轉(zhuǎn)移 原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié) 通過淋巴管轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié) 肺 腦 肝 骨等部位 僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 14 ABCDofMelanoma AsymmetryBorderirregularityColorvariegationDiameter 6mm 15 16 三 臨床表現(xiàn)及預(yù)后 惡性黑色素瘤的預(yù)后與性別 年齡 部位 腫瘤厚度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及LDH等相關(guān) 女性預(yù)后好于男性 四肢最好 軀干其次 頭頸部預(yù)后最差 分期越早預(yù)后越好 LDH越高預(yù)后越差 淋巴結(jié)有1個(gè)轉(zhuǎn)移的5年生存率為75 有3個(gè)轉(zhuǎn)移的為15 浸潤深度90 浸潤深度 4 5mm的10年生存率為30 17 四 病理類型 淺表擴(kuò)散型 預(yù)后相對(duì)較好 約占70 好發(fā)于背部和女性的下肢 通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來 結(jié)節(jié)型 是侵襲性最強(qiáng)的一型黑色素瘤 常位于接受間歇性日光照射的部位 約占15 惡性雀斑樣 約占10 通常發(fā)生于中老年人 面部等常暴露于日光下的部位 預(yù)后相對(duì)較好 肢端雀斑樣黑色素瘤 位于手掌 足底或甲下這些無毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤 常發(fā)現(xiàn)較晚 是有色人種最常見的黑色素瘤類型 在白種人中約占5 黃色人種和黑色人種多見 亞洲人高達(dá)58 黑色人種占60 70 18 Clinicaltypes MM 淺表擴(kuò)散型 惡性雀斑樣 肢端雀斑樣黑色素瘤 結(jié)節(jié)型 19 少見類型有上皮樣 促纖維增生性 惡性無色素痣 氣球樣細(xì)胞 梭形細(xì)胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等 臨床變異型 無色素性黑色素瘤粘膜黑色素瘤甲下黑色素瘤潰瘍形成疣狀表型白種人中淺表擴(kuò)散型最多見 黃色人種和黑色人種以肢端雀斑樣黑色素瘤多見 20 病理報(bào)告模式 病理報(bào)告一定要包括以下信息 亞型 浸潤深度 最大厚度 潰瘍情況 部位 有無脈管侵犯 分化程度 有無淋巴細(xì)胞浸潤免疫組化結(jié)果 21 四 臨床病理分期 一 TNM分期 AJCC 第七版 T 原發(fā)腫瘤pTX原發(fā)灶無法評(píng)價(jià)pT0無腫瘤證據(jù)pTis原位癌pT1厚度 1 0mm伴或不伴潰瘍pT1a厚度 1 0mm 級(jí) 不伴潰瘍pT1b厚度 1 0mm 或 級(jí) 伴潰瘍pT2厚度1 01 2 0mm伴或不伴潰瘍pT2a1 01 2 0mm不伴潰瘍pT2b1 01 2 0mm伴潰瘍pT3厚度2 01 4 0mm伴或不伴潰瘍pT3a2 01 4 0mm不伴潰瘍pT3b2 01 4 0mm伴潰瘍pT4厚度 4 0mm伴或不伴潰瘍pT4a 4 0mm不伴潰瘍pT4b 4 0mm伴潰瘍 22 病理分期 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a隱性轉(zhuǎn)移 病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 N1b顯性轉(zhuǎn)移 影像學(xué)或臨床可明確判斷的轉(zhuǎn)移 N22 3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴引流區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移 移行轉(zhuǎn)移 但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a隱性轉(zhuǎn)移 病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 N2b顯性轉(zhuǎn)移 影像學(xué)或臨床可明確判斷的轉(zhuǎn)移 N2c衛(wèi)星灶或移行轉(zhuǎn)移但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或區(qū)域淋巴結(jié)簇樣轉(zhuǎn)移 或移行轉(zhuǎn)移合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或衛(wèi)星灶合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 23 病理分期 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a皮膚 皮下組織 或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b肺轉(zhuǎn)移M1c其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或任何伴LDH升高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 24 三 病理分期 A期T1aN0M0 B期T1bN0M0T2aN0M0 A期T2bN0M0T3aN0M0 B期T3bN0M0T4aN0M0 C期T4bN0M0 A期T1 4aN1aM0T1 4aN2aM0 B期T1 4bN1aM0T1 4bN2aM0T1 4aN1bM0T1 4aN2bM0T1 4a bN2cM0 C期T1 4bN1bM0T1 4bN2bM0任何TN3M0 期任何T任何NM1 25 26 27 五 治療流程和原則 一 明確診斷及分期 完整切除病灶 不恰當(dāng)?shù)奶幚碛锌赡苷T導(dǎo)黑色素瘤的迅速生長 如刀割 繩勒 鹽腌 激光和冷凍等處理 28 二 前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB NCCN指南建議I期和II期患者可考慮行SLNB 敏感性80 特異性99 29 MSLT 1994 2003年 歷時(shí)10年 歐美和澳大利亞多中心共入組1347例患者 可評(píng)價(jià)1327例 所有患者原發(fā)病灶厚度均在1 2 3 5mm之間 原發(fā)灶切除后分成兩組 一組行SLNB 如果活檢陽性行區(qū)域淋巴結(jié)清掃 一組觀察 Endpoint DFS和OS 結(jié)果 SLNB安全 并未增加相關(guān)死亡率 與觀察組相比 5年DFS明顯延長 78 vs73 P 0 009 但5年OS無差別 SLNB陽性組的死亡率明顯高于陰性組 26 2 vs9 7 P 0 001 SLNB陽性中立即行淋巴結(jié)清掃的5年生存率明顯高于延時(shí)清掃者 72 vs52 P 0 001 30 三 原發(fā)腫瘤的擴(kuò)大切除術(shù) 根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍 病灶最大厚度 1 0mm時(shí) 切緣1cm 厚度在1 01 2mm時(shí) 切緣應(yīng)當(dāng)為2cm 厚度在 2mm時(shí) 切緣應(yīng)大于2cm 當(dāng)厚度 4mm時(shí) 許多學(xué)者認(rèn)為切緣應(yīng)至少3cm 但就這一點(diǎn)尚未達(dá)成共識(shí) 31 Principlesofsurgicalmarginsforwideexcisionofprimarymelanoma 32 四 區(qū)域淋巴結(jié)清掃 SLNB或淺表淋巴結(jié)B超證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃 腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)不少于15個(gè) 頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)不少于15個(gè) 腹股溝淋巴結(jié)清掃數(shù)應(yīng)該不少于10個(gè) 如腹股溝區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 3個(gè) 應(yīng)選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清掃 如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴結(jié)陽性也應(yīng)行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清掃 33 DECOG臨床研究 2015ASCO黑色素瘤 皮膚瘤口頭報(bào)告專場上 圖賓根大學(xué)的皮膚科教授ClausGarbe帶來了一項(xiàng)有望改變黑色素瘤臨床實(shí)踐的研究DECOG 該研究發(fā)現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)手術(shù)對(duì)于某些黑色素瘤患者可能不是必要的這項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn) 陽性淋巴結(jié)活檢 在淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)黑色素瘤 后手術(shù)切除黑色素瘤周圍的淋巴結(jié)不會(huì)改善生存 這項(xiàng)研究可能會(huì)改變臨床實(shí)踐 終結(jié)長期以來關(guān)于這種被稱為完全淋巴結(jié)清掃 CLND 作用的爭議 34 DECOG臨床研究 既往活檢發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)內(nèi)有腫瘤的患者被認(rèn)為是黑色素瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高?；颊?在世界范圍內(nèi) 都建議這類患者行CLND 完全淋巴結(jié)清掃 DECOG臨床研究 手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后 483例III期淋巴結(jié)活檢陽性的黑色素瘤患者被隨機(jī)分配到觀察組和CLND組 密切監(jiān)測(cè)觀察組患者的疾病復(fù)發(fā)跡象 對(duì)他們每三個(gè)月進(jìn)行一次淋巴結(jié)超聲檢查 每六個(gè)月行CT MRI或PET掃描 CLND組患者在CLND之后按照上述同樣的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查 35 DECOG臨床研究 患者中位隨訪時(shí)間35個(gè)月 在觀察組 14 6 的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 在原發(fā)腫瘤附近 CLND組為8 3 但是 兩組間的三年 五年無復(fù)發(fā)生存 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存 和黑色素瘤特異性生存均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 MSLT II是另一個(gè)正在進(jìn)行的 更大型的CLND隨機(jī)試驗(yàn) 該試驗(yàn)用來檢測(cè)更小 5 的生存差異 然而 MSLT II的最終結(jié)果到2022年才能揭曉 36 六 治療 一 手術(shù) 二 術(shù)后輔助 三 放療 四 化療 五 靶向藥物治療 37 一 手術(shù)治療 最重要的治療手段 適用于所有能夠切除干凈的患者 期和 期應(yīng)根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍 如曾行腫瘤活檢術(shù)或邊緣切除術(shù)者應(yīng)行擴(kuò)大切除術(shù) 并考慮前哨淋巴結(jié)活檢 特殊部位的黑色素瘤 如顏面部 足跟 足趾等特殊部位 應(yīng)在按要求擴(kuò)大切除腫瘤的前提下 再考慮美容及功能的需求 在擴(kuò)大切除充分的前提下 手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免植皮 38 一 手術(shù)治療 III期 原發(fā)病灶擴(kuò)大切除同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù) 期中的移行轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)之間的皮膚 皮下和軟組織內(nèi)的腫瘤多發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移 手術(shù)難以切除干凈 推薦采用肢體隔離熱灌注化療 ILP 或者肢體隔離熱輸注化療 ILI 39 一 手術(shù)治療 IV期 對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行完全手術(shù)切除可改善生存 SWOG9430試驗(yàn)26研究了18個(gè)中心77例 期患者病灶完全切除后的中位生存達(dá)21個(gè)月 5年存活率達(dá)15 而全身治療的平均生存僅6 8月 5年生存率小于5 40 一 手術(shù)治療 對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行完全手術(shù)切除可改善生存 2008年ASCO報(bào)道了手術(shù)治療黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后報(bào)告 回顧性分析從1991年至今的900例肝轉(zhuǎn)移的患者 共54例接受了手術(shù) 結(jié)果 與未手術(shù)組相比 中位OS分別為29m 7m 5年OS率分別為33 5 41 一 手術(shù)治療有可能手術(shù)獲益的 期患者的特征 Duke大學(xué) 945例M1b期患者手術(shù)與否的生存期 結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的中位生存明顯長于非手術(shù)組 20月vs7 2月 獲益人群轉(zhuǎn)移病灶能完整切除的 轉(zhuǎn)移前DFS時(shí)間較長 36m 轉(zhuǎn)移灶 2個(gè) 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存期更長 42 一 手術(shù)治療根據(jù)分期決定下一步治療 輔助治療還是全身治療 如果手術(shù)能達(dá)到無瘤狀態(tài)的 包括IV期患者 應(yīng)行手術(shù)清除所有病灶 然后根據(jù)術(shù)后患者的危險(xiǎn)度決定輔助治療 2 如果手術(shù)不能達(dá)到無瘤狀態(tài) 則不宜行手術(shù) 而應(yīng)行全身治療 43 二 輔助治療 1 IA期的患者為低?；颊?手術(shù)治療95 100 可治愈 無需術(shù)后輔助治療 主要以病因預(yù)防為主 2 IB IIA期建議入組臨床試驗(yàn)或觀察 3 IIB III期的患者為中 高?；颊?25 左右的患者存在復(fù)發(fā) 死亡的風(fēng)險(xiǎn) 推薦做輔助治療輔助治療 高劑量干擾素 IFNa 2b 2015ASCOII期臨床研究結(jié)果 我國 針對(duì)存在BRAF及NRAS突變的黑色素瘤高?；颊咝g(shù)后大劑量干擾素輔助治療 研究表現(xiàn) 與觀察組相比 BRAF突變的高?；颊?亦可從大劑量干擾素輔助治療中獲益 PFS 但NRAS突變患者則無法得到同樣獲益 44 HDI的用法 目前推薦中高?；颊咝g(shù)后至少采用一個(gè)月的大劑量的a 2b干擾素治療 其劑量應(yīng)達(dá)到1500萬U m2 日 副作用基本可控制 中國患者使用大劑量a 2b干擾素推薦 采用300萬U 600萬U 900萬U劑量爬坡 常規(guī)每日劑量1800萬 2200萬U 每周5天 共4周 之后改為900萬U 3次 周 共11個(gè)月 耐受良好 一周以內(nèi)白細(xì)胞下降多見 但停藥后恢復(fù)快 血小板降低少見 45 三 放療 MM對(duì)放療不敏感 姑息治療手段 骨 腦轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)清掃后殘留或復(fù)發(fā)和頭頸部MM患者 特別是鼻咽MM患者 全腦放療效果不佳 劑量通常為30GY 10f 2w 中位生存期僅為3 6 4 8個(gè)月立體定向放療 X刀 或 刀治療局控率較好 可延長患者生存期 46 四 全身治療 晚期黑色素瘤預(yù)后差 總體中位生存為7 5月 2年生存率15 5年生存率約5 M1a患者中位生存為15個(gè)月 M1b為8個(gè)月 肝 腦轉(zhuǎn)移為4個(gè)月 骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月 尚無有效的治療手段 一般以個(gè)體化的綜合治療為原則 47 1 化療 惡性黑色素瘤敏感的化療藥物達(dá)卡巴嗪 DTIC 替莫咗胺 TMZ 鉑類 長春花堿 紫杉醇 PTX 福莫司汀等 DTIC TMZRR10 20 PFS6 8月 其他單藥RR8 10 替莫唑胺和福莫斯汀 能透過血腦屏障 對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防作用 在歐洲和北美很多國家推薦用于MM的一線治療 48 1 化療 DTIC DDP替莫唑胺 順鉑PC PTX175mg m2 CBPAUC7 5 每3周重復(fù)結(jié)果 疾病控制率67 PR20 SD47 但G3 4血液學(xué)毒性高達(dá)64 日前PC方案 或聯(lián)合順鉑 已被NCCN作為晚期黑色素瘤的治療選擇之一 49 2 生物化療 TMZ聯(lián)合IFN與TMZ單藥比較的多中心隨機(jī)對(duì)照III期研究 共入組271例晚期MM聯(lián)合組 TMZ200mg m2 dd1 5Q28d IFN 5Mu m2d1 3 5Qw 單藥組 TMZ200mg m2 dd1 5Q28d 結(jié)果 聯(lián)合組有效率明顯高于單藥組 24 1 vs13 4 P 0 036 中位生存無差別 9 7vs8 4m P 0 05 50 51 3 免疫治療 IFN 不被推薦作為 期黑色素瘤的單藥治療 主要依據(jù)的是一些較早的臨床試驗(yàn) 相比較近年的研究 其評(píng)價(jià)方法及結(jié)果確認(rèn)都缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性 有關(guān)IFN 聯(lián)合單藥或多藥化療藥物的早期研究表明其優(yōu)于IFN 單藥治療 但其后的隨機(jī)試驗(yàn)卻并未能發(fā)現(xiàn)這種優(yōu)勢(shì) 因此 除了可能將其應(yīng)用于含IL 2的生物化療 IFN 通常不被推薦作為進(jìn)展期黑色素瘤的單藥或與化療聯(lián)合治療 黑色素瘤治療最有價(jià)值的含IFN 的聯(lián)合方案 很可能是與其他免疫治療 如多肽疫苗等 按合理次序聯(lián)合用于輔助治療 52 3 免疫治療 Opdivo和Yervoy ipilimumab 伊匹單抗 均屬于腫瘤免疫療法 通過靶向免疫系統(tǒng)中特定的調(diào)控元件 利用人體自身的免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤 Opdivo nivolumab 能夠結(jié)合至活化T細(xì)胞上表達(dá)的免疫檢查點(diǎn)受體PD L1 阻斷該通路使免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤 Yervoy ipilimumab 伊匹單抗 則能夠有效阻斷細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4 CTLA 4 與其配體CD80 CD86的相互作用 增強(qiáng)T細(xì)胞的活化和增殖 53 3 免疫治療 PD 1抑制劑Opdivo nivolumab 已收獲黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌 NSCLC 2個(gè)適應(yīng)癥 默沙東的PD 1抑制劑Keytruda pembrolizumab 已收獲黑色素瘤適應(yīng)癥Opdivo Yervoy ipilimumab 伊匹單抗 用于黑色素瘤一線治療的積極頂線數(shù)據(jù) 與Yervoy單藥療法相比 Opdivo Yervoy組合療法取得了非常高的客觀緩解率 61 vs11 完全緩解率達(dá)22 疾病惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低60 54 4 靶向治療是未來的主要方向 目前常用于治療惡性黑色素瘤的靶向藥物 BRAF抑制劑 維羅非尼或達(dá)拉非尼 MEK抑制劑 曲美替尼 C kit抑制劑NRAS抑制劑 55 4 靶向藥物治療 BRAF抑制劑 現(xiàn)階段臨床推薦所有晚期黑色素瘤 不能手術(shù)切除的III期和IV期 患者進(jìn)行BRAFV600突變檢測(cè) 以便指導(dǎo)BRAF抑制劑的合理使用兩種BRAF抑制劑 vemurafenib 維羅菲尼 和dabrafenib 達(dá)拉菲尼 在治療BRAFV600E突變的黑色素瘤都顯示出50 60 的反應(yīng)率 RRs 同時(shí)使患者獲得更長的無進(jìn)展生存期19 21 這兩者都是ATP的競爭劑 選擇性抑制BRAF 相對(duì)野生型BFAF 它們與突變的BRAF親合力更強(qiáng) 56 4 靶向藥物治療 MEK抑制劑 MEK抑制劑減少BRAFV600突變黑色素瘤細(xì)胞增殖 也可在NRAS突變性疾病中有一定活性 例如在一個(gè)比較達(dá)卡巴嗪和紫杉醇治療BRAFV600突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的III期臨床試驗(yàn)中 曲美替尼可改善無進(jìn)展生存期和總生存期 最常見的不良反應(yīng)為皮疹 腹瀉和外周水腫 57 4 靶向藥物治療 C kit抑制劑 KIT抑制劑如伊馬替尼 達(dá)沙替尼和舒尼替尼在KIT突變黑色素瘤中有一定活性 其治療反應(yīng)率達(dá)15 20 最新的NCCN治療指南中將伊馬替尼 imatinib 作為KIT突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的指導(dǎo)用藥只有BRAF陰性的肢端或者黏膜黑色素瘤患者才推薦進(jìn)行KIT的全外顯子篩查 58 4 靶向藥物治療 NRAS抑制劑 針對(duì)NRAS的小干擾RNA siRNA 可抑制黑色素瘤細(xì)胞系的增殖 同時(shí)提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感性 研究顯示 脂肪酸轉(zhuǎn)移酵素抑制劑 FTIs 可通過阻斷RAS翻譯后修飾的關(guān)鍵?；襟E而抑制RAS的激活 Tipifarnib 替吡法尼 作為FITs的一員 在治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的一組單藥 單邊II期臨床試驗(yàn)中 由于最先入組的14名患者的無效結(jié)果導(dǎo)致試驗(yàn)提前終止 目前尚缺乏RAS特異的抑制劑 針對(duì)RAS通路中伴隨因子的抑制劑的研究或許能夠解決問題 59 5 細(xì)胞治療 已逾20年的探索性治療方法是為黑色素瘤患者注入大量自體腫瘤特異性T細(xì)胞 過繼性細(xì)胞治療 ACT 涉及腫瘤抗原特異性T細(xì)胞輸注 通常與化療聯(lián)合 用于調(diào)理IL 2輸注后內(nèi)源性淋巴細(xì)胞的部分耗竭 該方法包括獲得腫瘤來源T細(xì)胞 并在體外擴(kuò)增一段時(shí)間后進(jìn)行回輸 這被稱為腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞 TIL 的ACT 或?qū)《据d體的血T淋巴細(xì)胞進(jìn)行遺傳修飾 以表達(dá)轉(zhuǎn)基因T細(xì)胞受體 TCR 稱為TCR工程的ACT ACT已在晚期黑色素瘤患者中表現(xiàn)出抗腫瘤活性 最先進(jìn)的ACT療法是TIL 晚期黑色素瘤患者中治療反應(yīng)率超過50 此個(gè)體化細(xì)胞治療模式在學(xué)術(shù)性實(shí)驗(yàn)中繼續(xù)發(fā)展 60 小結(jié) 臨床表現(xiàn)預(yù)后手術(shù)的價(jià)值放療輔助治療 HDI姑息治療 化療 DTIC 替莫唑胺 生物治療細(xì)胞治療 靶向治療等 61 感謝大家聆聽 62