學校晨午檢及因病缺課相關登記表格【參考內(nèi)容】

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1、 附表1 湖南省 學校晨午檢登記表 年級 班 晨檢日期： 年 月 日 編號 姓名 性別 年齡 宿舍 聯(lián)系電話 是否出勤 臨床癥狀 是否就診 初步診斷 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 腮腺腫大或疼痛 咳嗽 其他（請注明） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

2、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否有學生不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 發(fā)病日期 是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否 （2）有： 班級 宿舍

3、 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀 是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀 填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習或早晨第一節(jié)課前對學生進行晨檢后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學校疫情報告人。（2）本表只登記出現(xiàn)上述癥狀的學生。如當日未發(fā)現(xiàn)有上述癥狀學生，則向疫情報告人進行零報告。（3）傳染病流行時期宜在下午第一節(jié)課前增加午檢，住宿制學校宜對住校學生進行晚檢，午檢和晚檢亦應填寫該表并報告疫情報告人。 附表2 湖南省 學校晨午檢匯總表（以班級為單位匯總）

4、 匯總日期： 年 月 日 年級 班級 班級人數(shù) 出勤人數(shù) 因病缺勤人數(shù) 本日出現(xiàn)下列癥狀人數(shù) 近3日（ 月 日至 月 日來出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)x1722耀發(fā)熱7212耀皮疹7212耀腹瀉7212耀嘔吐7212耀黃疸7212耀結膜充血7212耀腮 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

5、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

6、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　合計　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否有學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 發(fā)病日期

7、是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀 是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報告后匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。①在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔

8、吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。②個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀③發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。 附表3 湖南省 學校晨午檢匯總表（以宿舍為單位匯總） 匯總日期： 年 月 日 宿舍名稱 宿舍人數(shù) 因病缺勤人數(shù) 本日出現(xiàn)下列癥狀人數(shù) 近3日（ 月 日至 月 日）來出現(xiàn)下列癥狀人數(shù) 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明）

9、發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

10、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報告后按照宿舍匯總填寫，如非寄宿制學校則可不填寫本表。（2）出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺課人數(shù)中出現(xiàn)上述癥狀的學生（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小

11、時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。①在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。②個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀③發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。 附表4 湖南省 學校因病缺課登記表 年級 班 檢查日期： 年 月 日 編號 學生姓名

12、監(jiān)護人姓名 班級 宿舍 聯(lián)系電話 發(fā)病日期 主要癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等） 就診醫(yī)療機構名稱 醫(yī)療機構診斷結果 是否在食堂就餐 是否喝生水 疾病轉歸 登記日期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

13、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習或早晨第二節(jié)課前對缺課學生進行追蹤后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學校疫情報告人。（2）本表只登記本日。如當日未發(fā)現(xiàn)缺課學生有上述癥狀學生，則向疫情報告人進行零報告。 附表5 湖南省 學校因病缺課匯總表（班級） 檢查日期： 年 月 日 班級名稱 班級人數(shù) 因病缺勤人數(shù) 本日缺課學生下列癥狀人數(shù) 近3日（ 月

14、 日至 月 日）來缺課學生出現(xiàn)下列癥狀人數(shù) 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明） 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

15、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 缺課學生中是否有不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 病日期 缺課學生中是否有法定傳染病病例：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 發(fā)病日期

16、 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報告后按照班級匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。①在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。②個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀③發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。 附表6 湖南省

17、 學校因病缺課匯總表（宿舍） 檢查日期： 年 月 日 宿舍名稱 宿舍人數(shù) 因病缺勤人數(shù) 本日缺課學生下列癥狀人數(shù) 近3日（ 月 日至 月 日）來缺課學生出現(xiàn)下列癥狀人數(shù) 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明） 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充血 咳嗽 腮腺腫大或疼痛 其他（請注明） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

18、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報告后按照宿舍匯總填寫，如非寄宿制學?？刹惶顚懘吮?。出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。①在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。②個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀③發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。 8 谷風書苑#