金匱要略-驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治十六七版.ppt

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南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 一 概說(shuō) 一 概念1 驚是驚恐 精神不定 臥起不安 2 悸是自覺(jué)心中跳動(dòng) 有驚之證在于外 所觸動(dòng)而動(dòng)曰驚 悸之證在于內(nèi) 無(wú)所觸而動(dòng)曰悸 但驚與悸又互有聯(lián)系 所以臨床上每多并稱 驚病可出現(xiàn)悸 而悸不一定有驚 3 血證是失血的總稱 由于出血的臟腑和部位不同 故又有吐血 咳血 衄血 下血 或瘀血等名稱 引起血證的原因很多 外感內(nèi)傷均能導(dǎo)致血證的發(fā)生 但本篇以內(nèi)傷血證為主 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 2 合篇的意義驚悸 吐 衄 下血和瘀血 皆與心與血有關(guān) 為血脈之病 心與脈的關(guān)系密切 故合在一篇討論 以血證為主 至于胸滿 則是瘀血證中的一個(gè)證狀 不是獨(dú)立的病名 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 一 驚悸 一 成因 寸口脈動(dòng)而弱 動(dòng)即為驚 弱即為悸 1 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 提要 本條從脈象上論述驚與悸的病因 病機(jī) 分析 寸口脈動(dòng) 動(dòng)即為驚 動(dòng)則氣亂而弱 弱即為悸 氣血不足 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 從條文中脈象分析 驚與悸本有外來(lái)與內(nèi)生的不同 但從臨床所見(jiàn) 兩個(gè)病癥往往相互并見(jiàn) 對(duì)本條原文也有不同的解說(shuō) 有人認(rèn)為動(dòng) 弱兩脈 很少并見(jiàn)于一時(shí) 例如陸淵雷認(rèn)為驚悸列在血證之前 是因?yàn)檎f(shuō)明亡血的人有驚 悸 怔仲等證而已 與動(dòng)脈 弱脈無(wú)關(guān) 不可斷章取義 這種見(jiàn)解也可作為學(xué)習(xí)本條的參考 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 二 證治 1 火邪致驚火邪者 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之 12 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方 桂枝三兩 去皮 甘草二兩 炙 生姜三雨牡蠣五兩 熬 龍骨四兩大棗十二枚蜀漆三雨 洗去腥 右為末 以水一斗二升 先煮蜀漆 減二升 內(nèi)諸藥 煮取三升 去滓 溫服一升 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文12 提要 本條指出火劫致驚的治法 心陽(yáng)虛 分析 火邪 火劫 誤汗傷陽(yáng) 傷寒論 114條日 太陽(yáng)病 以火熏之 不得汗 其人必躁 到經(jīng)不解 必圊 qing廁所也 血 名曰火邪 又119條曰 太陽(yáng)傷寒者 加溫針必驚也 112條曰 傷寒 脈浮 醫(yī)以火迫劫之 亡陽(yáng)必驚狂 臥起不安者 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文12 病機(jī) 火劫過(guò)汗 損傷心陽(yáng)治法 救逆鎮(zhèn)驚方藥 桂枝救逆湯桂枝湯去芍 桂 草相配溫復(fù)心陽(yáng) 姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 龍牡重鎮(zhèn)安神 蜀漆滌痰逐邪 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 臨床應(yīng)用 1 驚悸 癲狂 煩躁 失眠及神經(jīng)官能癥 精神病 癔病2 多種心臟病 心律失常 心肌炎 所致的心悸3 用藥 以膽星8g代蜀漆 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 2 水飲致悸心下悸者 半夏麻黃丸主之 13 半夏麻黃丸方 半夏麻黃等分右二味 末之 煉蜜為丸小豆大 欲服三丸 日二服 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文12 提要 本條指出水飲致悸的證治 分析 略病機(jī) 水飲凌心 心陽(yáng)被遏治法 蠲飲宣陽(yáng)方藥 半夏麻黃丸半夏蠲飲降逆 麻黃宣發(fā)陽(yáng)氣 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 夫酒客咳者 必致吐血 此因極飲過(guò)度所致也 七 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文7 提要 本條論酒客咳嗽吐血的病因 分析 夫酒客咳者必致吐血此因極飲過(guò)度所致也 熏肺 灼傷血絡(luò) 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 二 脈癥與辨證 病人面無(wú)血 色 無(wú)寒熱 脈沉弦者衄 浮弱 手按之絕者 下血 煩咳者 必吐血 5 血 原無(wú)此字 據(jù) 脈經(jīng) 千金 補(bǔ) 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文5 提要 本條論吐 衄 下血的不同脈證 分析 面無(wú)血 色 血虧不榮無(wú)寒熱 內(nèi)傷為患 非外感脈沉弦者衄 沉為腎弦主肝 肝腎陰虛 木火旺血妄行浮弱 手按之絕者 下血 虛陽(yáng)外浮于上 血脫于下 煩咳者 必吐血 虛火擾心犯肺 損傷脈絡(luò) 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 三 預(yù)后與治禁 師曰 夫脈浮 目睛暈黃 衄未止 暈黃去 目睛慧了 知衄今止 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文2 提要 本條從望診切脈論衄血的預(yù)后 分析 尺脈浮 腎虛火浮目睛暈黃 肝有郁熱衄未止 暈黃去 陰漸復(fù)目睛慧了 火漸降知衄今止 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 夫吐血 咳逆上氣 其脈數(shù)而有熱 不得臥者 死 六 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文6 提要 本條論吐血危證的預(yù)后分析 夫吐血咳逆上氣 氣隨血脫于上其脈數(shù)而有熱 虛陽(yáng)外浮陰竭陽(yáng)越 死不得臥者 心神浮越于外 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 衄家不可汗 汗出必額上陷 脈緊急 直視不能眴 不得眠 4 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文4 提要 本條指出火劫致驚的治法 心陽(yáng)虛 分析 衄家不可汗汗出必額上陷 血脫 額兩旁下陷不起脈緊急 失血脈失濡養(yǎng)直視不能眴 陰血重傷 目睛失養(yǎng)不得眠 心神失養(yǎng) 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 四 證治 1 虛寒吐血吐血不止者 柏葉湯主之 14 柏葉乾姜各三兩艾三把右三味 以水五升 取馬通汁一升 合煮取一升 分溫再服 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文14 提要 本條論述中氣虛寒吐衄的治法 分析 略病機(jī) 中氣虛寒 氣不攝血治法 溫中止血方藥 柏葉湯側(cè)柏葉 清降止血 干姜艾葉溫中攝血 馬通汁微溫引血下行 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 臨床應(yīng)用 主治 上消化道出血 胃十二指腸潰瘍 肝硬化食道靜脈曲張出血 肺結(jié)核出血 血小板減少性紫癜 用藥 三藥宜炒炭加強(qiáng)止血 如胃痛加烏賊骨 元胡索 血多加阿膠 白芨 三七 虛脫加人參紅參4 10g 黨參10 20g 2 熱盛吐衄心氣不足 吐血 衄血 瀉心湯主之 17 瀉心湯方 亦治霍亂大黃二兩黃連黃芩各一兩上三味 以水三升 煮取一升 頓服之 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文17 提要 本條指出熱盛吐衄的證治分析 心氣不足 心氣不定 心火亢盛 內(nèi)擾心神吐血 衄血 熱盛迫血妄行于上 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文17 病機(jī) 心火亢盛 迫血妄行治法 涼血止血方藥 瀉心湯黃芩 清瀉肝肺 黃連 清瀉心胃 大黃 瀉火下行 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 臨床應(yīng)用 主治 流行性出血熱 流腦皮膚瘀斑 肝昏迷出血 痢疾下血 急性血小板減少性紫癜 肺結(jié)核出血 支氣管擴(kuò)張出血 胃及十二指腸出血 主癥 發(fā)熱口渴 面紅目赤 心煩便秘 尿赤尿黃 吐衄 咳血 斑疹舌紅絳 脈滑數(shù) 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 柏葉湯證與瀉心湯證的比較P254 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 3 虛寒便血下血 先便後血 此遠(yuǎn)血也 黃土湯主之 15 黃土湯方 甘草 乾地黃 白術(shù) 附子 炮 阿膠 黃芩各三兩 竈 灶 中黃土半斤 淺注 以赤石脂一斤代 右七味 以水八升 煮取三升 分溫二服 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文 提要 本條指出虛寒便血的證治 分析 下血 先便後血 出血位置較高直腸以上離肛門較遠(yuǎn) 此遠(yuǎn)血也 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文15 病機(jī) 脾氣虛寒 氣不攝血治法 溫脾攝血方藥 黃土湯灶心土溫中澀腸止血 炮附子溫腎陽(yáng)以溫脾陽(yáng) 與白術(shù)甘草同伍 溫陽(yáng)健脾攝血 地黃阿膠滋陰養(yǎng)血止血 黃芩反佐 制溫燥動(dòng)血之品 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 臨床應(yīng)用 主治 胃及十二指腸出血肝硬化食道靜脈曲張出血等引起的大便出血主癥 便血量多 脘中冷痛 面色蒼白 肢冷脈細(xì) 舌淡用藥灶心土20 60g先煎 用澄液煎藥 或用赤石脂代 黃芩3 10g附子3 10g 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 4 濕熱便血下血 先血後便 此近血也 赤小豆當(dāng)歸散主之 方見(jiàn)狐蜮中 16 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文16 提要 本條論述濕熱便血的證治分析 下血 先血後便 出血位置離肛門較近 此近血也 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文16 病機(jī) 大腸濕熱 迫血下行治法 清熱利濕 活血止血方藥 赤小豆當(dāng)歸散赤小豆清熱利濕 排膿消腫 當(dāng)歸活血行瘀止血 漿水清熱解毒 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 黃土湯證與赤小豆當(dāng)歸散證的比較P256 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 三 瘀血 病人胸滿 唇痿舌青 口燥 但欲漱水 不欲咽 無(wú)寒熱 脈微大來(lái)遲 腹不滿 其人言我滿 為有瘀血 10 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文10 提要 本條論瘀血的脈證分析 病人胸滿 瘀血內(nèi)停 氣機(jī)不暢唇痿舌青 瘀血內(nèi)停 新血不生 不能外榮口燥 但欲漱水 不欲咽 瘀血內(nèi)停 津不上承無(wú)寒熱 非外感脈微大來(lái)遲 略大而遲 血滯遲緩腹不滿 其人言我滿 外形無(wú)脹滿體征 但內(nèi)有瘀血 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 病者如熱狀 煩滿 口干燥而渴 其脈反無(wú)熱 此為陰伏 是瘀血也 當(dāng)下之 11 南京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室王忠山 條文11 提要 本條論瘀血化熱的證候及治法 分析 病者如熱狀 煩滿 瘀熱內(nèi)擾口干燥而渴 瘀熱傷津其脈反無(wú)熱 此為陰伏 熱伏陰分當(dāng)下之 攻下瘀血