《醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》

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1、. 醫(yī)療質(zhì)量/安全管理與 持續(xù)改進(jìn)記錄本 （臨床科室） 科室： 年度： 填寫要求 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展的基石，科室作為醫(yī)院的基本組成單元，其質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣；根據(jù)短板原理，一個(gè)質(zhì)量不合格的科室嚴(yán)重影響整個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量，甚至影響到醫(yī)院的生存；另外，在質(zhì)量管理體系之中，執(zhí)行層即科室層面的質(zhì)量管理是體系中的重中之重。為規(guī)范科室質(zhì)量管理，并使之規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院

2、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院實(shí)際情況，特要求如下： 1、 科室質(zhì)量管理小組組成合理，主任為管理小組組長，組員由副主任、護(hù)士長、各組科室質(zhì)控員組成。 2、 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案及目標(biāo)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案及《科主任的目標(biāo)責(zé)任書》而制定，結(jié)合科室實(shí)際情況而定。 3、 科室醫(yī)療安全方面的培訓(xùn)、教育記錄：每月至少一次，含法律法規(guī)、知情同意、不良事件報(bào)告管理制度、實(shí)施患者安全目標(biāo)的相關(guān)制度、醫(yī)療糾紛防范等與醫(yī)療安全工作相關(guān)的內(nèi)容。 4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄：每月至少檢查2次，并有反饋和整改記錄。涵蓋核心制度落實(shí)檢查、危急值報(bào)告、醫(yī)療不良事件、疑難病例討論、患者知情同意制

3、度、查對制度、依法執(zhí)業(yè)、科室醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、故障檢修等內(nèi)容。 5、質(zhì)量分析會：每月1次，內(nèi)容與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門的督查考核、科室自查相呼應(yīng)，并有改進(jìn)措施。 目 錄 1．科室簡介 2．科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 3. 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成及職責(zé) 4．科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 5．科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃 6．科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄 7．科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄

4、 8．科室醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會 9. 醫(yī)療糾紛及不良事件調(diào)查、處理及整改記錄 10. 科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié) 11、科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié) 科室簡介 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，不斷完善、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的首要任務(wù)和重點(diǎn)工作。 二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立醫(yī)院

5、、職能科室、科室三級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 1、質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（各質(zhì)量管理委員會）人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。 3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)、監(jiān)督和落實(shí)整改措施。 4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)組織科內(nèi)各級人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本科室專業(yè)開展經(jīng)常性質(zhì)

6、量教育、培訓(xùn)自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。各級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量自我管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉制度、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到醫(yī)療質(zhì)量自我檢查、自主管理、落實(shí)各類人員責(zé)任。 5、各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 三、各級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理， 2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信

7、息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度， 1、核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度等。 2、對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。 五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)

8、標(biāo)。 六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。 七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。 九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 十、建立與完善目前質(zhì)量管

9、理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成及職責(zé) 組長： 質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員： 成員： 質(zhì)控小組工作職責(zé) 1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。 3、每月至少組織一次科室質(zhì)控小組活動(dòng)，全面排查和梳

10、理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 4、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。 5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 6、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高

11、醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。 7、每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。 8、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)量管理辦公室。 2014年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 2014年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃

12、 月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄 主講人： 時(shí)間： 年 月 日 題目： 參加人員簽到（必須本人簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 記錄人： 月 日 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄 檢查時(shí)間： 月 日

13、 記錄人： 檢查成員： 存在問題：(內(nèi)容包括科室自查發(fā)現(xiàn)的問題、相關(guān)責(zé)任人等) 整改措施： 科主任簽字： 年 月 日 月 科室質(zhì)量與安全分析會 時(shí)間 主持人 參加人員： 本月存在問題及原因分析：(包括職能科室、科室自查情況等) 整改效果評價(jià)：（上月存在問題整改情況） 持續(xù)改進(jìn)措施： 醫(yī)療糾紛及不良事件調(diào)查、處理及整改記錄 時(shí)間： 地點(diǎn): 主持人： 參加人員: 調(diào)查內(nèi)容： 整改措施： 落實(shí)情況： 年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié) — END — .