嗜鉻細(xì)胞瘤ppt課件

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第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第十六章 嗜鉻細(xì)胞瘤 Pheochromocytoma 學(xué)時(shí)數(shù) 1學(xué)時(shí) 1 掌握本病的臨床表現(xiàn) 診斷與治療2 了解本病發(fā)病機(jī)制 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織 分泌大量?jī)翰璺影?作用于腎上腺素能受體 引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群 嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象 休克 顱內(nèi)出血 心力衰竭 心室纖顫 心肌梗死等 概述 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺 catecholamine CA 包括多巴胺 dopamine D 腎上腺素 adrenalineA epinephrineE 去甲腎上腺素 noradrenaline NA norepinephrine NE 正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量 依大小分別為E NE D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E 分泌量分別為NE NE和E E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D 舒血管腸肽 P物質(zhì) 面部潮紅鴉片肽 生長(zhǎng)抑素 便秘舒血管腸肽 血清素 胃動(dòng)素 腹瀉神經(jīng)肽Y 血管收縮 面色蒼白舒血管腸肽 腎上腺髓質(zhì)素 低血壓 休克 嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 Tyrosine酪氨酸羧化酶 tyrosinecarboxylase dopa多巴脫羧酶 dopadecarboxylase dopamine 羥化酶3 甲氧去甲腎上腺素 normetanephrine NMN noradrenaline3 4 二羥苦杏仁酸adrenaline3 甲氧腎上腺素 metanephrine MN 3 甲氧 4羥苦杏仁酸 vanillylmandelicacid VMA 兒茶酚胺的代謝 去甲腎上腺素能優(yōu)勢(shì) noradrenalineadvantage 1AV收縮 BP上升 瞳孔擴(kuò)大 2位于交感神經(jīng)突觸前體 抑制NA釋放腎上腺素能優(yōu)勢(shì) adrenalineadvantage 2平滑肌松弛 A血管擴(kuò)張 交感神經(jīng)突觸釋放NA兩者作用相當(dāng) 1HR上升 CO增加 脂肪分解 腎上腺素能受體 adrenergicreceptor 的功能 嗜鉻細(xì)胞瘤80 90 位于腎上腺80 以上為單側(cè)腺瘤 雙側(cè)腺瘤約為10 單側(cè)腎上腺腺瘤 腎上腺外腺瘤約為10 90 為良性 惡性約10 病理 腹主動(dòng)脈旁 約10 15 腎門 腎上極 肝門區(qū) 肝 下腔靜脈之間 胰頭部 髂窩或附近 血管旁 直腸后 卵巢 膀胱內(nèi) 胸腔后縱膈 左右腰椎旁間隙 腹腔神經(jīng)叢頸部 顱內(nèi) 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 胸椎T1 加權(quán)MRI增強(qiáng)掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤 光滑 邊界清晰 密度不均 腫塊位于第7 9胸椎 形似扇形 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 切片顯示包膜完整 棕紅色 灶狀出血 與肋骨粘連 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺腫瘤中最大 重量數(shù)克至數(shù)公斤不等良性嗜鉻細(xì)胞瘤 包膜完整 表面光滑 呈棕紅色 切面呈顆粒狀 瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀 細(xì)胞呈多邊形 可有梭形雙核等 細(xì)胞大小不一 直徑在15 45 m 排列緊密 胞漿內(nèi)富含顆粒 易被重鉻酸鉀 potassiumdichromate 染色 惡性者有包膜浸潤(rùn) 細(xì)胞排列不規(guī)則 有細(xì)胞分裂象 血管內(nèi)有癌栓或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等 一 高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0 1 兒童高血壓中比例增高 1 陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn) 發(fā)生率約45 平時(shí)血壓正常 發(fā)作時(shí) 以分泌NA為主者 BP 200 300mmHg 130 180mmHg重要癥狀 劇烈頭痛 面色蒼白 大汗淋漓 心動(dòng)過(guò)速其他表現(xiàn) 恐懼 惡心 嘔吐 胸悶 胸痛或腹痛 視力模糊 重者心衰 肺水腫 腦溢血等 一 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮 兩頰皮膚潮紅 全身發(fā)熱 流涎 瞳孔縮小等發(fā)作時(shí)間 數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘 1 2小時(shí)至數(shù)十小時(shí)發(fā)作頻率 數(shù)月一次或一日數(shù)次 發(fā)作漸頻 時(shí)間漸頻趨勢(shì) 最終可成持續(xù)性高血壓誘因 精神刺激 彎腰 排便 排尿 觸摸腹部 按壓腫塊 麻醉誘導(dǎo)期 藥物 組胺 胍乙啶 胰升血糖素 胃復(fù)安 三環(huán)類抗抑郁藥 等 2 持續(xù)性高血壓約50 特點(diǎn) 持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤 常用降壓藥 神經(jīng)節(jié)阻斷劑 胍乙啶 利血平 腎上腺素能阻斷劑 肼苯噠嗪等效果不佳 而鈣離子拮抗劑 硝普鈉 受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過(guò)度興奮如出汗 心動(dòng)過(guò)速高代謝狀況如低熱 體重下降 一過(guò)性高血糖直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩 長(zhǎng)期過(guò)量CA 血容量不足 交感抑制 腎上腺素能受體敏感性降低 腫瘤驟然出血 壞死 CA釋放驟減或停止心肌損害 心律失常 心衰 致心排出量銳減過(guò)度分泌腎上腺素興奮 2 受體 周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮 組織缺氧 微血管通透性增加 血漿外滲 有效血容量降低 血壓下降分泌舒血管腸肽 腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動(dòng) 極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞 釋放多巴胺消除NA升壓作用 二 低血壓 休克或高血壓與低血壓交替 三 心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常 或心肌退行性變 壞死 高血壓性心肌肥厚 心臟擴(kuò)大 心衰 基礎(chǔ)代謝率增高 氧耗量增加 基礎(chǔ)代謝率增高 而甲狀腺功能正常 發(fā)作時(shí)體溫可上升1 2OC血糖升高 兒茶酚胺為升糖激素 可加速肝糖原分解 抑制胰島素分泌 糖異生加強(qiáng) 引起高血糖 糖耐量減退等脂代謝紊亂 脂肪分解加速 游離脂肪酸增高低血鉀癥 CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素 醛固酮分泌 二 代謝紊亂 消化道癥狀 CA使腸蠕動(dòng)及張力減弱 膽囊收縮減弱 Oddi括約肌張力增高 表現(xiàn)便秘 腹脹 膽汁潴留 膽結(jié)石腹部包塊 少數(shù)病人 約5 10 腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素 EPO 樣物質(zhì)而刺激骨髓 引起紅細(xì)胞增多 白細(xì)胞也增多 三 其他表現(xiàn) 高血壓患者 尤其年輕者 陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點(diǎn)者 提高警惕 進(jìn)行以下檢查 一 血 尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定1 24小時(shí)尿3 甲基 4羥基苦杏仁酸 簡(jiǎn)稱VMA 測(cè)定 VMA為CA終產(chǎn)物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高24h尿VMA 正常值5 44 mol d 1 8mg d 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定 反映CA釋放量正常值為13 42 g 24h超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義3 血漿NMN和MN測(cè)定 為NE中間代謝產(chǎn)物 正常NMN 90 570pmol L 18 102pg ml 正常MN 60 310pmol L 12 61pg ml 4 影響因素 判斷結(jié)果時(shí)參考 可造成假陽(yáng)性的物質(zhì) 含熒光反應(yīng)物質(zhì) 香蕉 咖啡 B族維生素 阿司匹林 氯丙嗪 四環(huán)素 紅霉素 奎尼丁 異丙腎上腺素 左旋多巴 茶堿 硝酸甘油 硝普鈉等可造成假陰性的物質(zhì) 乙醇 芬氟拉明 利血平 溴隱停 胍乙啶 放射造影劑 鈣通道阻滯劑等 1 激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例血壓 170 110mmHg時(shí)禁此試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn) 胰高糖素可刺激瘤體分泌CA 該藥1mg靜注 注射后3分鐘 CA 注射前3倍 絕對(duì)值 2 0ng ml 可確診本劑一般不引起明顯升壓反應(yīng)試驗(yàn)前應(yīng)配備酚妥拉明以防不測(cè) 二 藥理試驗(yàn) 磷酸組織胺試驗(yàn) 磷酸組織胺促進(jìn)CA釋放正常 注射后sBP dBP上升最高值較對(duì)照值分別 35 25mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤 明顯超過(guò)此值血壓顯著升高者 立即靜注酚妥拉明5 10mg 終止試驗(yàn) 2 阻滯試驗(yàn) 適用于血壓 170 110mmHg者酚妥拉明 腎上腺素能受體阻滯劑 試驗(yàn) Regitin1 5mg iv 每分鐘測(cè)一次BP 連續(xù)20分鐘注射后2分鐘內(nèi) BP下降 35 30mmHg 25 20mmHg 維持3 5分鐘 有助于診斷病程較長(zhǎng)或合并腎動(dòng)脈硬化時(shí)血壓下降不明顯 可呈假陰性 腎上腺B超 腫瘤 1cm者 檢出陽(yáng)性率較高M(jìn)RI 可檢出1 2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT 90 腫瘤可定位 靜脈造影劑可引發(fā)高血壓 需先用 受體阻滯劑 腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 三 定位診斷 131I MIBG造影 131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取 濃集 適用于轉(zhuǎn)移性 復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導(dǎo)管術(shù) 腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)總兒茶酚胺濃度差別 有助于確定腫瘤部位膀胱鏡 疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí) 可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤 注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓 年輕高血壓 不穩(wěn)定性高血壓 早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥絕經(jīng)期綜合征 鑒別診斷 1 內(nèi)科治療 適用于控制癥狀 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)不能耐受 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 1 Regitin為 1和 2受體阻滯劑初始劑量為10mg bid5 7天后增加至30 40mg 分次口服副作用 體位性低血壓 鼻黏膜充血 受體活性相對(duì)增強(qiáng) 治療 2 哌唑嗪 prazosin 1 受體阻滯劑可避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速 作用時(shí)間較短初始劑量1mg 口服 觀察血壓2 4小時(shí)BP下降 10mmHg 每日用量6 8mgBP下降 10mmHg 頭暈 胸悶 日用量 6mg 3 受體阻滯劑 先用 受體阻滯劑降低血壓 再用心得安 適用于心動(dòng)過(guò)速者 4 其他降壓藥物拉貝洛爾 可以阻斷 和 受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI 對(duì)抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA 適用于左心衰 2 發(fā)作期治療臥床休息 吸氧立即regitin1 5mg 溶入5 糖鹽水20ml 緩慢iv 致BP降到160 100mmHg 繼以10 15mg 溶于5 糖鹽500ml中 緩慢靜滴維持嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 心率 心律血壓控制在150 90mmHg 其他藥物佩爾地平 nicardipine 每分鐘0 5 g kg逐漸加到6 g kg iv 滴注 該藥效果較好 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時(shí)不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)速 面部潮紅硝普鈉 sodiumnitroprusside 100mg溶于5 糖鹽250 500ml中 緩慢滴注 腎功受損者 警惕氰化物中毒及精神病樣反應(yīng)心得安或阿替洛爾 控制心律失常 3 手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備 Rigitin至少使用2周要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉師主持術(shù)中根據(jù)血壓變化以及心律失常相應(yīng)處理 1 及時(shí)補(bǔ)充血容量 血漿或全血 2 必要時(shí)靜脈滴注適量NE術(shù)后一月左右 血壓以及CA可能不正常 注意觀察 1 嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和鑒別診斷及治療 2 嗜鉻細(xì)胞瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊實(shí)驗(yàn) 復(fù)習(xí)思考題