家族性嗜鉻細(xì)胞瘤 (1)

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09級(jí)臨七 滿全戰(zhàn) 遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤FamilialPheochromocytoma 定義 1 嗜鉻細(xì)胞瘤 PHEO 起源于腎上腺髓質(zhì)以及交感神經(jīng)節(jié) 嗜鉻性 的腫瘤 有內(nèi)分泌活性 2 副神經(jīng)節(jié)瘤 PGL 起源于頭頸部副神經(jīng)節(jié) 非嗜鉻性 的腫瘤 無內(nèi)分泌活性 WHO腫瘤分類將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤 即腎上腺內(nèi) 副神經(jīng)節(jié)瘤 而將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外 副神經(jīng)節(jié)瘤 流行病學(xué) PHEO的年發(fā)病率約為2 8 100萬人 多見于40 50歲 男女發(fā)病率無明顯差別 占高血壓病人的0 2 0 4 PHEO惡變率2 4 26 其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移 骨 肝臟 肺等在診斷PHEO時(shí) PHEO轉(zhuǎn)移 多中心PHEO PHEO分類 25 嗜鉻細(xì)胞瘤具有家族遺傳性第1例報(bào)道的嗜鉻細(xì)胞瘤 1886 MEN 2嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)癥狀 6類 神經(jīng)纖維瘤病1型 NF 1 1910 bySuzuki 多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型 MEN 2 vonHippel Lindau病型 VHL PGL 1 PGL 3 PGL 4 神經(jīng)纖維瘤1型 NF 1 特征 1 咖啡斑 皮膚神經(jīng)纖維瘤 腋生雀斑 虹膜利舍結(jié)節(jié) 2 1 3 NF 1患者發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤 平均年齡42y 84 95 單側(cè)腎上腺腫瘤5 10 雙側(cè)腎上腺腫瘤0 6 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤3 12 惡變率 多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型 MEN 2 1 2種亞型 MEN2A MEN2B 2 90 MEN 2型患者有甲狀腺髓樣癌20 MEN 2A患有甲狀旁腺亢進(jìn)MEN 2B患者多合并馬方樣體型和粘膜神經(jīng)瘤 3 50 的MEN 2型發(fā)展為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 多雙側(cè)發(fā)病 很少發(fā)生腎上腺外以及惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 vonHippel Lindau病型 VHL 1 分兩型 VHL 1 無嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn) 和VHL 2 伴嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn) 2 臨床特點(diǎn) 視網(wǎng)膜和CNS血管母細(xì)胞瘤 腎囊腫或RCC 胰腺囊腫或腫瘤 內(nèi)淋巴囊腫瘤 附睪囊腫或囊腺瘤等 3 20 30 VHL 2型患者可發(fā)展為嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)病年齡較散在病例年輕 多為雙側(cè)腎上腺性或多中心腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 較少發(fā)生惡變 副神經(jīng)節(jié)瘤 PGL 1 PGL 1型 SDHD基因缺失 多為頭 頸部副神經(jīng)節(jié)瘤 偶有嗜鉻細(xì)胞瘤患者多為良性 多發(fā) 2 PGL 3型 SDHC基因突變 主要表現(xiàn)為頭 頸部副神經(jīng)節(jié)瘤 最近也有腎上腺和腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道 3 PGL 4型 SDHB基因突變 多發(fā)展為嗜鉻細(xì)胞瘤 單發(fā) 或者腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 并且有高達(dá)34 的惡變情況 其他伴發(fā)腫瘤 腎透明細(xì)胞癌 RCC 胃腸道間質(zhì)瘤 GIST 臨床表現(xiàn) 過量分泌兒茶酚胺 腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴胺 頭痛 大汗 心悸 典型 三聯(lián)征 15 24 高血壓 50 間歇性發(fā)作 心功能不全 心律不齊 肺水腫 呼吸衰竭 顱內(nèi)出血 甚至死亡 控制不良或未控制 其他 腫瘤對(duì)鄰近組織的浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) 診斷 PHEO的診斷生物化學(xué)檢測(cè) 定性診斷 影像學(xué) 定位診斷 可疑篩查指征 1 伴有頭痛 心悸 大汗 三聯(lián)征 2 頑固性高血壓 3 血壓易變不穩(wěn)定者 4 麻醉 手術(shù) 血管造影檢查 妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者 不能解釋的低血壓 5 PHEO PGL家族遺傳史者 6 腎上腺偶發(fā)瘤 7 特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病 定性診斷 定性診斷指標(biāo) 血漿和尿中的游離CA E NE和DA 及其代謝產(chǎn)物如VMA 香草扁桃酸 血漿游離和尿分餾的甲氧基腎上腺素類物質(zhì)MNs 包括甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素 方法 分光光度法高壓液相色譜法放射免疫測(cè)定法 定性診斷 24小時(shí)尿CA血漿游離MNs24小時(shí)尿分餾MNs MN NMN 24小時(shí)尿總MNs24小時(shí)尿VMA血漿CAPHEO患者血液和尿液檢測(cè)指標(biāo)升高 正常值的2 3倍 假陽性多是由于緊張或者藥物因素 對(duì)乙酰氨基酚類 三環(huán)類抗抑郁藥 酚芐明 左旋多巴和大劑量利尿劑等 飲食因素 咖啡和尼古丁等 假陰性多是由于腫瘤太小或者腫瘤只分泌多巴胺 定位診斷 包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué) 1 解剖影像學(xué) CT和MRI都是可選的影像學(xué)檢查 二者均可發(fā)現(xiàn)0 5 1cm大小的腫瘤 CT花費(fèi)低一些 MRI敏感性較高 無放射性輻射 2 功能影像學(xué) PET 奧曲肽顯像 治療 嗜鉻細(xì)胞瘤的治療目標(biāo)是完整切除腫瘤 有效的血壓控制 高血壓危象的預(yù)防 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 受體阻斷劑 酚芐明 初始劑量10mg bid 緩慢增加劑量 副作用包括心動(dòng)過速 體位性低血壓低血壓 胃腸不適和鼻粘膜水腫 為預(yù)防體位性低血壓 注意增加含鹽液體的補(bǔ)充 鈣離子通道阻滯劑 1 單用 受體阻斷劑血壓控制不滿意者 2 受體阻斷劑嚴(yán)重副作用不能耐受者 3 血壓正?；騼H間歇增高 替代 受體阻斷劑 以免引起低血壓或者體位性低血壓 高血壓危象 推薦硝普鈉 烏拉地爾 酚妥拉明 術(shù)中血壓升高用硝普鈉靜脈泵入 治療 術(shù)前準(zhǔn)備的目標(biāo) 1 Bp 120 80mmHg左右 HR 80 90次 分2 無陣發(fā)性血壓升高 心悸 大汗癥狀3 體重增加 紅細(xì)胞壓積 45 4 輕度鼻塞 四肢末端發(fā)涼感消失或溫暖感 甲床紅潤(rùn) 提示微循環(huán)灌注良好 治療 1 良性腫瘤腹腔鏡手術(shù) 盡可能保留腎上腺 術(shù)后注意監(jiān)測(cè)CA水平 2 惡性腫瘤治療的主要目標(biāo)是減輕CA過量分泌和腫瘤浸潤(rùn) 占位所導(dǎo)致的癥狀 手術(shù)治療 腔鏡 放射性核素治療 等 3 家族性嗜鉻細(xì)胞瘤觀察 wait and scan 隨訪及預(yù)后 隨訪主要針對(duì)基因種系突變患者 包括綜合征型和非綜合征型病例 年輕患者 20歲 多發(fā)腫瘤 有家族史 隨訪還應(yīng)篩查其他相關(guān)癥狀或疾病 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括影像學(xué)和生化指標(biāo) 高危群體 SDHB突變攜帶者 VHL型患者每年隨訪一次 SDHC和SDHD突變攜帶者每2 3年隨訪一次