甲狀腺癌診療進(jìn)展

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甲狀腺癌的診療進(jìn)展 2020 3 10 2 一 甲狀腺癌的診斷 2020 3 10 3 一 甲狀腺癌的體格檢查 病史 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50 為惡性 青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能 甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié) 短期內(nèi)發(fā)展較快 發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難 或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時(shí) 則惡性的可能性大 體檢 甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則 質(zhì)硬或隨吞咽上下移動(dòng)度差或固定 病變同側(cè)有質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)考慮甲狀腺癌 在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí) 如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清涼液體 多為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2020 3 10 4 二 甲狀腺癌的生化診斷 甲狀腺球蛋白 監(jiān)測(cè)甲狀腺癌的復(fù)發(fā) 降鈣素 甲狀腺髓樣癌患者可升高 CEA 最近研究表明術(shù)前檢測(cè)CEA的水平有助于指導(dǎo)甲狀腺髓樣癌的治療 Machens等發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清CEA水平大于30 0ng mL 表明已有中央或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 當(dāng)CEA水平大于100 0ng mL 表明已經(jīng)有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2020 3 10 5 三 甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷 甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力 放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi) 可以顯示甲狀腺形態(tài) 大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力 并可測(cè)定甲狀腺的吸碘率 目前國(guó)內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc 主要有兩種方法 1 甲狀腺靜態(tài)成象2 甲狀腺功能成象 2020 3 10 6 四 甲狀腺癌的影像學(xué)診斷 甲狀腺癌的影像學(xué)檢查主要包括 X線 CT B超和彩色多普勒超聲檢查 甲狀腺的影像學(xué)檢查首選超聲1 超聲是一無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法 超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評(píng)價(jià)甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常 穿刺活檢 監(jiān)測(cè)療效 隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用 超聲診斷甲狀腺疾病的準(zhǔn)確率逐步提高 2 對(duì)于甲狀腺占位性病變 定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描 3 近年來(lái)超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷 2020 3 10 7 超聲下所見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化和甲狀腺癌的關(guān)系 近年來(lái)超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷 最近我們對(duì)我科最近1年間手術(shù)前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化的患者107人進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 回顧性分析惡性結(jié)節(jié)在鈣化結(jié)節(jié)中所占比例 結(jié)果 在107例鈣化結(jié)節(jié)中惡性有56例 占52 3 術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均為乳頭狀癌 2020 3 10 8 對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的患者 特別是 1 年齡 45歲2 超聲顯示為微鈣化3 單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)的患者 臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕 以排除惡性病變 并可結(jié)合進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診 此外 高頻聲像圖中的鈣化 尤其微鈣化 是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個(gè)特異性指標(biāo) 可作為一個(gè)特征性表現(xiàn) 提高術(shù)前診斷率 結(jié)論 2020 3 10 9 五 甲狀腺癌的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 FNAC的診斷結(jié)果 惡性 FNAC可以診斷出乳頭狀癌 髓樣癌 未分化癌 淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌 可疑 懷疑為乳頭狀癌 濾泡腫瘤或H rthle細(xì)胞腫瘤 良性 甲狀腺炎 膠狀物 囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 無(wú)法評(píng)價(jià) 因標(biāo)本不足或涂片不滿(mǎn)意 2020 3 10 10 avid等最近對(duì)211個(gè)接受甲狀腺手術(shù)的病人進(jìn)行FNAC檢查 患者的平均年齡是46歲 女性病人人占79 研究發(fā)現(xiàn)FNAC檢查對(duì)甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89 和92 他們認(rèn)為甲狀腺FNA對(duì)80 以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用 文獻(xiàn) 2020 3 10 11 有研究認(rèn)為甲狀腺FNAC對(duì)甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性都高于術(shù)中冰凍的結(jié)果 因此如果FNAC診斷為PTC 可直接手術(shù) 免去術(shù)中冰凍 探討 2020 3 10 12 六 甲狀腺癌的基因診斷新進(jìn)展 1 癌胚纖維連接蛋白 OnfFN 研究表明OnfFN表達(dá)僅見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌 術(shù)前診斷敏感性可達(dá)96 9 特異性達(dá)100 2 RET原癌基因 RET重排形成的二聚體融合基因RET PTC常見(jiàn)于放射引起的甲狀腺癌 在散發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌中RET的重排可能超過(guò)50 所以檢測(cè)RET PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷 2020 3 10 13 3 BRAF基因 BRAF基因?qū)儆赗AF基因家族 其編碼的蛋白在RAS RAF MEK ERK信號(hào)調(diào)節(jié)途徑中起重要的作用 BRAFV600E基因突變 BRAF是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個(gè)基因之一 研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生 發(fā)展密切相關(guān) Liu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動(dòng)因素 BRAFV600E突變除了有致瘤性外 還可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化 BRAFV600E突變僅在PTC和少部分ATC中檢測(cè)到 國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道BRAFV600E突變?cè)赑TC中的檢出率為68 4 由于BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)的遺傳突變 所以該突變是一個(gè)很有發(fā)展前景的分子診斷標(biāo)記 可用于甲狀腺癌的臨床診斷 2020 3 10 14 二 甲狀腺癌的治療 分化型癌 DTC 的治療近年來(lái)歐美許多國(guó)家根據(jù)體格檢查 超聲 X線 131I掃描和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果 將甲狀腺癌分為臨床四期 期 腺體內(nèi)腫塊 期 腺體內(nèi)腫塊并頸部淋巴結(jié)腫大 活動(dòng) 期 腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定 期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 然后根據(jù)臨床分期來(lái)制定相應(yīng)的手術(shù)方案 2020 3 10 15 1 期 期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 1 對(duì)原發(fā)灶的處理目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于手術(shù)方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問(wèn)題 一方認(rèn)為對(duì)于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術(shù)式 另一方則認(rèn)為應(yīng)對(duì)DTC患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估 屬于低危組的患者只需進(jìn)行較小范圍的甲狀腺手術(shù) 通常是甲狀腺葉全切除 2020 3 10 16 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DTC的切除范圍主要有以下幾種 一側(cè)腺葉加峽部切除 腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除 甲狀腺全切或近全切 雙側(cè)腺葉次全 峽部切除 聯(lián)合器官切除 2020 3 10 17 一側(cè)腺葉加峽部切除 理由如下 復(fù)發(fā)率低 并發(fā)癥少 不會(huì)發(fā)生甲狀旁腺功能低下 大多數(shù)殘留灶可長(zhǎng)年處在隱匿狀態(tài) 復(fù)發(fā)再手術(shù)率低 再手術(shù)不困難 其并發(fā)癥并不高 遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無(wú)明顯差異 2020 3 10 18 腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除 理由如下 針對(duì)DTC多灶性的特點(diǎn)手術(shù)更徹底 較大程度地保證切除對(duì)側(cè)可能存在的微小病灶 減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)期療效與甲狀腺全切無(wú)明顯差異 保留對(duì)側(cè)后包膜及部分正常甲狀腺組織 可保留甲狀旁腺的血供 降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率 其并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉加峽部切除無(wú)明顯差異 一旦需要放射性碘治療 可不必手術(shù)切除殘留腺體 2020 3 10 19 甲狀腺全切或近全切 理由包括 對(duì)側(cè)腺葉微小癌灶的幾率較高 治療不徹底仍有局部廣泛浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率 以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機(jī)會(huì) 便于術(shù)后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果 便于術(shù)后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來(lái)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低 可避免再次手術(shù)及其弊端 2020 3 10 20 雙側(cè)腺葉次全 峽部切除 一般僅適用于峽部低危組患者 如腫瘤 1 包膜內(nèi)型 無(wú)轉(zhuǎn)移的年輕患者 有高危因素應(yīng)行甲狀腺全切 2020 3 10 21 聯(lián)合器官切除 其中包括 腫瘤累及的喉返神經(jīng) 部分氣管壁和食管壁 甲狀軟骨 頸交感神經(jīng) 迷走神經(jīng) 甚至頸總動(dòng)脈 雖然原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除 但是我們的意見(jiàn)是能保留的組織盡量保留 特別是重要的血管和神經(jīng) 殘留少量的腫瘤組織借助術(shù)后放射性碘治療 可取得較好的療效 病灶較大無(wú)法保留者 可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情切除 重建 或姑息切除 2020 3 10 22 對(duì)DTC是否一定要行全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù) 問(wèn)題 2020 3 10 23 德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì) CAEK 的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式 他們的主要觀點(diǎn) 有助于利用放射碘治療 有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 可改善高危組群生存期 降低病死率 降低所有患者復(fù)發(fā)率 降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性 一次性解決多灶性腫瘤 消除退行分化的可能 并發(fā)癥并不很多 2020 3 10 24 1 鑒于目前的狀況 我們認(rèn)為 對(duì)于臨床 期 期的DTC的治療目前應(yīng)遵從多數(shù)人贊同手術(shù)切除范圍個(gè)體化的原則 同時(shí)也應(yīng)參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定手術(shù)范圍 建議對(duì)于所有直徑 1 的DTC患者或低危險(xiǎn)組的患者應(yīng)該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除 即患葉全切除 峽部 對(duì)側(cè)葉次全切除術(shù) 對(duì)于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌 則行全甲狀腺切除術(shù) 總結(jié) 2020 3 10 25 2 此外還有兩點(diǎn)要強(qiáng)調(diào) 由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性 腫瘤細(xì)胞容易侵犯血管 包膜或兩者均受侵犯 甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結(jié)較少見(jiàn) 經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺 骨等器官更常見(jiàn) 因此對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌 我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 因?yàn)檫@種腫瘤更具侵犯性 對(duì)于癌灶直徑小于1 0 的微小癌 或直徑小于0 6 隱灶癌 我們認(rèn)為 只要原發(fā)灶為單個(gè) 無(wú)區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無(wú)頸部放療病史 且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類(lèi)型 都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù) 2020 3 10 26 分化性甲狀腺癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素分級(jí)AMESorAGES USA 低危組高危組年齡45歲性別女性男性范圍腺內(nèi) 無(wú)局部浸潤(rùn)和包膜侵犯腺內(nèi)包膜侵犯轉(zhuǎn)移無(wú)區(qū)域或遠(yuǎn)處大小4cm分化程度高分化低分化 附 2020 3 10 27 2 III期 IV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 對(duì)III期分化型甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù) 應(yīng)力求徹底 進(jìn)可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 可連同頸內(nèi)靜脈 胸鎖乳突肌一并切除 如對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大 術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí) 也應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 如癌腫累計(jì)周?chē)M織或器官也應(yīng)做對(duì)應(yīng)處理 在此不詳述 2020 3 10 28 對(duì)IV期分化型甲狀腺癌治療原則 目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù) 切除全部甲狀腺加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例 有甲狀腺腫塊 孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)實(shí)行全甲狀腺切除 能夠切除轉(zhuǎn)移灶的也一并切除 可以延長(zhǎng)生存時(shí)間 如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療 2020 3 10 29 關(guān)于頸部淋巴結(jié)清掃問(wèn)題 2020 3 10 30 1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響有多大 2 頸淋巴結(jié)清掃的指征 3 頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式 問(wèn)題 2020 3 10 31 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響有多大 DTC極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 特別是PTC 可高達(dá)86 即使是FTC也可達(dá)20 左右 對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響患者的長(zhǎng)期生存及頸淋巴結(jié)清掃的指征目前仍有爭(zhēng)議 2020 3 10 32 1 有人認(rèn)為 頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)病死率和復(fù)發(fā)率增加 淋巴結(jié)清掃對(duì)改善預(yù)后肯定有積極的意義 2 但更多的人認(rèn)為 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后 多年來(lái)并未把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為預(yù)后因子和區(qū)分高 低危組的因子 3 最近一項(xiàng)關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)DTC預(yù)后意義的分析表明 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)陰性的預(yù)后因子 轉(zhuǎn)移與否對(duì)5年10年生存率均無(wú)影響 甚至對(duì)于高危的患者 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響也很小 另有研究表明改良性頸淋巴結(jié)清除術(shù)后的患者 其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度以及數(shù)量對(duì)預(yù)后均沒(méi)有影響 2020 3 10 33 頸淋巴結(jié)清掃的指征 對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃 即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒(méi)有異議的 雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究 大多數(shù)作者認(rèn)為沒(méi)有必要施行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù) 但在手術(shù)當(dāng)中要注意甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)的探查 2020 3 10 34 Akira等對(duì)1776個(gè)做過(guò)甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行隨訪 這些患者的原發(fā)灶均 1 并且均行過(guò)同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 結(jié)果顯示 在12年的隨訪中有大約1 8 的患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中男性占絕大多數(shù) 原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移 而這些患者的10年生存率也低于無(wú)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 83 7 vs99 3 P 0 01 結(jié)論是對(duì)于這種高危組的患者有必要做雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù) 文獻(xiàn) 2020 3 10 35 Maisie等研究認(rèn)為 對(duì)于PTC患者對(duì)于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的探查和清掃應(yīng)做為手術(shù)常規(guī) 這樣做一方面可降低復(fù)發(fā)以及再手術(shù)時(shí)導(dǎo)致的聲帶麻痹的發(fā)生率 另一方面 從長(zhǎng)期來(lái)看可以提高長(zhǎng)期生存率 文獻(xiàn) 2020 3 10 36 對(duì)此問(wèn)題 我們同樣采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療 行頸淋巴結(jié)清掃的指征 A 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 在此強(qiáng)調(diào)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大或轉(zhuǎn)移的患者 術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)探查和病理檢查 尤其要注意最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的VI III IV區(qū)組淋巴結(jié)探查 我認(rèn)為特別是VI區(qū)的清掃應(yīng)作為常規(guī) B 高危組患者 但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而淋巴結(jié)腫大不明顯者 可行甲狀腺全切加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù) 或加放射性碘治療而不做頸淋巴結(jié)清掃 放射性碘對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效明顯 2020 3 10 37 頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式 傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) Crile術(shù) 清掃范圍 患側(cè)胸鎖乳突肌 肩胛舌骨肌 頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈 頸橫靜脈 副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等 以及II VI區(qū)的淋巴結(jié) 本術(shù)式創(chuàng)傷大 術(shù)后并發(fā)癥多 致殘率高 目前很少采用 功能性淋巴結(jié)清掃術(shù) 改良性頸清術(shù) 清掃范圍 與Crile手術(shù)相比 采用三保留 保留胸鎖乳突肌 副神經(jīng) 頸內(nèi)靜脈 損傷明顯減少 術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低 2020 3 10 38 一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃 目前 除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌 副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時(shí) 一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈 肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 還有人根據(jù)頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位 提出區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃 最常包括的是III IV VI組淋巴結(jié)群 但一致認(rèn)為 應(yīng)當(dāng)避免 腫大淋巴結(jié)摘除術(shù) 這樣會(huì)導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率 一些對(duì)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究認(rèn)為 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何水平 沒(méi)有可預(yù)測(cè)的轉(zhuǎn)移途徑 跳躍轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn) 只有施行廣泛的淋巴結(jié)清掃才能徹底清除轉(zhuǎn)移灶 討論 2020 3 10 39 I區(qū) 頦下雙頜下淋巴結(jié) 頦下區(qū)和頜下三角 II區(qū) 頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié) 顱底至舌骨水平 前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣頸內(nèi)靜脈段 后界為胸鎖乳突肌后緣 III區(qū) 頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié) 即舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處 頸內(nèi)靜脈段周?chē)?IV區(qū) 頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié) 即肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上 頸內(nèi)靜脈段周?chē)?V區(qū) 頸后三角內(nèi) 副神經(jīng)周?chē)?枕后三角 鎖骨上 淋巴結(jié) 前界為胸鎖乳突肌后緣 后界為斜方肌前緣 下界為鎖骨 為第二站 VI區(qū) 頸前區(qū)淋巴結(jié) 氣管周?chē)?喉前 Delphin及甲狀腺周?chē)?上至舌骨下至胸骨上凹 側(cè)方為頸總動(dòng)脈 頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖 附 2020 3 10 40 三 甲狀腺癌的外科治療新技術(shù) 1 前哨淋巴結(jié)檢測(cè)2 腔鏡下行甲狀腺切除術(shù) 2020 3 10 41 1 前哨淋巴結(jié) sentinellymphnode SLN 檢測(cè)1 1前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的臨床意義 A 避免常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會(huì)使無(wú)隱匿性轉(zhuǎn)移病人受到過(guò)多的損傷 B 前哨淋巴結(jié)經(jīng)檢測(cè)陽(yáng)性患者應(yīng)該進(jìn)一步清掃頸部淋巴結(jié) 以提高患者長(zhǎng)期生存率和減少?gòu)?fù)發(fā)率 2020 3 10 42 1 2前哨淋巴結(jié)確定和檢測(cè)方法 染料法 常用的生物染料有異硫藍(lán)和專(zhuān)利藍(lán)也有用亞甲藍(lán)的 頸叢或全麻下 依次切開(kāi)頸前組織 分離出患側(cè)甲狀腺 與腫瘤內(nèi)或腫瘤周?chē)⑸淙玖? ml 5 10min后探查II VI區(qū)淋巴結(jié) 切除藍(lán)染淋巴結(jié)或距離藍(lán)染淋巴管最近淋巴結(jié)送檢 然后清掃頸部淋巴結(jié)及原發(fā)灶 患側(cè)腺葉加峽部 將藍(lán)染淋巴結(jié)自中間切開(kāi) 一半送冰凍切片 一半送常規(guī)病理 注意 籃染法的假陽(yáng)性和假陰性的誤診率很高 而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切 對(duì)此我們認(rèn)為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切 2020 3 10 43 圖1 注射亞甲藍(lán) 2020 3 10 44 圖2 切除腺葉后找到蘭染淋巴結(jié) 2020 3 10 45 圖3 藍(lán)染的前哨淋巴結(jié) 2020 3 10 46 圖4 注射染料后顯示藍(lán)染淋巴管 2020 3 10 47 圖5 循藍(lán)染淋巴管發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié) 2020 3 10 48 圖6 前哨淋巴結(jié) 2020 3 10 49 核素法 用有99mTc標(biāo)記的白蛋白或硫膠體1ml做示蹤劑 手術(shù)前一天在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺 在腫瘤內(nèi)或腫瘤周?chē)袤w內(nèi)注入同位素制劑 2小時(shí)后對(duì)頸部正中區(qū)和兩側(cè)淋巴閃爍照相 在同位素濃集部位的皮膚表面做標(biāo)記 術(shù)中通過(guò) 探頭定位SLN 也可以在術(shù)前數(shù)小時(shí)注射 術(shù)中 探頭探測(cè)甲狀腺周?chē)派湫詿狳c(diǎn) 即SLN 2020 3 10 50 圖7 探測(cè)儀 2020 3 10 51 圖8 術(shù)中 探測(cè)儀探測(cè)術(shù)野 2020 3 10 52 染料 核素聯(lián)合定位法 為了提高SLN的檢出率 目前常采用聯(lián)合應(yīng)用生物染料標(biāo)記法和核素淋巴閃爍顯像 探頭檢測(cè)法 具體操作方法是 在腫瘤內(nèi)或腫瘤周?chē)袤w內(nèi)注入同位素制劑 探頭檢測(cè) 熱點(diǎn) 皮膚標(biāo)記 手術(shù)時(shí)腫瘤內(nèi)或者腫瘤周?chē)袤w內(nèi)注射生物染料 手術(shù)尋找染色結(jié)節(jié)和 熱 結(jié)節(jié) 兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能各自發(fā)揮優(yōu)點(diǎn) 提高SLN定位的成功率 2020 3 10 53 1 3前哨淋巴結(jié)檢測(cè)存在的問(wèn)題1 目前 前哨淋巴結(jié)檢出率為83 66 100 準(zhǔn)確率為90 80 100 且存在假陰性問(wèn)題 如何提高甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的檢出率 準(zhǔn)確率 降低假陰性率 需要進(jìn)一步研究 2 有報(bào)道行亞甲藍(lán)藍(lán)染和術(shù)中同位素示蹤法聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后對(duì)前哨淋巴結(jié)采用細(xì)胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問(wèn)題的好方法 3 國(guó)外有報(bào)道用淋巴閃爍照相術(shù) 藍(lán)染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100 2020 3 10 54 2 腔鏡下行甲狀腺切除術(shù) 與傳統(tǒng)手術(shù)比較該方法的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)圖像放大 局部圖像清楚 用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無(wú)出血 喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)減少 裸露的頸前區(qū)不會(huì)留下難看的手術(shù)瘢痕等 2020 3 10 55 目前手術(shù)方法有乳暈入路 腋窩入路 腋窩乳暈入路 鎖骨下途徑入路 頸前小切口的腔鏡輔助手術(shù)和頸部入路等手術(shù)方法 手術(shù)路徑 2020 3 10 56 手術(shù)步驟 術(shù)前應(yīng)標(biāo)記胸前預(yù)造空間 擬在皮下分離的區(qū)域 用加入腎上腺素5 10滴的0 9 的氯化鈉200ml皮下注射 以利分離和減少術(shù)中出血 2020 3 10 57 1 建立三個(gè)通道 2020 3 10 58 2 分離皮下建造空間 2020 3 10 59 3 分離筋膜 2020 3 10 60 4 切開(kāi)頸白線 2020 3 10 61 5 切開(kāi)頸前肌 2020 3 10 62 6 固定頸前肌 2020 3 10 63 7 切除腫瘤組織 2020 3 10 64 8 抽吸 2020 3 10 65 9 術(shù)后置管引流 2020 3 10 66 10 縫合 2020 3 10 67 手術(shù)適應(yīng)癥 目前手術(shù)的范圍包括 1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 2 III度腫大的單純性甲狀腺腫 3 甲狀腺腺瘤 或囊性增生等良性疾病 4 II度腫大以下原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等 2020 3 10 68 能否應(yīng)用于甲狀腺癌的治療 爭(zhēng)議的問(wèn)題主要有 甲狀腺癌進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)的切除范圍是否能夠達(dá)到要求 腔鏡手術(shù)過(guò)程是否會(huì)引起腫瘤的播散 腔鏡下行頸部淋巴結(jié)清掃的范圍以及能否徹底清掃的問(wèn)題 腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)征問(wèn)題 當(dāng)然手術(shù)后患者的生存時(shí)間是該手術(shù)方法的最終判斷標(biāo)準(zhǔn) 由于腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的時(shí)間還很短 病例數(shù)也很少 目前還不能夠用循證醫(yī)學(xué)的方法判斷該方法的科學(xué)性 應(yīng)該講還是一種新技術(shù) 2020 3 10 69 我們認(rèn)為腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的范圍應(yīng)該是局限在 1 沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 沒(méi)有局部侵犯的患者 2 有頸淋巴結(jié)腫大的甲狀腺腫瘤如果術(shù)前通過(guò)穿刺明確了甲狀腺癌的診斷 應(yīng)該選擇開(kāi)放手術(shù) 3 如果術(shù)前沒(méi)有明確診斷 腔鏡手術(shù)術(shù)中冰凍切片明確了甲狀腺癌的診斷 也應(yīng)該轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù) 小結(jié) 2020 3 10 70 總之腔鏡下甲狀腺手術(shù)是甲狀腺外科治療上的一個(gè)新的技術(shù) 現(xiàn)在還不成熟 它的適應(yīng)征已經(jīng)由單結(jié)節(jié)性腺瘤擴(kuò)大到多結(jié)節(jié)甲狀腺腫 甚至甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 但目前該項(xiàng)新技術(shù)操作難度大 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 尚難以廣泛開(kāi)展 特別是對(duì)處理甲狀腺癌應(yīng)從嚴(yán)掌握 2020 3 10 71 謝謝大家