子宮頸癌護理查房

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宮頸癌護理查房 病因Etiology 性行為及分娩次數(shù) 性活躍 初次性生活 16歲 早婚 早育 多產多育 包皮垢中的膽固醇經(jīng)細菌的作用可轉變?yōu)橹掳┪镔| 病毒感染 HPV 人類乳頭瘤病毒HSV 2 人類皰疹病毒 型 CMV 人類巨細胞病毒 遺傳因素其它 環(huán)境 生活習慣 雌激素水平 病因 子宮頸癌的發(fā)生與性生活有密切關系 絕大多數(shù)宮頸癌患者為已婚婦女 未婚患者極少見 過早性生活或早婚婦女子宮頸癌發(fā)病率顯著增高 宮頸癌的發(fā)生率隨產次增加而遞增 胎以上比 胎的婦女高 倍以上 安徽報告生育 胎以上者 宮頸癌患病率比 胎以下的高 倍 病理Pathology 組織發(fā)生及發(fā)展病理發(fā)展過程生長方式 病理 正常上皮上皮內瘤變原位癌微小浸潤癌浸潤癌 組織發(fā)生及發(fā)展 CIN形成后繼續(xù)發(fā)展 突破上皮下基膜浸潤間質 形成宮頸浸潤癌 宮頸轉化區(qū)上皮化生過度活躍 并在致癌因素作用下也形成宮頸浸潤癌 病理 不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌 病理發(fā)展過程 病理 不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌 底層細胞增生 多層 細胞分化不良 排列紊亂 核漿比例失常 核大小不等 染色深 核絲分型增多 表層細胞分化成熟 分為輕 中 重三度 病理發(fā)展過程 不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌 鱗狀上皮全層皆為癌細胞 基底膜完整 間質不受侵犯 病理發(fā)展過程 病理 不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌 癌細胞穿過基底膜而侵入間質 浸潤深度在5mm以內 間質不受侵犯 無血管及 或 淋巴管侵犯 癌灶無融合現(xiàn)象 病理發(fā)展過程 病理 不典型增生原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌 癌細胞穿過基底膜 侵入間質 浸潤深度在3mm以上 血管及 或 淋巴管侵犯 病理 病理發(fā)展過程 外生型內生型潰瘍型頸管型 生長方式 病理 外生型內生型潰瘍型頸管型 乳頭 菜花樣贅生物 組織脆 觸及后易出血 病理 生長方式 外生型內生型潰瘍型頸管型 癌灶向宮頸深部組織浸潤 宮頸肥大 硬 表面光滑 宮頸段膨大如桶狀 病理 生長方式 外生型內生型潰瘍型頸管型 多見于晚期 癌組織壞死 脫落 形成火山口樣病變 病理 生長方式 外生型內生型潰瘍型頸管型 癌灶發(fā)生于宮頸管內 病理 生長方式 腺癌 占宮頸癌的15 20 來自于宮頸管內 浸潤管壁 或自宮頸管內向宮頸外口突出生長 ?？汕址笇m旁組織 病灶向宮頸管內生長時 宮頸外觀可正常 但因宮頸管膨大 形如桶狀 組織學類型分為 1 粘液腺癌 最常見來源于宮頸管柱狀粘液細胞 鏡下見腺體結構 腺上皮細胞增生多層 異型性明顯 見核分裂像 癌細胞呈乳突狀突入腺腔 分為高 中 低分化腺癌 2 惡性腺癌 屬于高分化宮頸管粘膜腺癌 癌性腺體多 大小不一 形態(tài)多變 呈點狀突起伸入宮頸間質深層 腺上皮細胞無異型性 常有淋巴結轉移 鱗腺癌 占宮頸癌的3 5 是由儲備細胞同時向腺細胞和鱗狀細胞分化發(fā)展而形成的 癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分 三早 的意義 轉移途徑Routesofthespread 直接蔓延 淋巴轉移 血行轉移 直接蔓延 1示子宮轉移2示兩側宮旁轉移34示晚期轉移至骨盆壁 膀胱 直腸5示陰道轉移 轉移途徑 最常見 發(fā)生于早期 淋巴轉移 轉移途徑 一級組 宮旁 宮頸旁 閉孔 髂內 髂外 髂總 骶前淋巴結二級組 腹股溝深淺淋巴結 腹主動脈旁淋巴結 血行轉移 轉移途徑 常發(fā)生于晚期 經(jīng)血液循環(huán)轉移至肺 肝 骨骼等 臨床分期Clinicalstaging 分五期 臨床分期 0期原位癌 浸潤前癌宮頸上皮內瘤樣病變 CIS 包括 不典型增生 宮頸原位癌 0期原位癌 期病灶局限于宮頸 a 鏡下浸潤癌 b 超過 a范圍而不論其臨床可見與否 臨床分期 0期原位癌 期病灶局限于宮頸 期病灶超子宮 但未達骨盆壁或未達陰道下1 3 a 無宮旁浸潤 b 侵犯宮旁 臨床分期 0期原位癌 期病灶局限于宮頸 期病灶超過宮頸 陰道浸潤未達下1 3 宮旁浸潤未達盆壁 期腫瘤擴展到骨盆壁和 或 累及陰道下1 3和 或 引起腎盂積水或腎無功能 a 侵犯陰道下1 3 沒有擴展到骨盆壁 b 侵犯盆壁和 或 引起腎盂積水或腎無功能 臨床分期 0期原位癌 期病灶局限于宮頸 期病灶超過宮頸 陰道浸潤未達下1 3 宮旁浸潤未達盆壁 期陰道浸潤達下下1 3 宮旁浸潤未達盆壁 期侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和 或 超出真骨盆 遠處轉移 a侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和 或 超出真骨盆 b遠處器官轉移 臨床分期 臨床表現(xiàn)ClinicalCharacteristics 生理方面心理社會方面 生理方面 a期前無自覺癥狀及體征 典型癥狀及體征 臨床表現(xiàn) 癥狀Symptoms 陰道流血早期多為接觸性出血 晚期可呈不規(guī)則出血 甚至大出血 糜爛型及外生型較早出現(xiàn)接觸性出血 臨床表現(xiàn) 癥狀Symptoms 陰道流血 臨床表現(xiàn) 陰道排液多在出血之后 多數(shù)患者陰道有白色或血性 稀薄如水樣或米泔狀 有腥臭排液 而后可出現(xiàn)膿性或米湯樣分泌物 有惡臭 癥狀Symptoms 疼痛多發(fā)于晚期 由于盆壁 閉孔神經(jīng) 腰骶神經(jīng)受累所致其他下肢水腫 泌尿系統(tǒng)癥狀 惡病質等 臨床表現(xiàn) 陰道流血 陰道排液 體征physicalsign 根據(jù)其病理生長方式和臨床分期的不同而出現(xiàn)不同的體征 如 外生型 息肉狀或乳頭狀突起 菜花狀贅生物 內生型 宮頸肥大 質硬 宮頸管呈桶狀 晚期可形成癌性潰瘍 婦檢可捫及兩側宮旁組織增厚 變硬 結節(jié)狀 有時形成冰凍骨盆 臨床表現(xiàn) 息肉狀或乳頭狀突起 贅生物 宮頸肥大 質硬 呈桶狀 癌性潰瘍 婦檢可捫及兩側宮旁組織增厚 變硬 結節(jié)狀 有時形成冰凍骨盆 臨床表現(xiàn) 根據(jù)其病理生長方式和臨床分期的不同而出現(xiàn)不同的體征 如 體征physicalsign 輔助檢查 宮頸刮片TCT宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查 子宮頸組織細胞學檢查 普查宮頸癌的最常用的方法 操作方法結果判定 巴氏細胞學診斷學診斷標準 級 正常 級 炎癥 級 可疑癌 級 高度可疑癌 級 癌細胞 輔助檢查 宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查 鉗取 取材部位 病變區(qū)宮頸外口3 6 9 12點處碘試驗 不著色區(qū)陰道鏡檢 病變區(qū) 錐切 輔助檢查 宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查 鉗取 錐切 宮頸刮片多次 而宮頸鉗取 一 方法 宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查 不著色區(qū) 方法 將2 碘溶液直接涂在宮頸及陰道粘膜 原理 正常宮頸外口 陰道上皮富含糖原 遇碘后變棕色 而病變區(qū)則不著色 輔助檢查 檢查前檢查后醋酸檢查 宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查 將宮頸陰道部粘膜放大10 40倍 以便準確地選擇可疑部位作活組織檢查 對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 具有一定價值 類型 光學陰道鏡數(shù)碼電子陰道鏡 輔助檢查 輔助檢查 宮頸刮片宮頸活檢碘試驗陰道鏡檢查 治療 Treatment 原則 手術和放療為主 化療為輔的綜合治療方案 手術治療適用于 a期 a期病人 一般采用宮頸切除術加盆腔淋巴結清掃 放射治療 適用于IIb IV期病人 全身情況不適宜手術的患者 宮頸大塊病灶的術前放療 手術治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療 分為腔內和體外照射兩種方法 早期以局部腔內照射為主 體外照射為輔 晚期以體外照射為主 腔內照射為輔 化療 主要用于晚期或復發(fā)轉移的患者 近年來也用于術前靜脈或動脈灌注化療 以縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉移 也用于放療增敏 常用有 順鉑 卡鉑 絲裂霉素 氟尿嘧啶等 不典型增生輕度 按炎癥處理 半年隨訪刮片和必要時再活檢 中度 物理治療 術后每半年復查一次 重度 多主張子宮全切 對有生育要要求者可行錐切并密切觀察身體評估 癥狀 治療原則 預后 五年存活率 期93 4 期82 7 期26 6 死亡主要原因 尿毒癥 壓迫 出血感染惡病質 預防 普及防癌知識 提倡晚婚少育 開展性衛(wèi)生教育 重視高危因素及高危人群 有異常癥狀者及時就醫(yī) 積極治療性傳播疾病 早期發(fā)現(xiàn)及診治CIN 阻斷宮頸浸潤癌發(fā)生 健全婦女防癌保健網(wǎng) 定期開展普查普治 做到 三早 有性生活的女性應每半年或一年行婦科檢查以及宮頸刮片 對中重度宮頸糜爛者應積極治療 病史匯報 患者楊書琴 女 41歲 因 發(fā)現(xiàn)宮頸管腺癌兩天 于2015 03 08入院 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律 白帶量多 4 5 30 經(jīng)量多 無痛經(jīng) LMP 2015 02 10 月經(jīng)同前 2015 03 02于泰州婦保院就診發(fā)現(xiàn)宮頸III 糜爛 查彩超示 1 子宮內膜增厚 2 宮腔內回聲 3 宮頸多發(fā)性納氏囊腫 4 雙卵巢囊腫 TCT檢查未見異常 未見單 遂行 宮頸LEEP術 術后病理提示 1 陰道壁 鱗狀上皮下見囊腫 內襯立方上皮 2 宮頸 慢性宮頸炎 3 頸管 絨毛乳頭狀腺癌 4 宮腔 宮內膜增生伴不典型性 送檢組織少 腺癌不能除外 03 07經(jīng)本院復片仍提示宮頸管腺癌 遂擬 宮頸癌 收入病房 既往史 2015 03 02于泰州婦幼保健院行 宮腔診刮 宮頸LEEP術 否認肺結核 血吸蟲 傷寒等傳染病接觸史 預防接種史不詳 否認青霉素等藥物及食物過敏史 個人史 出生并生長于本地 無長期外地居住史 否認疫水疫區(qū)接觸史 否認吸煙史 飲酒史 婚育史 適齡結婚 1 0 0 1 順產一女 其女及配偶體健 家族史 否認有相關家族性遺傳病史 體格檢查 體溫36 0 脈搏72次 分呼吸18次 分血壓130 90mmHg神志清楚 精神可 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 步入病房 自主體位 查體合作 右側腹部觸及包塊 邊界不清 輕壓痛 無肌衛(wèi) 右肋下3指觸及肝緣 輕壓痛 專科檢查 外陰 已婚已產式 陰道 暢 宮頸 肥大 質硬 LEEP術后 創(chuàng)面無滲血 頸管活動度好 頸管旁無組織增厚 無結節(jié)感 子宮中位 大小正常 活動度好 無壓痛 雙側附件未捫及異常 實驗室及器械檢查 彩超 2015 03 02 泰州婦幼保健院 提示 1 子宮內膜增厚 2 宮腔內回聲 3 宮頸多發(fā)性納氏囊腫 4 雙卵巢囊腫 2 病理報告 2015 03 06 泰州婦幼保健院 1 陰道壁 鱗狀上皮下見囊腫 內襯立方上皮 2 宮頸 慢性宮頸炎 3 頸管 絨毛乳頭狀腺癌 4 宮腔 宮內膜增生伴不典型性 送檢組織少 腺癌不能除外 3 心電圖 2015 03 02 泰州婦幼保健院 竇性心律 正常心電圖 患者于03 1011 15在氣管插管麻醉下行 經(jīng)腹廣泛全子宮 盆腔淋巴結清掃術 術中見宮頸增粗 宮頸質地硬 宮體后壁見肌瘤樣突起 雙側附件外觀正常 術中出血約200ml 補液4000ml 尿色清 約400ml 血壓平穩(wěn) 術中診斷 宮頸腺癌Ib1期 術畢于15 30安返病房 術后予以一級護理 心電監(jiān)護3h 低流量吸氧3h 腹部切口壓迫止血6h 盆腔引流管引流 皮下引流管引流 留置尿管 鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛 予抗炎 補液 護胃等對癥治療 1 疼痛 與手術創(chuàng)傷有關2 有出血的危險 與手術范圍大有關3 有引流無效的危險4 有感染的危險 與手術 留置導管有關5 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后禁食有關6 自理能力缺陷 與手術創(chuàng)傷有關7 焦慮 與擔心預后有關8 知識缺乏 缺乏疾病相關方面的知識9 其他 下肢靜脈血栓 睡眠型態(tài)紊亂 1 按時巡視病房 嚴密觀察病情變化 給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征 2 保持呼吸道通暢 低流量吸氧 3 根據(jù)醫(yī)囑予以補液營養(yǎng)支持及抗生素預防感染治療 4 觀察陰道及腹部切口敷料有無滲出 給予砂帶壓迫六小時 5 觀察鎮(zhèn)痛的效果 指導鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項 6 導管的護理 保持通暢 妥善固定 觀察引流的性質量 標識清楚嚴格交接班 嚴格無菌操作 每日更換引流袋 會陰護理bid7 指導患者在床上進行肢體鍛煉 術后平臥六小時后協(xié)助床上翻身 8 協(xié)助患者做好日常生活護理 滿足患者的生活所需9 心理護理 出院指導 飲食 選擇營養(yǎng)豐富且易消化的食物 休息與活動 注意休息適當鍛煉 選擇一些舒緩的運動 盡量不去或者少去公共場所 特別是術后三個月內避免交叉感染 情緒調整 學會自我控制情緒保持精神愉快 心境平和 避免勞累隨訪 治療后2年內應每3個月復查一次 3 5年內每6個月復查一次 第6年開始每年復查一次 隨訪內容為 盆腔檢查 陰道刮片細胞學檢查 胸部X線攝片及血常規(guī)等 謝謝