顱內(nèi)壓增高的管理策略PPT課件

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1、中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識 2013版中華醫(yī)學雜志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779第1頁/共32頁中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版（The Experts Consensus for Critical Care Management of Neurosurgical illness）發(fā)布會及單行本第2頁/共32頁1.體位2.血容量3.控制高血壓4.血氣管理5.控制體溫6.鎮(zhèn)靜措施7.腦脊液引流8.滲透性治療9.手術干預六、神經(jīng)外科重癥患者六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略顱內(nèi)壓增高的控制策略中華醫(yī)學雜志2013年6月18日第93卷第23期；1767第3頁/

2、共32頁顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓解剖學基礎 腦組織：85% 神經(jīng)元500-700ml 膠質細胞700-900ml 細胞外液100-150ml 腦脊液 10% 100-150ml 腦血流 2-7% 70-100ml腦組織：神腦脊液顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液腦脊液和血液是可流動的液體，在顱內(nèi)壓變化時對顱腔容積代償起著重要的作用。第4頁/共32頁顱內(nèi)壓增高病因： A . 正常顱內(nèi)容物體積的增加 腦水腫 血容量增加 腦脊液 B . 占位性病變NoImage病理性顱內(nèi)容物體積增加第5頁/共32頁有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(1)(2)第6頁/共32頁腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法連接顱內(nèi)壓傳感器，使

3、傳感器、患者側腦室的額角（眼外眥和耳尖連線的中點）、引流瓶最高點在同一水平面上。 “歸零”后測壓。 第7頁/共32頁顱內(nèi)壓范圍與治療閾值 正常水平：515mmHg 合理范圍：520mmHg(病理情況) 治療閾值： 20mmHg（C-3） 最佳水平：個體顱內(nèi)壓因人而異 合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵第8頁/共32頁影響頸靜脈回流和ICP的因素 體位改變 咳嗽、吸痰 躁動 壓迫頸靜脈 扣背、鼻飼 壓迫骨窗影響最明顯 PEEP15cmH2O,升高ICP,僅用于嚴重低氧血癥護理 （1）體位：頭位抬高30，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓（A-1） 輕柔、集

4、中進行護理操作，有效減少對顱內(nèi)壓影響 合理的PEEP1.顱內(nèi)壓增高的控制策略-增加靜脈回流第9頁/共32頁個體化的充分補液 足量補液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)高壓的比例差異無統(tǒng)計學意義（C -2 ） 過量補液可能導致患者肺水腫（C -3） 補液原則為個體化的充分補液而非限制補液，不規(guī)范的補液會增加病人的病死率 對需大量補液者常規(guī)監(jiān)測 CVP。病情特別嚴重者，應通過肺動脈導管監(jiān)測肺毛細血管楔壓避免低血壓和低血容量 （2）避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3) 循環(huán)不穩(wěn)定時,嚴格控制M

5、AP80mmHg STBI可保持等/輕度高血容量。SAH盡量維持在等容狀態(tài)（CVP 5-8mmHg） 腦血管痙攣，則需要保持高血容量（CVP 8mmHg） (C -3)2.顱內(nèi)壓增高的控制策略-避免腦低灌注第10頁/共32頁Picco監(jiān)測在神經(jīng)重癥的研究在神經(jīng)科危重患者，容量參數(shù)比壓力參數(shù)更具有指導意義，根據(jù)ITBVI、GEDVI等容量參數(shù)的變化更能判斷NPE的嚴重程度，有利于指導臨床液體治療第11頁/共32頁 顱腦損傷后時常繼發(fā)高血壓 當收縮壓160 mm Hg或平均動脈壓110 mmHg時可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高(3）控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合

6、理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴大的風險(C-3)3.顱內(nèi)壓增高的控制策略-控制高血壓第12頁/共32頁腦血流量的調(diào)解腦血流量的調(diào)解 正?；颊吣X灌注壓（正常患者腦灌注壓（CPPCPP）在一個大的范圍內(nèi)波動，腦）在一個大的范圍內(nèi)波動，腦血流（血流（CBFCBF）也能保持穩(wěn)定。而在病理狀態(tài)下，腦血流量直）也能保持穩(wěn)定。而在病理狀態(tài)下，腦血流量直接隨著腦灌注壓的變化而變化接隨著腦灌注壓的變化而變化第13頁/共32頁腦出血急性期血壓控制意見 (2012)如收縮壓180 mmHg180 mmHg或舒張壓100 mmHg100 mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀

7、察血壓變化，每隔515515分鐘進行一次血壓監(jiān)測(級推薦，C C級證據(jù)) )目標血壓宜在160/90 mmHg(160/90 mmHg(級推薦，C C級證據(jù)) )將急性腦出血患者的收縮壓從150 mmHg200 mmHg150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg140 mmHg很可能是安全的(級推薦，B B級證據(jù)) )( (新推薦) )主講：主講：孫世中 TelTel：6057714860577148 EmailEmail：第14頁/共32頁 機械通氣 不推薦預防性過度通氣（PaCO225 mm Hg） sTBI后24小時內(nèi)因常常存在腦缺血 過度通氣可降低腦血流，盡可能不用 尤其

8、在傷后的最初幾小時內(nèi)目前不主張應用過度通氣方法 如果應用過度通氣，就須監(jiān)測SjvO2或PbrO2 4.顱內(nèi)壓增高的控制策略-氣道管理 嚴密監(jiān)測血氣分析 避免低氧血癥，保障PO2 80mmHg，SPO2 95% 維持PCO2在3035mmHg為佳 避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展,腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓第15頁/共32頁腦血管自動調(diào)節(jié)反應腦血管自動調(diào)節(jié)反應( (化學調(diào)節(jié)反應化學調(diào)節(jié)反應) )ICP CPP CBF腦缺氧 PCO2、PO2 腦血管舒張 CVRCPPCBFPCO2、 PO2過度換氣 PCO2 、 PO2 腦血管痙攣CVR CBF 腦缺氧腦血管過度擴展CB

9、F繼發(fā)ICP第16頁/共32頁5.顱內(nèi)壓增高的控制策略-控制體溫 控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療低溫治療的機制降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓抑制氧自由基等有害物質釋放，減少對腦組織的損害增加泛激素的合成，促進腦細胞結構和功能修復減少Ca2+的內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用亞低溫療法第17頁/共32頁 使患者處于： Ramsay評分34分 SAS 評分34分 BIS達到65-85為佳(C-3)6.顱內(nèi)壓增高的控制策略-鎮(zhèn)靜措施BIS與鎮(zhèn)靜的對應關系第18頁/共32頁腦室內(nèi)型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)

10、壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓需注意腦脊液外引流量和速度的合理控制(C-3)7.顱內(nèi)壓增高的控制策略-腦室外引流術后應嚴格觀察顱內(nèi)壓數(shù)值及波形：顱內(nèi)壓正常值：0-15mmHg正常波形是一個心動周期內(nèi)三個脈搏波組成振幅0.04kpa0.07kpa，并隨心跳、呼吸上下波動第19頁/共32頁 適應癥：腎功能好、高顱壓不易控制、腦水腫明顯者 應實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，全程血漿滲透壓監(jiān)測 滲透性治療的目標值為300320mOsm/L 老年患者及潛在腎損害者，治療目標可為290300 mOsm/L8.顱內(nèi)壓增高的控制策略-滲透性治療第20頁/共32頁 方案選擇 綜合評估 顱內(nèi)壓水平 血漿滲透壓水平 腦水

11、腫嚴重程度 心功能貯備 腎功能 液體管理要求 制劑選擇 甘露醇 甘油果糖 白蛋白 人工膠體 高滲鹽水 利尿劑8.顱內(nèi)壓增高的控制策略-滲透性治療第21頁/共32頁甘露醇 迅速提高血漿滲透壓從而降低顱內(nèi)壓 劑量在0.25-1g/Kg時即有明顯的降顱壓效果 頻率可每4-6h一次 維持血漿滲透壓在300-320mOsm/L 利尿作用會造成高鈉血癥、血漿滲透壓和血容量改變，應行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B -2） 腎功能障礙、心衰或肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結果慎用或停用，甚至禁用第22頁/共32頁可以減少液體總入量、促進術中液體循環(huán)和降低顱壓降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久在甘露醇降顱壓無效后應用高滲鹽水仍

12、可能有效應進行血鈉水平和尿量監(jiān)測，維持血Na145-Na145-155mmol/L155mmol/L，血漿滲透壓300-320mOsm/L300-320mOsm/L，保持血K K正常如果病人一般情況好轉、腦水腫減輕或血鈉大于155mmol/L，應逐漸減少高滲鹽水的使用高滲鹽水第23頁/共32頁低白蛋白血癥補充白蛋白有益聯(lián)合應用白蛋白與呋塞米可以改善急性肺損傷大劑量白蛋白應用于無低蛋白血癥的重型腦損 傷患者被認為有害無益(C-2）白蛋白應用血栓形成風險為0.060% -0.14%白蛋白第24頁/共32頁 ICP持續(xù)增高，應及時復查頭顱CT以排除需手術治療的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷 占位效應明顯的病變，

13、及時手術干預9.顱內(nèi)壓增高的控制策略-手術干預第25頁/共32頁腦出血外科治療指證主講：主講：孫世中 TelTel：6057714860577148 EmailEmail： 應盡快手術清除血腫的特殊情況：小腦出血直徑3 cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水， (級推薦，B級證據(jù)) 不推薦單純進行腦室引流，應該同時進行外科血腫清除(級推薦，C級證據(jù)) (新推薦) 腦葉血腫距離腦表面1 cm內(nèi)且出血體積大于30 mL者，可以考慮用標準開顱術清除幕上腦出血(級推薦，B級證據(jù))用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進一步證實(級推薦，B級證據(jù))

14、(新推薦)對于72小時內(nèi)的中較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(級推薦，B級證據(jù))五個推薦：五個推薦：第26頁/共32頁彌漫性腦腫脹-無明顯占位效應1.入NICU監(jiān)護生命體征及ICP、CPP、CBF；2.治療顱內(nèi)高壓（ICP2025mmHg）;3.維持CPP70mmHg合理使用二線治療： 1.間斷引流CSF 2.甘露醇（0.251.0g/Kg/次+速尿2040mg/次）; 3.過度通氣（PaCO2 3035mmHg）; 4.亞低溫治療; 5.控制血壓; 6.鎮(zhèn)靜治療第27頁/共32頁顱內(nèi)壓增高的控制策略和處理程序顱內(nèi)壓增高的控制策略和處理程序1.靜脈回流2.血容量3.控制高血壓 4.

15、 血氣管理5.控制體溫 6.鎮(zhèn)靜措施7.腦脊液引流8.滲透性治療9.手術干預中華醫(yī)學雜志中華醫(yī)學雜志2013年年6月月18日第日第93卷第卷第23期；期；1767第28頁/共32頁基于ICP的治療流程主講：主講：孫世中 TelTel：6057714860577148 EmailEmail：第29頁/共32頁 在中國，顱腦創(chuàng)傷的年發(fā)生率為100200/10萬人，其中重型顱腦創(chuàng)傷者占1820%，死亡率為30%-50%. 老年性顱腦損傷病死率約占55% , 而87%患者死于術后并發(fā)癥。中國顱腦損傷1. 楊樹源等主編. 神經(jīng)外科學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:807.2. 周 強. 老年重型腦外傷術后并發(fā)癥分析. 中華神經(jīng)外科雜志,1998, 14( 3) : 256.2013年7月21日呼倫貝爾草原第30頁/共32頁中國武警腦科醫(yī)院神經(jīng)危重癥醫(yī)學科(NICU-MHTC)主講：主講：孫世中 TelTel：6057714860577148 EmailEmail：謝 謝第31頁/共32頁感謝您的觀看！第32頁/共32頁