建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期申請表.doc

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建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書 延期申請表 企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證件號 申 請 時間 年 月 日 中華人民共和國建設(shè)部編制 填 寫 說 明 1．本申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。 2．除封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或簽字筆簽名，其余用計算機打印。 3．“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學歷”欄中應填寫符合考核條件的專業(yè)、學歷，未獲學位的，不應自行填寫學位； “執(zhí)業(yè)資格”應由項目負責人填寫取得建筑施工企業(yè)項目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè)資格證書情況。 4．“工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應按時間順序分別填寫，“工作簡歷”一項最多填5項；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受處罰情況”填寫因事故受處罰的情況。 5．“證書使用情況”填寫證書被注銷、變更和延期等情況。 基 本 情 況 姓名 性別 出生日期 照片 安全生產(chǎn)考核合格證書號 有效日期 人員 類別 □企業(yè)主要負責人 □項目負責人 □專職安全生產(chǎn)管理人員 所在企業(yè)名稱 企業(yè)聯(lián)系電話 企業(yè)資質(zhì)等級 通訊地址 郵政編碼 電子郵箱 畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 專業(yè) 職 稱 學 歷 學位 執(zhí)業(yè)資格 參加工作時間 累計從事安全生 產(chǎn)管理工作年限 接受安全教育、培訓及考核情況 證書 使用 情況 工 作 簡 歷 序 號 聘用起止時間 工作單位 職務(wù) 1 2 3 4 5 安全生產(chǎn)業(yè)績 受 表 彰 情 況 受 處 罰 情 況 企 業(yè) 審 核 意 見 （公章） 年 月 日 市 建 委 初 審 意 見 （公章） 年 月 日 廣 西 區(qū) 建 設(shè) 廳 審 批 意 見 （公章） 年 月 日 備 注 建筑施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書延期申請名單匯總表 申報企業(yè)：（蓋章） 申報日期： 年 月 日 序 號 姓名 性 別 年 齡 職務(wù) 證件類型 證件號 有效 日期 A證 B證 C證 第 頁 共　頁 本頁人數(shù)小計 人（其中A類 本；B類 本；C類 本。） 累計總?cè)藬?shù) 人（其中A類 本；B類 本；C類 本。） 填寫人： 聯(lián)系電話： 備注：1、“證件類型”填寫安全生產(chǎn)考核合格證書類型。 2、“證件號”填寫證書號碼； 3、本頁不夠可另附頁。