關(guān)于家庭病床的調(diào)查報(bào)告.doc

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關(guān)于“家庭病床”開展情況的調(diào)查報(bào)告 家庭病床是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中頗具特色的形式之一，衛(wèi)生部于1984年頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭病床工作的通知》，將家庭病床服務(wù)納入規(guī)范化管理軌道，家庭病床服務(wù)在全國(guó)各地得到快速發(fā)展，在方便患者、保障群眾健康方面發(fā)揮了重要作用。2000年前后，家庭病床建床數(shù)量出現(xiàn)萎縮，但作為一種符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，有一定社會(huì)需求的醫(yī)療服務(wù)形式，近年來，在我國(guó)有些地區(qū)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。 本報(bào)告通過查閱文獻(xiàn)、調(diào)查走訪等方式，對(duì)家庭病床服務(wù)涉及的政策環(huán)境、法律規(guī)定、開展現(xiàn)狀等相關(guān)資料進(jìn)行收集和分析，認(rèn)為家庭病床服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要模式之一，在滿足日益增長(zhǎng)的社會(huì)需求，緩解醫(yī)院床位緊張壓力的同時(shí)，可有效提高衛(wèi)生資源的使用效益，降低醫(yī)療服務(wù)成本，這種方便、有效、經(jīng)濟(jì)、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的服務(wù)模式將會(huì)迎來較大發(fā)展。河南省人民醫(yī)院作為河南省的龍頭醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，認(rèn)真研究并適時(shí)參與家庭病床服務(wù)，不僅是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的重要舉措，同時(shí)也是拓展醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，延伸院前-院后服務(wù)鏈條，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要。但是，在提供家庭病床服務(wù)時(shí)，應(yīng)注意政策因素、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面的問題，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，以符合政策要求的形式，有重點(diǎn)地規(guī)范運(yùn)作。 一、家庭病床的發(fā)展概況 1、概念 家庭病床是指醫(yī)療單位對(duì)適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的某些病人，在其家庭中就地建立的病床。（《家庭病床暫行工作條例》1984年，衛(wèi)生部） 2010年上海市頒布的《家庭病床服務(wù)規(guī)范》也對(duì)家庭病床予以定義：家庭病床是指對(duì)需要連續(xù)治療，又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，在其家中設(shè)立病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期查床、治療、護(hù)理，并在特定病歷上記錄服務(wù)過程的一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式。 2、發(fā)展概況 （1）國(guó)內(nèi)情況 20世紀(jì)50年代中期，天津等城市曾推行過家庭病床，被認(rèn)為是行之有效的醫(yī)療服務(wù)方式。文革期間，家庭病床限于自流狀態(tài)。1984年，衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭病床工作的通知》和《家庭病床暫行管理?xiàng)l例》，將家庭病床服務(wù)納入規(guī)范化管理。但隨著社會(huì)發(fā)展，特別是1997年開展的公費(fèi)醫(yī)療制度改革，各地建立起新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，家庭病床出現(xiàn)了萎縮，地區(qū)發(fā)展也不平衡，主要原因有：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，服務(wù)者收益微??；未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；病人趨向直接到大醫(yī)院就醫(yī)；醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)等。近年來，由于一系列政策的出臺(tái)和各級(jí)政府對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入的加大，家庭病床服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要模式之一，在社區(qū)得以迅速發(fā)展。 （2）國(guó)外情況 資料顯示，美國(guó)、歐洲、日本和臺(tái)灣地區(qū)開展的針對(duì)老年人的“護(hù)理照護(hù)”服務(wù)與我國(guó)家庭病床的護(hù)理服務(wù)有類似之處，政府制定了較為完善的護(hù)理保險(xiǎn)制度。 美國(guó)約翰?霍普金斯老年醫(yī)學(xué)中心提供日間照護(hù)服務(wù)(adult day health center，ADHC)頗具特色，ADHC主要是為急性期之后或慢性疾病的老人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。根據(jù)老人需要，派專車去患者的家里將他們接到ADHC，護(hù)士為老人們提供胰島素注射、傷口護(hù)理、壓瘡換藥、排便訓(xùn)練等護(hù)理服務(wù)，如果患者在夜間出現(xiàn)急診情況，醫(yī)生、護(hù)士和社區(qū)醫(yī)生一起去患者家共同處理。 二、家庭病床涉及主要政策文件 從1984年衛(wèi)生部頒布《家庭病床暫行工作條例》到2000年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》等三個(gè)文件的通知，經(jīng)歷了十余年，家庭病床服務(wù)主體也由“醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”。至2006年衛(wèi)生部印發(fā)“關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》的通知”，進(jìn)一步明確了“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”作為家庭病床服務(wù)主體。各地也相繼出臺(tái)了配套文件，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展。1997年各地實(shí)行新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門也陸續(xù)出臺(tái)文件，將家庭病床產(chǎn)生的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。 1、國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)對(duì)家庭病床的有關(guān)規(guī)定（見表1） 表1 涉及“家庭病床”的主要政策文件 發(fā)文時(shí)間 文件名稱 文件批號(hào) 涉及主要條文 1984年 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭病床工作的通知》 1984年11月25日印發(fā) 全部 1984年 《家庭病床暫行管理?xiàng)l例》 1984年12月15日實(shí)施 全部 1997年 《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》 中發(fā)[1997]3號(hào) 二、積極推進(jìn)衛(wèi)生改革 2000年 關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》等三個(gè)文件的通知 衛(wèi)基婦發(fā)[2000]467號(hào) 附件2：“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)”第六條 提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)。 附件3：“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)”第五條 提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)。 2002年 《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見(試行)》的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]6號(hào) 附錄“社區(qū)護(hù)士技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目目錄” 二、家庭訪視、護(hù)理規(guī)程。 2006年 關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》的通知 衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號(hào) 第二章服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍 第七條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下基本醫(yī)療服務(wù) （三）家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)。 2、河南省有關(guān)政策 近年來，河南省也制訂了有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展計(jì)劃，將家庭病床服務(wù)納入規(guī)范管理。如：河南省衛(wèi)生廳于2009年印發(fā)了《河南省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，將家庭病床納入社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中。在河南省衛(wèi)生廳編制的《河南省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》中，特別提出“十二五”期間要探索居家的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，社區(qū)門診可開設(shè)家庭病床服務(wù)。 由于河南已步入老齡化社會(huì)，為應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老問題，《綱要》提出，“十二五”期間要逐步建立和完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，提高對(duì)長(zhǎng)期臥床患者、晚期姑息治療患者、老年慢性病患者等人群提供長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康教育、臨終關(guān)懷等服務(wù)的能力。 3、醫(yī)療保險(xiǎn)政策 我國(guó)1997年開始建立新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，各地也陸續(xù)把家庭病床發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，但支付的病種和支付比例差異較大，在一定程度上影響了家庭病床服務(wù)的廣泛開展。 上海市在家庭病床為老年人提供社區(qū)服務(wù)上很有特色，究其原因，在于政府對(duì)老年人健康的關(guān)注和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的支持。如上海市于1997年即將家庭病床納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，家庭病床治療發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，2000年醫(yī)保支付比例提高至80%。 我省于2005年出臺(tái)了《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》，將參保職工在家庭病床發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)定了腦中風(fēng)、骨折、惡性腫瘤晚期行動(dòng)不便等四種情況，經(jīng)審批可入住家庭病床，實(shí)行人均費(fèi)用限額管理，每人每天支付限額最高為50元。經(jīng)了解，我省省直醫(yī)保和鄭州市醫(yī)保參保職工住家庭病房的數(shù)量非常少，主要原因是報(bào)銷金額太低，且審批困難?；颊卟扇≈苯幼≡旱姆绞剑坏硎芨弑壤膱?bào)銷額度，同時(shí)還可享受系統(tǒng)全面的醫(yī)療服務(wù)。（見表2） 表2 部分地市涉及“家庭病床”醫(yī)保政策 地市名稱 文件時(shí)間 文件名稱 申請(qǐng)條件 支付額度 上海市 1997年 （已作廢） 《城鎮(zhèn)企業(yè)職工門（急）診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》 1、家庭病床是指在本市一級(jí)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定開設(shè)的家庭病床，以及經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的、因地區(qū)內(nèi)未設(shè)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療任務(wù)的二級(jí)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)規(guī)定開設(shè)的家庭病床。 2、納入醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭病床限于治療型床位。 3、家庭病床職工應(yīng)憑本市約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)家床科（組）確認(rèn)的有關(guān)設(shè)立家庭病床的證明，經(jīng)其所在企業(yè)審核后領(lǐng)取《專用憑證》就醫(yī)。（納入醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭病床限于治療型床位 ） 由統(tǒng)籌基金支付70%。 2000年（已作廢） 《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》 由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。 2012年 《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》 2010年實(shí)行的上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》對(duì)開展家庭病床服務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范 設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц叮?0%），剩余部分由個(gè)人自負(fù)。（如：60歲及以上人員起付標(biāo)準(zhǔn)為300元） 深圳市 2012年 《深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭病床管理辦法（試行）》 必備條件：1.長(zhǎng)期臥床，生活不能自理；2.病情符合住院條件，需要醫(yī)護(hù)人員定期上門實(shí)施治療，有近兩年來 一級(jí)醫(yī)院以上的住院或門診診療記錄。 參考條件：具備之一：1.因原有疾病病情加重；2.氣管插管、鼻飼或持續(xù)導(dǎo)尿，需定期進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理；3.合并褥瘡；4.反復(fù)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染；5.糖尿病合并肢端壞疽；6.惡性腫瘤晚期；7.骨折牽引固定需臥床治療患者；8.其他嚴(yán)重并發(fā)癥。 每建床周期起付線100元，在職報(bào)90%，退休報(bào)95%。 河南省 2005年 《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》 1、腦中風(fēng)喪失全部或部分行動(dòng)能力而病情符合住院條件者。2、骨折牽引固定需臥床治療或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)者。3、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難者。4、長(zhǎng)期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者。 不設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行人均費(fèi)用限額管理，每人每天支付限額最高為50元。 鄭州市 2000年 《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》 長(zhǎng)期臥床不起、行動(dòng)不便需要連續(xù)治療的，可以設(shè)立家庭病床。 起付標(biāo)準(zhǔn)100元，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)每人每天25元。 三、家庭病床的管理 國(guó)家和地方衛(wèi)生行政部門針對(duì)家庭病床的管理制訂了相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，特別是1984年衛(wèi)生部頒布的《家庭病床暫行管理?xiàng)l例》，對(duì)家庭病床的任務(wù)和收治范圍、組織領(lǐng)導(dǎo)、器械裝備、制度和紀(jì)律、收費(fèi)及報(bào)銷等做了較為詳細(xì)的規(guī)定，成為以后開展家庭病床工作的 指導(dǎo)性文件。但是，截止目前，衛(wèi)生部出臺(tái)的有關(guān)政策文件僅限于在有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容中包含了家庭病床服務(wù)形式，沒有根據(jù)30年后今天的形勢(shì)變化做必要的修改或調(diào)整，仍然承擔(dān)者指導(dǎo)開展家庭病床服務(wù)工作的作用。上海市于2010年10月1日頒布了地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》，詳細(xì)規(guī)范了家庭病床服務(wù)流程及項(xiàng)目等，使開展家庭病床服務(wù)有了更為科學(xué)、符合當(dāng)前實(shí)際的遵循標(biāo)準(zhǔn)。 四、家庭病床服務(wù)對(duì)象和方式 1、服務(wù)對(duì)象年齡與病種構(gòu)成 根據(jù)相關(guān)資料，家庭病床收治患者主要包括門診收住院、曾在醫(yī)院其他科室住院治療后病情穩(wěn)定需繼續(xù)治療、老弱病殘行動(dòng)不便的患者等。 患者年齡以60歲以上的老年人為主體，病種主要是慢性病，據(jù)有關(guān)廣州、上海、深圳等地區(qū)所做的調(diào)查，家庭病床患者以內(nèi)科疾病為主，如腦血管病、心血管?。ǜ哐獕海⒑粑到y(tǒng)疾?。?、肺心?。?、糖尿病、腫瘤晚期或恢復(fù)期等。有80%以上患者合并2種以上慢性病。 如：2009年上海市虹口區(qū)某項(xiàng)回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)，2006年至2008年，家庭病床的主要疾病是腦卒中（恢復(fù)期）、高血壓、冠心病、糖尿病、老年性慢性支氣管炎等，占92.69%；其次是頸腰椎病、風(fēng)濕病及行動(dòng)不便的老年病、痛風(fēng)、肺心病、慢性腎炎尿毒癥以及骨折、腫瘤恢復(fù)期及腫瘤晚期、顱腦損傷恢復(fù)期、腹腔四肢等外科手術(shù)后恢復(fù)期等，占7.31%。 2、服務(wù)方式 家庭病床建立后，責(zé)任醫(yī)務(wù)人員于24小時(shí)內(nèi)上門診視病人，制定診療計(jì)劃，建立病歷，并定期查房，開展診療護(hù)理工作。 服務(wù)內(nèi)容包括：定期查房、基礎(chǔ)護(hù)理、輸液、注射、吸氧、換藥拆線、導(dǎo)尿、灌腸、針灸、拔罐、心電圖檢查、超聲檢查、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、疾病預(yù)防和健康保健指導(dǎo)、心理咨詢等。 2008年上海市19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，治療類上門服務(wù)開展率約為60-70%，其中換藥、康復(fù)指導(dǎo)開展率100%，其次，拆線、導(dǎo)尿和心理咨詢開展率達(dá)90%；檢查類上門服務(wù)開展率約80%，其中，抽血、測(cè)血糖和心電圖檢查開展率100%，動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓開展率約為60-80%；服務(wù)類上門服務(wù)開展率60-75%，其中，取化驗(yàn)單、護(hù)理指導(dǎo)開展率100%，熱線電話等開展率約75%；中醫(yī)社區(qū)上門服務(wù)開展率約40%，其中針灸、推拿、拔罐、敷貼等服務(wù)開展率約75%。 五、各地開展情況 我國(guó)家庭病床在1984年全面發(fā)展，1985年全國(guó)家床建床數(shù)量達(dá)到最高峰，年建床達(dá)91.3萬張。隨后，家床數(shù)量呈下降趨勢(shì)，1989年建床73.3萬張，1993年僅58.6萬張。2000年前后，許多醫(yī)院撤銷了家庭病床，但隨著醫(yī)保政策的調(diào)整，在上海市等地區(qū)家庭病床又得到快速發(fā)展。 上海市是國(guó)內(nèi)開展家庭病床服務(wù)較好的地區(qū)，早期上海市家床數(shù)量增減趨勢(shì)和全國(guó)形勢(shì)基本一致，1989年建床數(shù)量最高（4.44萬張），1996年降為3.48萬張。但1997年上海市政府出臺(tái)《城鎮(zhèn)企業(yè)職工門（急）診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，規(guī)定職工在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%。使家庭病床得以繼續(xù)存在發(fā)展，逐步被社會(huì)認(rèn)可。2005年全市新建家庭病床5.96萬張，2010年共建家庭病床6.66萬張（其中為老年人提供的家庭病床數(shù)為4.08萬張）。2010年上海市出臺(tái)地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范家庭病床服務(wù)管理，促進(jìn)發(fā)展。 河南省家庭病床的開展情況與全國(guó)發(fā)展趨勢(shì)基本一致，經(jīng)走訪鄭州市幾家大型醫(yī)院，由于省直醫(yī)保和市醫(yī)保對(duì)進(jìn)入家庭病床的病種有嚴(yán)格限定和審批程序，以及醫(yī)保支付水平低、收費(fèi)水平低和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大等諸多因素，大多已于2000年前后撤銷家庭病床科，未再開展此項(xiàng)服務(wù)。僅有河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院尚保留有家庭病床服務(wù)，該項(xiàng)服務(wù)合并在該院的“醫(yī)療延伸服務(wù)中心”，由一名兼職醫(yī)師負(fù)責(zé)，年建床病人約100余人次，目前在院10余人。 六、家庭病床服務(wù)存在問題分析 1、法律法規(guī)對(duì)家庭病床服務(wù)的規(guī)范尚存在盲點(diǎn)。 1984年衛(wèi)生部頒發(fā)的《家庭病床暫行工作條例》至今已近30年，期間未做修改和完善，已不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展變化和工作需要。雖然2000年以后衛(wèi)生部陸續(xù)出臺(tái)了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范性文件，但未針對(duì)家庭病床出臺(tái)具體的技術(shù)操作性文件。在法律層面也未對(duì)家庭病床醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)問題做出明確規(guī)范。因此，家庭病床服務(wù)的法制化規(guī)范化管理是亟待解決的問題。 2、家庭病床服務(wù)的發(fā)展有賴于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的支持。 由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門對(duì)家庭病床服務(wù)在降低醫(yī)療費(fèi)用、保障老年患者或慢性病患者健康等方面的認(rèn)識(shí)有差異，對(duì)家庭病床服務(wù)范圍和產(chǎn)生的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度有較大不同。上海市家庭病床服務(wù)的健康快速發(fā)展就得益于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)調(diào)整和支持。 3、家庭病床服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)問題。 家庭病床服務(wù)對(duì)象大多為老年人，罹患多種慢性病，患病時(shí)間長(zhǎng)，多到大醫(yī)院進(jìn)行過診治，對(duì)自己的病情有所了解，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求水平高，要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、心理治療知識(shí)于一身的全科醫(yī)生或護(hù)士，有較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力和應(yīng)急處理能力。而目前，提供家庭病床服務(wù)的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷以大專和中專為主，職稱相對(duì)較低，全科醫(yī)生缺乏，人員素質(zhì)不高，總體醫(yī)療技術(shù)水平與大醫(yī)院有較大差距，服務(wù)能力和質(zhì)量較難取得患者信任。因此，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。 4、存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 家庭病床屬上門服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員在為患者提供服務(wù)過程中，也不可避免的存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 （1）存在安全隱患：家庭病床的上門服務(wù)項(xiàng)目中多為醫(yī)療操作行為，包括肌肉注射、靜脈輸液、換藥、抽血等，由于患者多罹患多種疾病，病情復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員又難以在患者家中觀察病情，一旦出現(xiàn)病情變化，不能及時(shí)救治，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，醫(yī)護(hù)人員難以承擔(dān)。醫(yī)療操作都有嚴(yán)格的操作規(guī)范，對(duì)環(huán)境凈化水平要求高，而患者家庭環(huán)境難以達(dá)到醫(yī)療環(huán)境要求，醫(yī)療操作所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物處理也存在難度。 （2）存在法律風(fēng)險(xiǎn)：按法律規(guī)定，醫(yī)生和護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)均在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，而家庭病床提供的醫(yī)療服務(wù)都在患者家中，其診療行為是否合法值得商榷。并且患者及其親屬的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，需要舉證時(shí)，醫(yī)護(hù)人員面臨舉證困難。 （3）監(jiān)管困難：家庭病床的醫(yī)療服務(wù)多為一名醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)執(zhí)行，獨(dú)立完成相關(guān)醫(yī)療行為，是否符合規(guī)范依賴個(gè)人責(zé)任程度和基本技能水平，醫(yī)療過程無人監(jiān)督核對(duì)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管出現(xiàn)空白區(qū)。 七、發(fā)展展望 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)生命質(zhì)量的要求逐漸提高，社會(huì)對(duì)衛(wèi)生資源消耗和衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，現(xiàn)有以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)模式已不能滿足人們對(duì)醫(yī)療保健的需求。而家庭病床作為醫(yī)院床位的補(bǔ)充形式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要模式，符合“生物-心理-社會(huì)”新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展方向，它以居民健康為中心，家庭為單位，以老年病、慢性病、康復(fù)性疾病為服務(wù)重點(diǎn)，有效地提高了衛(wèi)生資源的使用效益，降低了醫(yī)療費(fèi)用成本，在滿足日益增長(zhǎng)衛(wèi)生需求的同時(shí)，緩解醫(yī)院床位緊張的壓力，解決看病難和住院難的問題。 近年來，各級(jí)政府大力推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策扶持和投入在不斷加大，家庭病床這種既符合醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，又方便群眾，滿足社會(huì)需求，提高群眾保健水平的醫(yī)療服務(wù)形式將會(huì)得到快速發(fā)展。 鑒于我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，參照國(guó)內(nèi)外有關(guān)國(guó)家和地區(qū)在老年人醫(yī)療保健方面的做法，特別是65歲以上老年人醫(yī)療護(hù)理中的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前家庭病床開展情況，家庭病床這種具有中國(guó)特色的服務(wù)形式在發(fā)展過程中，可能會(huì)由以治療性服務(wù)為主向以護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、臨終關(guān)懷為主的護(hù)理照護(hù)方向發(fā)展。同時(shí)，在社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)會(huì)逐步向家庭醫(yī)生方向發(fā)展。 隨著醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)提供者的集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)和信息技術(shù)的發(fā)展，會(huì)逐步形成“居民家庭→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→醫(yī)院”醫(yī)療模式，依托信息技術(shù)，大型醫(yī)院已有能力將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)越過醫(yī)院圍墻，伸向更遠(yuǎn)的居民社區(qū)，并會(huì)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立廣泛聯(lián)系，如向社區(qū)派駐醫(yī)護(hù)人員，將社區(qū)居民納入醫(yī)院病人管理系統(tǒng)之中，真正實(shí)現(xiàn)常見病在社區(qū)診治，大病在醫(yī)院救治，康復(fù)回家休養(yǎng)，社區(qū)指導(dǎo)康復(fù)的疾病診療模式。 八、關(guān)于開展家庭病床服務(wù)項(xiàng)目的思考 我院是河南省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的龍頭醫(yī)院，擁有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療資源豐富，在群眾中有較高的聲望?？梢酝茢嚅_展家庭病床服務(wù)一定會(huì)受到群眾的歡迎，不僅符合政府對(duì)公立醫(yī)院落實(shí)公益性要求，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源走向社會(huì)和向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，對(duì)控制慢性病、適應(yīng)病種結(jié)構(gòu)變化，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮重要作用，同時(shí)可以延伸醫(yī)院服務(wù)鏈條，提高服務(wù)效率，使我院形成院前、院中、院后一條完整的集預(yù)防、治療、保健、康復(fù)為一體的服務(wù)體系，達(dá)到圍繞“人”的健康的無縫聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要，打造真正的中原現(xiàn)代醫(yī)療航母。 但是，由于以下幾方面的因素，目前尚不具備直接開展家庭病床服務(wù)的條件： 1、家庭病床服務(wù)的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，我院不具備直接開展服務(wù)的資格。 政府職能部門對(duì)家庭病床服務(wù)主體的政策不一致，從衛(wèi)生部近年來頒發(fā)的文件看，家庭病床服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)形式，二級(jí)以上醫(yī)院不具備開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的資格。但是我省省直醫(yī)保在對(duì)家庭病床服務(wù)予以規(guī)定時(shí)，對(duì)開展家庭病床服務(wù)主體確定為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，并未對(duì)醫(yī)院等級(jí)作出規(guī)定。以我院在河南省衛(wèi)生界的地位來講，直接開展家庭病床服務(wù)也似乎不妥，對(duì)延伸院后服務(wù)也無太大幫助。 2、河南省省直醫(yī)保和鄭州市醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不利于家庭病床服務(wù)的開展。 一是限定病種范圍過窄，使多數(shù)慢性病患者不能申請(qǐng)，出院康復(fù)的患者因不符合醫(yī)保要求而無法納入；二是審核嚴(yán)格，獲批進(jìn)入不易；三是醫(yī)保支付金額過低，患者會(huì)直接選擇入院治療；四是家庭病床相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，而我院人力成本較高，經(jīng)濟(jì)效益差；五是省直醫(yī)保和鄭州市醫(yī)保患者在我院出院患者中占比約為15%，直接開展家庭病床服務(wù)，服務(wù)對(duì)象有限，并且患者居住分散，交通也不便，達(dá)不到預(yù)期目的。 3、我院目前無開展家庭病床所需的全科醫(yī)生的人才儲(chǔ)備，專科醫(yī)生匆忙進(jìn)入社區(qū)，會(huì)無法適應(yīng)多數(shù)老年病慢性病患者的需求，造成工作被動(dòng)，也會(huì)對(duì)醫(yī)院形象造成不利影響。 4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大。 目前，國(guó)家尚未出臺(tái)有關(guān)規(guī)范性文件，對(duì)開展家庭病床服務(wù)的諸多細(xì)節(jié)無詳細(xì)規(guī)定，況且，醫(yī)患之間信任度不高，而老年人又往往患有多種慢性病，病情復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員又無法做到長(zhǎng)時(shí)間觀察或及時(shí)趕到患者家中，出現(xiàn)意外后導(dǎo)致糾紛的可能性較大。 雖然有以上種種不利于開展家庭病床服務(wù)的因素，但筆者認(rèn)為，我們應(yīng)以發(fā)展的眼光，從思想上提前準(zhǔn)備，著眼醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，超前謀劃。一是在鄭州市和患者來源較多的地市建立門診部、社區(qū)服務(wù)中心或托管基層醫(yī)院，將觸角深入各地市和居民區(qū)，主動(dòng)占領(lǐng)市場(chǎng)。建立起醫(yī)院本部和所屬的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)醫(yī)療模式，基層機(jī)構(gòu)既可為醫(yī)院本部輸送疑難危重病人，也可接受住院治療后需繼續(xù)康復(fù)的患者，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。待積累成熟經(jīng)驗(yàn)后，再向其他地市推廣。二是在院內(nèi)適時(shí)開設(shè)普通內(nèi)科和普通外科，著手培養(yǎng)全科醫(yī)生，既滿足院內(nèi)需要，也為將來開展社區(qū)服務(wù)培養(yǎng)和輸送人才。三是積極工作，影響衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保職能部門盡快制訂有關(guān)規(guī)范性文件和調(diào)整醫(yī)保政策，一旦政策支持，即可由所屬的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭病床業(yè)務(wù)。四是適時(shí)開設(shè)具有護(hù)理照護(hù)和康復(fù)指導(dǎo)性質(zhì)的保健養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，滿足市場(chǎng)需求。五是嘗試開設(shè)“醫(yī)院健康管理公司”，具體負(fù)責(zé)所開設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理。 總之，家庭病床服務(wù)是一種符合新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展方向，適應(yīng)我國(guó)人口老齡化和慢性病防治需要的社區(qū)服務(wù)形式，既滿足社會(huì)需求、方便患者，提高保健水平，又降低了醫(yī)療成本，將會(huì)有較大的發(fā)展。大型綜合性醫(yī)院如何發(fā)揮自身資源優(yōu)勢(shì)，積極參與其中，是需認(rèn)真思考的問題。