老年人 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

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1、 老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 姓 名： 性別： 年齡： 體質(zhì)辨識結(jié)果： 編號：□□□-□□□□□ 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。 沒有(根本不/從來沒有) 很少(有一 點/偶爾) 有時(有些 /少數(shù)時間) 經(jīng)常(相當/多數(shù)時間) 總是 (非常/每天) (1) 您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易氣短

2、，呼吸短促，接不上氣嗎？ 1 2 3 4 5 (4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣） 1 2 3 4 5 (5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張） 1 2 3 4 5 (7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎? 1 2 3 4 5 (9) 您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重) [BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2

3、 (24≤BMI＜25) 3 (25≤BMI＜26) 4 （26≤BMI＜28） 5 (BMI≥28) (10)您眼睛干澀嗎? 1 2 3 4 5 (11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)） 1 一年＜2次 2 一年感冒2

4、-4次 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 5 幾乎每月都感冒 (15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5 (17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎? 1從來沒有 2.一年1、2次 3.一年3、4次 4.一年5、6次 5每次遇到上述原因都過敏 (18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風團、風疹塊、風疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊

5、的情況） 1 2 3 4 5 (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)） 1 2 3 4 5 (21)您皮膚或口唇干嗎? 1 2 3 4 5 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。 沒有(根本不/從來沒有) 很少(有一 點/偶爾) 有時(有些 /少數(shù)時間) 經(jīng)常(相當/多數(shù)時間) 總是 (非常/每天) (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色

6、斑塊/斑點嗎? 1 2 3 4 5 (25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚） 1（腹圍<80cm，相當于2.4尺） 2(腹圍80-85cm2.4-2.55尺) 3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺) 4(腹圍91-105cm2.71-3.15尺) 5（腹圍>105cm 或3.15尺） (29) 您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎

7、？ （指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎? (大便容易粘在馬桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎? （如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫） 1 2 3 4 5 (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？ （可由調(diào)查員輔助觀察后填寫） 1 2 3 4 5 體質(zhì)類型 氣虛質(zhì) 陽虛質(zhì) 陰虛質(zhì) 痰濕質(zhì) 濕熱質(zhì) 血瘀質(zhì) 氣郁質(zhì) 特稟質(zhì) 平和質(zhì) 體

8、質(zhì)辨識 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．傾向是 1．得分 2．是 3．基本是 中醫(yī)藥 保健指導(dǎo) 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健

9、 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 4.運動保健 5.穴位保健 填表日期 醫(yī)生簽名 下次隨訪日期 被指導(dǎo)人簽名