內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防我國(guó)專家建議[2016年]

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1、. 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議<2015> 靜脈血栓栓塞癥是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要死亡原因之一。臨床上,外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視Llj,而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對(duì)不足。內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯、診治成本高,因此,科學(xué)評(píng)估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)從而對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要。 近年來(lái),新的內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn),由此在20XX版本的基礎(chǔ)上,我們?cè)俅谓M織國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科的專家對(duì)內(nèi)科住 院患者VTE的患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法原則進(jìn)行了討論,形成此專家建議,供臨床醫(yī)師參考。 一、概述 <一>相

2、關(guān)定義：VTE是包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病,是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié),導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病好發(fā)于下肢深靜脈,可無(wú)癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上的近端DVT是PTE栓子的重要來(lái)源。 PTE是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病,可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙,常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。 <二>內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)因素 1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一,綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25％有

3、近期手術(shù)史,其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者,占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10％。國(guó)際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示,內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施,VTE的患病率為4.96％～14.90％,約有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重癥監(jiān)護(hù)病房患者VTE患病率為28％～33％；急性心肌梗死患者為22％；慢性心力衰竭患者為26％,且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率達(dá)30％～50％。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)至少增加6倍,并導(dǎo)致其生存率下降。惡性腫瘤患者的治療會(huì)進(jìn)一步增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如手術(shù)、放療、化療、激素等治療。 國(guó)內(nèi)的研

4、究結(jié)果顯示,VTE患病率在ICU患者中為27％,在腦卒中患者為12．4％～21．7％,在心血管疾病患者中為4．0％。老年內(nèi)科住院患者VTE的患病率為9．7％,其中PTE為1．9％,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率為9．7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率為16．4％,接受機(jī)械通氣者為23．5％,位居各疾病之首；其次是急性腦梗死<15．6％>和急性感染性疾病<14．3％>。中國(guó)肺癌患者中,VTE發(fā)生率為13．2％,其中下肢DVT單獨(dú)發(fā)生率6．2％,PTE單獨(dú)發(fā)生率4．9％,同時(shí)發(fā)生DVT和PTE的患者為2．1％。 2．危險(xiǎn)因素：內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括以下3個(gè)方

5、面：<1>導(dǎo)致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限<>3 d>的情況等；<2>基礎(chǔ)和慢性疾病,如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；<3>能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施,如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。 3．內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀：來(lái)自國(guó)際急癥內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查結(jié)果顯示,住院的VTE高?；颊咧袃H39％～40％進(jìn)行了預(yù)防。我國(guó)內(nèi)科VTE高?；颊呓邮茴A(yù)防的僅為1

6、3．0％～20．2％,其中ICU的VTE預(yù)防比率為16．9％；COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6％。 <三>VTE預(yù)防效果評(píng)價(jià)：VTE預(yù)防包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。 1．機(jī)械預(yù)防效果評(píng)價(jià)：包括分級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵和足底靜脈泵。目前單獨(dú)機(jī)械性預(yù)防措施在內(nèi)科住院患者中的療效尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一項(xiàng)涉及全球9個(gè)國(guó)家的3 114例急性腦卒中患者,比較過(guò)膝長(zhǎng)筒襪與膝下長(zhǎng)筒襪預(yù)防VTE的效果,結(jié)果顯示過(guò)膝長(zhǎng)筒襪組VTE發(fā)生率<6.3％>低于膝下長(zhǎng)筒襪組<8.8％>,而皮膚破損的發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意。缺血性腦卒中患者GCS+IPC聯(lián)合預(yù)防VT

7、E與單用GCS相比,應(yīng)用10d后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率在聯(lián)合預(yù)防組為4.7％,而單用組為15．9％。單純機(jī)械預(yù)防不能替代藥物預(yù)防。 2．藥物預(yù)防效果評(píng)價(jià)：包括低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥。 <1>LDUH：皮下注射LDUH可以預(yù)防VTE。早期研究結(jié)果證實(shí),與應(yīng)用安慰劑比較使用LDUH降低無(wú)癥狀DVT的患病率,但住院病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ICU患者中,與安慰劑組比較使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)降低55.0％。LDUH的有效劑量為5000U,LDUH 3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。LDUH 3次/d組的主要出血事件增加

8、,而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄?LDUH 2次/d可能優(yōu)于3次/d。 <2>LMWH：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示,LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50％,有效劑量為依諾肝素40mg皮下注射,1次/d；達(dá)肝素5000U,1次/d。在221例重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中,那屈肝素組較安慰劑組的DVT相對(duì)危險(xiǎn)降低了45％,而大出血發(fā)生率未增加。亞組分析結(jié)果顯示,充血性心力衰竭患者<紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)>中,依諾肝素40 mg/d組的VTE患病率為4.0％,安慰劑組為14.6％。 采用G

9、CS聯(lián)合LMWH與單獨(dú)采用OCS的預(yù)防VTE發(fā)生率低<0.8％比8.1％,P=0．01>,提示機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防可能優(yōu)于單獨(dú)機(jī)械預(yù)防。 LMWH預(yù)防用藥時(shí)間一般為6～14 d。在一項(xiàng)超過(guò)4 000例患者延長(zhǎng)使用LMWH的隨機(jī)研究中,分別給予LMWH6～14d和30 d,經(jīng)下肢加壓超聲篩查證實(shí),VTE患病率分別為4.9％和2.8％,有癥狀的VTE分別為1．1％和0.3％,但延長(zhǎng)預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加,全因病死率無(wú)差異。20XX一項(xiàng)入組6 085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果再次證實(shí),延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 直接比較LDUH和LMWH療效的4項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果

10、顯示,DVT患病率和出血事件二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示,用LDUH和LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)二者大出血發(fā)生率相似。但在另一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究的薈萃分析中,LMWH比LDUH組大出血的發(fā)生率減低52％。在1 762例急性缺血性腦卒中患者中,LMWH<依諾肝素,40 mg／d>較LDUH<5000 U,2次／d>預(yù)防DVT尤其是近端DVT的發(fā)生更有效,且不增加出血并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果顯示,急性缺血性腦卒中、患者無(wú)癥狀DVT患病率在LDUH組為22％,而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為13％。由于LMWH的療效不亞于LDUH．并且其生物利用度更好,蛋白結(jié)合率更低,不良反應(yīng)更少,加之不需要監(jiān)測(cè)

11、活化部分凝血活酶時(shí)間、全血激活凝血時(shí)間等凝血指標(biāo),臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行。 <3>磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉2．5 mg 1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。6～14d后,磺達(dá)肝癸鈉VTE總患病率為5.2％,安慰劑組為10.5％。在充血性心力衰竭<美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)>、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中,磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。 <4>新型口服抗凝藥：新型抗凝藥物用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科,用于內(nèi)科患 者VTE預(yù)防的研究較少。尚無(wú)短期服用<<14 d>阿哌沙班進(jìn)行內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究結(jié)果。

12、 內(nèi)科急癥住院患者服用阿哌沙班2．5 mg／d 30 d與應(yīng)用依諾肝素40 mg／d 6～14 d比較,前者預(yù)防效果未顯優(yōu)勢(shì),但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班<5mg、10mg與20 mg>12周后對(duì)比發(fā)現(xiàn),服用阿哌沙班者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加。已抗凝治療6～12個(gè)月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5 mg或5.0mg觀察12個(gè)月,與安慰劑比較,服用阿哌沙班的患者VTE復(fù)發(fā)率低于服用安慰劑的患者且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加。利伐沙班用于內(nèi)科急癥VTE預(yù)防不劣于依諾肝素,延長(zhǎng)利伐沙班治療期可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)．但顯著升高出血風(fēng)險(xiǎn)。比較利伐沙班和依諾肝素對(duì)VTE的預(yù)防

13、作用,納入8 101例內(nèi)科急癥住院患者,10d時(shí),利伐沙班<10 mg/d>組與依諾肝素<40 mg／d>組VTE發(fā)生率均為2.7％,臨床相關(guān)性出血率分別為2.8％和1.2％；35 d時(shí)利伐沙班組與依諾肝素組VTE發(fā)生率分別4.4％和5.7％,出血率分別為4.1％和1.7%。 <5>維生素K拮抗劑：服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)觀察了311例進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效,研究結(jié)果顯示有癥狀的VTE患病率在低劑量華法林組[凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率維持在1．3～1．9]為0．8％,而安慰劑組為4．5%。對(duì)2185例肺癌患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)

14、,使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE發(fā)生率,但兩者均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。 二、預(yù)防指征與方法 <一>需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者：應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防。如何評(píng)估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn),各國(guó)指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)因素和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不盡相同,可考慮選擇以下兩種方法之一進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防。 1．關(guān)國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第9版中Padua預(yù)測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表1。積分≥4的患者VTE患病風(fēng)險(xiǎn)高,須按照推薦的措施進(jìn)行VTE預(yù)防。 表1 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)因素 評(píng)分 活動(dòng)性惡性腫瘤,患者先前有局部

15、或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和<或>6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療和放療 3 既往靜脈血栓栓塞癥 3 制動(dòng),患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d 3 有血栓形成傾向,抗凝血酶缺陷癥,蛋白C或S缺乏,Leiden V因子、凝血酶原G20210A突變,抗磷脂 抗體綜合征 3 近期<≤1個(gè)月>創(chuàng)傷或外科手術(shù) 2 年齡≥70歲 1 心臟和<或>呼吸衰竭 1 急性心肌梗死和<或>缺血性腦卒中 1 急性感染和<或>風(fēng)濕性疾病 1 肥胖<體質(zhì)指數(shù)≥30 kg／m2> 1 正在進(jìn)行激素治療 1 2．對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者,臥床>3 d,同時(shí)合并下

16、列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性腦梗死、心力衰竭<美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)>、急性感染性疾病<重癥感染或感染中毒癥>、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖<體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2>及年齡>75歲。 該評(píng)分模型建立基于對(duì)1 180例內(nèi)科住院患者前瞻性觀察,60.3％的患者為低風(fēng)險(xiǎn),39.7％的患者為高風(fēng)險(xiǎn)。在未進(jìn)行VTE預(yù)防的患者中,高風(fēng)險(xiǎn)患者和低風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生VTE的比率分別為11．0％和0．3%[風(fēng)險(xiǎn)比

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=32.95％CI：4．1～251.0],在高風(fēng)險(xiǎn)患者中,DVT、非致命PTE、致命PTE發(fā)

17、生率分別為6.7％、3.9％和0.4%。 <二>VTE預(yù)防方法推薦：建議對(duì)所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和<或>Padua評(píng)分≥4分的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和<或>一種藥物預(yù)防措施；預(yù)防一般需6～14d,目前無(wú)臨床證據(jù)表明需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。預(yù)防過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 1．機(jī)械性預(yù)防措施：無(wú)機(jī)械預(yù)防禁忌證的患者建議用以下方法預(yù)防VTE：<1>無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；<2>出血性和<或>缺血性腦卒中,抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防。<3>患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以

18、在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。機(jī)械預(yù)防禁忌證：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。 2．藥物預(yù)防措施：對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者,必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)<見(jiàn)附錄一>,如無(wú)禁忌證,根據(jù)患者情況,可選擇以下1種藥物進(jìn)行預(yù)防。<1>LDUH 5000U,皮下注射,1次／12 h。LDUH禁忌證：活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害及對(duì)肝素過(guò)敏者。LDUH應(yīng)用中需重視的幾個(gè)問(wèn)題：①密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn),一旦發(fā)生

19、,除立即停用肝素外,可靜脈注射硫酸魚精蛋白<1 mg／100 U肝素>；②用藥期間對(duì)年齡>75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量；③監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,如血小板計(jì)數(shù)下降50％以上,并除外其他因素引起的血小板下降,應(yīng)立即停用肝素<見(jiàn)附錄二>。<2>LMWH：皮下注射1次/d。LMWH的禁忌證：對(duì)LMWH過(guò)敏,其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題：①每2～3 d監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；②不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a,但對(duì)于特殊患者<如腎功能不全、肥胖>如有條件可進(jìn)行測(cè)定,并據(jù)此調(diào)整劑量。<3>磺達(dá)肝癸鈉：用藥前請(qǐng)仔細(xì)閱讀藥物

20、說(shuō)明書 <三>一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防 1．惡性腫瘤：因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者,建議常規(guī)給予血栓預(yù)防；因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者,不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。 2．AMI：AMI患者不需要常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。因AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn),但其常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。 VTE高危的AMI患者如無(wú)禁忌證,可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周,延X(jué)X療期間改為預(yù)防劑量,也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施。 3．COPD急性加重：COPD急性加重患者有高凝傾向。對(duì)合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者,如無(wú)禁忌證均可

21、考慮使用普通肝素或LMWH抗凝預(yù)防血栓形成,療程7～10 d,或直到危險(xiǎn)因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療,發(fā)生高危PTE可予溶栓治療。 4．急性腦卒中：缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早考慮LDUH或LMWH,并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE,但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。 建議對(duì)出血性腦卒中患者使用機(jī)械性措施預(yù)防VTE。 5．腎功能不全：腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn),因此基于安全考慮,嚴(yán)重腎功能不全的患者,建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。對(duì)肌酐清除率<30 ml／min的患者,如選擇LMWH,建議減量；如有條件,建議

22、每1～2 d監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a水平,據(jù)此調(diào)整劑量。 6．ICU患者：ICU中高危VTE患者如無(wú)禁忌證,應(yīng)使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防,并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。 對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,先采取GCS和<或>IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低,然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓,或二者聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者,應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查,以便盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防VTE。 7．其他人群：對(duì)于過(guò)度肥胖或消瘦的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量。 對(duì)高齡患者采用藥物預(yù)防,需加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)。由于高齡患者通常伴有腎功能損害、多種并發(fā)癥、對(duì)口服抗凝藥易過(guò)敏、其他

23、合并用藥互相作用,VTE預(yù)防可能導(dǎo)致高齡VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者加劇出血。出血風(fēng)險(xiǎn)高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防。 <四>幾點(diǎn)說(shuō)明 由于VTE的發(fā)生發(fā)展系十分復(fù)雜的病理、生理過(guò)程,預(yù)防VTE前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,權(quán)衡抗凝與出血的利弊,預(yù)防前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥物和器械相關(guān)說(shuō)明書。 應(yīng)用抗凝藥物時(shí)如發(fā)生嚴(yán)重出血,應(yīng)立即停藥,及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。即使進(jìn)行積極的VTE預(yù)防,仍有發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn),一旦發(fā)生,應(yīng)采取相應(yīng)治療措施<見(jiàn)附錄三>。 附錄 一、 出血危險(xiǎn)因素評(píng)估 VTE預(yù)防的同時(shí)應(yīng)考慮患者的出血風(fēng)險(xiǎn),但該風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低內(nèi)科住院患者尤其是VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE預(yù)防的必要性。對(duì)15156例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),內(nèi)

24、科患者住院14d內(nèi)出血率為3.2％,主要出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、已有出血、血小板減少,另外年齡、肝腎功能不全、中心靜脈導(dǎo)管、ICU、風(fēng)濕、惡性腫瘤、男性等因素也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已有出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院建議首先使用機(jī)械預(yù)防直至出血停止或出血風(fēng)險(xiǎn)已降低,但之后仍需進(jìn)行藥物預(yù)防。內(nèi)科住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表2。1項(xiàng)出血OR＞3的因素即為高危患者,存在2項(xiàng)及以上出血OR＜3的因素為高?；颊?。 表2 內(nèi)科住院患者出血分先評(píng)估 危險(xiǎn)因素 OR值 95%CI 評(píng)估 活動(dòng)性胃腸道潰瘍〔例 4.15 2.21～7.77 1項(xiàng)即為出

25、血高位 ≥2項(xiàng)即為出血高位 入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件 3.63 2.21～5.99 血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L 3.37 1.84～6.18 年齡≥85歲〔比40歲 2.96 1.43～6.15 肝衰竭〔凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5 2.18 1.10～4.33 嚴(yán)重腎衰竭〔腎小球?yàn)V過(guò)率＜30ml.min-1.m-2 2.14 1.44～3.20 入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟重癥監(jiān)護(hù)治療病房〔例 2.10 1.42～3.10 中心靜脈導(dǎo)管〔例 1.85 1.18～2.90 風(fēng)濕性疾病〔例 1.78 1.09～2.89 癌癥

26、〔例 1.78 1.20～2.63 男性〔例 1.48 1.10～1.99 注：有1項(xiàng)OR＞3或≥2項(xiàng) OR＜3的因素患者出血高位 二、肝素誘導(dǎo)的HIT HIT是肝素類藥物的一種嚴(yán)重不良反應(yīng),與免疫介導(dǎo)相關(guān),表現(xiàn)為血小板減少<減少30％以上>、動(dòng)脈和<或>靜脈血栓形成。其典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用UFH或LMWH后5～10 d。UFH導(dǎo)致HIT的發(fā)生率是LMWH的10倍。內(nèi)科HIT患病率為1％,外科為1%～5％。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動(dòng)脈中的任何部位,5％～10％的HIT患者因新發(fā)血栓栓塞死亡。 對(duì)于HIT高風(fēng)險(xiǎn)患者,建議在應(yīng)用肝素類藥物后第4～14天每隔2～3 d測(cè)定血小板計(jì)數(shù)

27、。 當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí),應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA,推薦給予非肝素抗凝藥,如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。 腎功能不全的HIT患者,建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。 對(duì)于血小板顯著降低的HIT患者,輸血小板僅適用于出血患者或行有創(chuàng)性操作且具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。 需長(zhǎng)期抗凝時(shí)可以應(yīng)用VKA,但僅在血小板數(shù)恢復(fù)至＞100X 109／L或恢復(fù)到HIT前的水平后才能服用。初始預(yù)防劑量必須較低<華法林3～5mg,苯丙羥基香豆素3～6 mg>,并與阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素合用至少5d。 三、內(nèi)科患者VTE的治療原則 <一>VTE的藥物治療 1．PTE的溶栓治療：<

28、1>溶栓治療適用于急性高危PTE<出現(xiàn)休克與低血壓者>且沒(méi)有溶栓絕對(duì)禁忌證的患者,建議經(jīng)外周靜脈給藥。<2>常用的3種溶栓方案：①尿激酶20000U／kg持續(xù)靜脈滴注2 h；②組織型纖溶酶原激活劑50 mg持續(xù)靜脈滴注2 h；③鏈激酶150萬(wàn)單位持續(xù)靜脈滴注2h。<3>對(duì)于中-高危PTE<同時(shí)合并右室功能不全 和心肌損傷>,且沒(méi)有溶栓禁忌證,應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療,如病情惡化,可考慮溶栓。 2．DVT的溶栓治療：<1>急性下肢近端DVT患者,尤其是髂股靜脈血栓患者,如出血風(fēng)險(xiǎn)較低,可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；<2>對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者,如出血風(fēng)險(xiǎn)較小,且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件,可經(jīng)外周靜脈

29、溶栓。 3．VTE的抗凝治療：<1>抗凝是VTE最基本的療法。當(dāng)疑診VTE時(shí),如無(wú)禁忌即應(yīng)開始抗凝治療。<2>對(duì)于溶栓治療的患者,溶栓結(jié)束后每4-6h測(cè)定APTT,當(dāng)APTT降至正常值2倍以下時(shí),開始抗凝治療。<3>UFH80U/kg靜脈注射,續(xù)以18 U·kg-1·-h靜脈滴注,每4～6 h測(cè)定1次APTT,使之達(dá)到并維持于正常值的1．5～2．5倍。<4>LMWH應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥,每日1～2次皮下注射。如依諾肝素1 mg／kg,2次／d；達(dá)肝素鈉100 U／kg,2次／d或200 U／kg,1次／d；那屈肝素86 U／kg,2次／d或0．01 ml／kg。<5>在UFH／LMWH開始應(yīng)用后

30、的24 h內(nèi)加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3～5 mg／d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用,因此與UFH／LMWH需至少重疊應(yīng)用4～5 d,當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定的INR大于2．0時(shí),即可停用UFH／LMWH,單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前,應(yīng)每日測(cè)定INR,其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次,以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若考慮長(zhǎng)期治療,約每4～8周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量。<6>抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除,療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例,需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者,如惡性腫瘤患者、抗磷脂抗體綜合征、易栓癥等,抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng),達(dá)12個(gè)月或以上,甚至終生抗凝。血漿D-二聚體持續(xù)升高為適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間的指征之一。 <二>非藥物治療：對(duì)于某些由于出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法實(shí)施溶栓治療,或病情嚴(yán)重不允許進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療的高危PTE患者,如技術(shù)條件允許,可肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療。外科血栓切除術(shù)：對(duì)于大面積PTE有溶栓禁忌證或內(nèi)科治療無(wú)效者,可考慮行肺動(dòng)脈栓子取出術(shù)；對(duì)于某些急性髂股靜脈DVT<癥狀＜7d,機(jī)體功能狀態(tài)良好,預(yù)期生存時(shí)間＞1年>,如技術(shù)水平等條件允許,可考慮行血栓切除術(shù)。 .