社區(qū)家庭病床護(hù)理記錄匯總.doc

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家庭病床護(hù)理記錄 1.護(hù)理記錄包括家庭護(hù)理首次評(píng)估表和家庭護(hù)理記錄單; 2.首次家庭護(hù)理服務(wù)填寫(xiě)家庭護(hù)理評(píng)估表和書(shū)寫(xiě)家庭護(hù)理記錄單。 護(hù) 理 評(píng) 估 表 姓名 性別 年齡 歲 病歷號(hào) 電話 民族 婚否 職業(yè) 診斷 一、護(hù)理評(píng)估 T： 36.5 ℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg 意識(shí)：■清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他 表情：□正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他 面色：□正常 □潮紅 ■蒼白 □黃染 □其他 營(yíng)養(yǎng)：身高 170 cm 體重 80 kg 理想體重 65 kg 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重有無(wú)減輕： ■ 無(wú) □有（減輕 kg） 體位：■主動(dòng)體位 □被動(dòng)體位 □被迫體位（□端坐位 □半坐臥位 □側(cè)臥位 □俯臥位） 體型：□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他 皮膚： ■正常 □潮紅 □黃疸 □蒼白 □發(fā)紺 □瘀斑 □皮疹 □瘙癢 □完整 □破損 □褥瘡（部位 大小 ）□其他 皮膚飽滿度：■正常 □脫水 □皮膚干燥 □水腫（部位 程度 ） □其他 口腔黏膜：■完整 □潰瘍 □白斑 □紅腫 □其他 假牙：■無(wú) □有 （□上 □下 □活動(dòng) □固定）□其他 食欲：□正常 ■欠佳 □增加 □惡心 □吞咽困難 □其他 飲食：□正常 □流質(zhì) □半流 ■普食 □低鹽 □低脂 □鼻飼 □造瘺管 □靜脈營(yíng)養(yǎng) □其他 排尿：■正常 □失禁 □潴留 □尿頻 □尿急 □尿痛 □排尿困難 □滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量 毫升) 尿色：■正常 □茶色 □渾濁 □血尿 □其他 排便：■正常 □便秘 □腹瀉（ 次/日） □失禁 □大便變細(xì) 大便顏色：■正常 □血便 □柏油樣 □黏土色 □其他 活動(dòng)： ■正常 □無(wú)力 □室內(nèi)活動(dòng) □能坐 □輪椅活動(dòng) □床上活動(dòng) □臥床不起 □偏癱（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢） □截癱（□高位 □低位） 自理能力：■自理 □需要幫助（□喂飯 □個(gè)人衛(wèi)生 □上廁所 □穿衣） □完全依賴 睡眠： ■正常 □失眠 □早醒 □多夢(mèng) □日夜顛倒 □服鎮(zhèn)靜劑 （藥名 劑量 ） 晝夜總的睡眠時(shí)間：□小于4小時(shí) ■6-8小時(shí) □大于12小時(shí) 感覺(jué)：■視力正常 □視力低下（左 右） □失明（左 右）□其他 ■聽(tīng)力正常 □聽(tīng)力低下（左 右） □失聰（左 右）□其他 疼痛：□無(wú)■有（部位 頭痛 性質(zhì) 搏動(dòng)性（陣發(fā)性疼痛） 持續(xù)時(shí)間 數(shù)小時(shí) 間隔時(shí)間 數(shù)天 疼痛程度 輕度疼痛 ） 飲食習(xí)慣：禁忌 水果 偏好 腌制食物、動(dòng)物內(nèi)臟 吸煙：□不吸 ■吸（每日 2 支 已吸 20 年） □已戒（ 年） 飲酒：■不飲 □偶飲 □大量（每日 兩 酒） □已戒（ 年） 吸毒：■無(wú) □有（名稱 量 已吸時(shí)間 年） □已戒（ 年） 過(guò)敏史：■□無(wú) □有（過(guò)敏原：食物 種類 藥物 其他 ） □不明確 曾患疾病 無(wú) 曾做手術(shù) 無(wú) 家族史 高血壓 溝通方式：■語(yǔ)言 □文字 □手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：■良好 □差 與人交流：■良好 □差 愛(ài)好：　□旅游　□聊天　□上網(wǎng)　■打麻將　□運(yùn)動(dòng)（ 　　　?。? □其他 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：□完全明白 □一知半解 ■不知 慢性疾?。骸鯚o(wú) □心臟病 ■高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □其他 輔助工具：■無(wú) □輪椅 □手杖 □助行器 □假肢 □其他 心理健康:：□開(kāi)朗　□興奮　□恐懼　■焦慮　□痛苦　□壓抑　□絕望　 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：□不明原因的跌倒經(jīng)歷 □體能虛弱 □頭暈體位性低血壓 □ 無(wú)人陪伴 □意識(shí)障礙 □智力障礙 □活動(dòng)障礙 □視覺(jué)障礙 □不合適的鞋子 □地面濕滑無(wú)防護(hù)滑墊 ■缺乏保護(hù)性預(yù)防措施 服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（□散瞳劑 □鎮(zhèn)靜安眠劑 □降壓利尿劑 （□抗癲癇劑 □麻醉止痛劑）其他 二、家庭環(huán)境安全評(píng)估 家庭結(jié)構(gòu)：■主干家庭 □核心家庭 □聯(lián)合家庭 □單身家庭 □其他 教育程度：□文盲 ■小學(xué) □中學(xué) □中專 □大專以上 □其他 日常照顧：■夫/妻 □父母 □子女 □親戚 □保姆 □自我照顧 □其他 　 　 　 醫(yī)療費(fèi)用：□醫(yī)保 ■自費(fèi)（■能支付 □有困難）□其他 家屬關(guān)心程度：■關(guān)心 □不關(guān)心 □過(guò)于關(guān)心 □其他 人際關(guān)系：□和諧 □緊張 ■有固定的朋友 □不愿意與人交往 □其他 　 　 社區(qū)環(huán)境：□菜市場(chǎng)　□學(xué)校　□公園　□商場(chǎng)　□工廠　□健身場(chǎng)所　■老年人活動(dòng)中心　□噪音　□空氣污濁　□污水 房子：■電梯 □非電梯 房屋面積（ 100 ）㎡ 居住人數(shù)（ 2 ）個(gè) ■通風(fēng)（□流通 □清新 ■欠佳）■光線明亮 □燈光昏暗 □地板平整 □其他 客廳：■電視 □神位 □扶手樓梯 □無(wú)障礙■物品擺放雜亂 □墊子、地毯不安全　■阻塞　□家電設(shè)備不安全 □存在含鉛油漆 □其他 廚房：■煤氣 □燒柴 ■壓力鍋 □污水處理不當(dāng) □食物存貯不當(dāng) □昆蟲(chóng) □過(guò)濾水■自來(lái)水 □雜物過(guò)多 其他 浴室：□蹲廁　■坐廁（□有扶手 □電話）■管道煤氣 □電熱水器■淋浴 □桶浴 □盆浴□防滑□其他 臥室：硬床 □軟床 □功能床 ■空調(diào) □ 風(fēng)扇 □其他 三、評(píng)估內(nèi)容及結(jié)論： 1.病人的自覺(jué)癥狀、情緒、心理找出存在問(wèn)題：①疼痛：頭痛與患者血壓升高有關(guān)；②有受損的危險(xiǎn)：血壓升高致頭暈和視力模糊；③焦慮：與高血壓使軀體不適有關(guān)；④知識(shí)缺乏：缺乏改善生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識(shí)，缺乏自我監(jiān)控血壓的知識(shí)。 2.近期需協(xié)助解決的問(wèn)題：①病人血壓控制在合適范圍，頭痛減輕；②無(wú)意外發(fā)生；③能自我調(diào)節(jié)情緒；④能增進(jìn)保健知識(shí)，堅(jiān)持合理用藥。⑤物品擺放整齊，不堵塞過(guò)道。 3.護(hù)理干預(yù)計(jì)劃：①合理飲食②用藥的護(hù)理③休息與活動(dòng)④心理護(hù)理。 4.健康教育指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，控制體重，多食用新鮮蔬菜、水果，防止便秘；②指導(dǎo)患者合理用藥：降壓藥必須遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，按時(shí)服藥，避免自行更改劑量及突然停藥，觀察藥物副作用，服藥后如有暈厥、惡心、乏力，應(yīng)立即平臥，取頭低腳高位；③指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓（正常血壓值收縮壓﹤130mmhg舒張壓﹤85mmhg正常高值收縮壓130~139mmhg，舒張壓85~89mmhg）；④合理安排休息，舒適安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠，安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功等，不宜登高、提取重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等；⑤指導(dǎo)家屬多陪病人散步、聊天、聽(tīng)音樂(lè)、看畫(huà)報(bào)、下棋、做體操；⑥改變體位時(shí)宜動(dòng)作緩慢，起床可在床邊停留一會(huì)，以免起床過(guò)急引起體位性低血壓，發(fā)生跌倒，等無(wú)頭暈頭痛等不適再離床，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，防止暈倒引起外傷。 5.下次家訪的時(shí)間。 責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳 2016 年 6 月 29 日 護(hù)理記錄單 姓名 張三 年齡 60歲 性別 男 家床號(hào) 1230123 診斷 高血壓 日期 入戶時(shí)間 出戶記錄 護(hù) 理 記 錄 簽 名 6-29 10:10 11:00 患者神智清楚，主訴頭痛，偶有頭暈，無(wú)惡心嘔吐，監(jiān)測(cè)血壓170/100mmhg，已報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，30分鐘復(fù)測(cè)血壓140/90mmhg，訴頭痛較前減輕，交代患者臥床休息，低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，患者及家屬能理解配合。 劉芳 社區(qū)家庭病床特殊情況記錄 患者姓名 劉芳 性別 男 年齡 60 家床號(hào) 1230123 責(zé)任護(hù)士 劉芳 上午10點(diǎn)30分患者因與家屬吵鬧突然停服降壓藥，出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，通知醫(yī)生護(hù)士，10:50分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查體：神智清楚，瞳孔等圓等大，直徑3.0MM，對(duì)光反射靈敏，血壓180/105mmhg，脈搏100次/分，呼吸22次/分，遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察生命體征，神智，立即臥床休息，抬高床頭，安撫患者情緒，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，迅速準(zhǔn)確給予降壓藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，5~10分鐘測(cè)量血壓一次。 社 康 中 心：XX社康 責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳 2016年 7 月 2 日 社區(qū)家庭病床特殊情況記錄 患者姓名 性別 年齡 家床號(hào) 責(zé)任護(hù)士 社 康 中 心： 責(zé)任護(hù)士簽名： 年 月 日 社區(qū)家庭病床特殊情況記錄 患者姓名 性別 年齡 家床號(hào) 責(zé)任護(hù)士 社 康 中 心： 責(zé)任護(hù)士簽名： 年 月 日 撤 床 護(hù) 理 評(píng) 估 表 姓名 張三 年齡 60歲性別 男 家床號(hào) 1230123 聯(lián)系電話 12345678978 診斷 高血壓 （一） 撤床評(píng)估 T： 36.3 ℃ P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： 138/85 mmHg 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：■了解 □不了解 □部分了解 心理狀態(tài)：■穩(wěn)定 □焦慮 □壓抑 □否讓 □對(duì)抗 自理能力：■自理 □協(xié)助（□進(jìn)食□入廁□淋浴□穿衣□行走 ）□完全依賴 皮膚情況：■完整 □干燥 □破損 □褥瘡 傷口情況：□I期愈合 □II期愈合 □III期愈合 □拆線 □未拆線 病愈情況：□治愈 ■好轉(zhuǎn) □未愈 □惡化 □上轉(zhuǎn)醫(yī)院 帶管出院：■無(wú) □有（ ） 并發(fā)癥： ■無(wú) □有（□肺部感染 □尿路感染 □靜脈炎 口腔感染 ） 家居環(huán)境安全是否有改善：□無(wú) ■有 （二）健康教育 1、1）是否對(duì)病人宣教了所患疾病的防病知識(shí)： ■有 無(wú) 2）是否教會(huì)病人所用藥物的用法和注意事項(xiàng)： ■有 無(wú) 3）是否有宣教衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)： ■有 無(wú) 4）是否教會(huì)病人防止墜床跌倒的預(yù)防知識(shí)： ■有 無(wú) 5）病人或家屬是否能復(fù)述你以上所宣教的健康知識(shí)： ■能 否 2、指導(dǎo)意見(jiàn) （1）休息和功能鍛煉： 創(chuàng)建安靜舒適的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠；安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功、做體操等。（2）飲食低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，多食用新鮮蔬菜、水果。 （3）自我防護(hù)（藥物治療、傷口處理、病情觀察等） 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免突然停藥或隨意增減藥量，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。 （4）其他 護(hù)士簽名： 劉芳 日期： 6-29 社康護(hù)士家訪記錄表 姓名 張三 性別 男 年齡 60歲 家床號(hào)1230123 診斷 高血壓 日期6月29 目前病情簡(jiǎn)介及治療: 患者因高血壓10余年，頭暈頭痛加重3天，平時(shí)未規(guī)律服藥，缺乏運(yùn)動(dòng)，于6月29日申 請(qǐng)建床，查體患者神智清楚，腹部平軟，T36.5 ℃ P80次/分R20次/分 血壓170/100mmhg， 親有高血壓病史，主訴頭痛偶有頭暈，否認(rèn)其他病史。遵醫(yī)囑測(cè)血壓，低鹽低脂飲食，保持大 便通暢，予美托洛爾緩釋片25mg口服。 社康護(hù)士服務(wù)的項(xiàng)目 日期 入戶 時(shí)間 出戶 時(shí)間 環(huán)境安全評(píng)估、測(cè)血壓、用藥指導(dǎo)、健康宣教。 6-29 10:10 11：00 備注：日期項(xiàng)填寫(xiě)為病人實(shí)行家訪的開(kāi)始日期至不再上門(mén)訪視的日期；每上門(mén)一次必須填寫(xiě)服務(wù)項(xiàng)目、日期、入/出戶時(shí)間。