建筑施工企業(yè)三類人員安全考核合格證書申請表.doc

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附件1 申請編號： 遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目 負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員 安全生產(chǎn)考核申請表 申 報 地區(qū) 企 業(yè) 名稱 申 請 類別 申請人姓名 身份證號碼 申 請 時間 年 月 日 遼寧省建設(shè)廳制 填 寫 說 明 1、申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。 2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍(lán)色或黑色鋼筆或簽字筆簽名。 3、“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件的專業(yè)、學(xué)歷， “注冊證書”應(yīng)填寫取得建筑施工企業(yè)項目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師注冊證書情況。 4、“工作簡歷”、“主要工程項目業(yè)績”，應(yīng)按時間順序分別填寫；“工作簡歷”一欄最多填5項；“工程業(yè)績”一欄指“在建”或“已建成”，最多填10項。 基 本 情 況 姓名 性別 出生日期 照片 身份證號 人 員 類 別 □ 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人 □ 項目負(fù)責(zé)人 □ 專職安全生產(chǎn)管理人員 所在企業(yè)名稱 企業(yè)聯(lián)系電話 資質(zhì)等級 通訊地址 郵政編碼 電子郵箱 畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 專 業(yè) 職 稱 學(xué) 歷 學(xué) 位 注冊證書 參加工作時間 累計從事安全生 產(chǎn)管理工作年限 接受安全教育、培訓(xùn)及考核情況 參與項目是否發(fā) 生一次死亡一人 及以上事故 □ 否 □ 是，請簡單說明本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任 工作簡歷及業(yè)績 工 作 簡 歷 序 號 起止時間 工 作 單 位 職 務(wù) 1 2 3 4 5 參與主要工程項目業(yè)績 序號 項目名稱 參與項目 起止時間 主要從事工作 完成 情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10