2017年成人高考醫(yī)學(xué)綜合考點(diǎn)三.docx

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2017年成人高考醫(yī)學(xué)綜合考點(diǎn)三 一、心悸的概念 　　心悸是指自覺心跳或心慌，可伴心前區(qū)不適感。體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心率加快，減慢或心律失常，亦可正常。 　　二、心悸病因與發(fā)生機(jī)制 　　心悸的病因可分以下幾種。 　　(一)心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 　　1．生理性見于正常人在劇烈體力活動(dòng)或精神激動(dòng)之后、飲酒及服用麻黃素、咖啡因和腎上腺素等藥物也可使心搏增強(qiáng)而感心悸。 　　2．病理性見于心室肥大(如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等)、貧血高熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等引起心輸出量增加的疾病均可引起心悸。 　　(二)心律失常 　　如心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩(如高度房室傳導(dǎo)阻滯等)及心律不規(guī)則(如早搏、心房纖顫等)均可使病人感到心悸。 　　(三)心神經(jīng)官能癥 　　是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其他神經(jīng)官能的癥狀。 　　三、心悸的伴隨癥狀 　　(一)心悸伴心前區(qū)疼痛 　　見于冠心病、心包炎、心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚梗阻型心肌病等。 　　(二)心悸伴發(fā)熱 　　見于風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎及其他發(fā)熱性疾病。 　　(三)心悸伴暈厥抽搐 　　見于高度、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、心室顫動(dòng)等引起的心源性腦缺血綜合癥(Adams—Stokes綜合癥)。 　　(四)心悸伴食欲亢進(jìn)、消瘦、出汗 見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。一、惡心與嘔吐的概念 　　惡心與嘔吐是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食物逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動(dòng)作所組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護(hù)作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營(yíng)養(yǎng)障礙。 　　二、惡心與嘔吐的病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 　　(一)惡心與嘔吐的病因 　　1．胃、腸源性嘔吐見于胃、十二指腸疾病，腸道疾病。 　　2．反射性嘔吐 咽部受到刺激、肝膽胰疾病、腹膜及腸系膜疾病、其他疾病如腎輸尿管結(jié)石等。 　　3．中樞性嘔吐顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇、藥物、其他如尿毒癥、肝昏迷等。 　　(二)機(jī)制 　　嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)，一個(gè)是神經(jīng)反射中樞——嘔吐中樞，它接受來自消化管、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作；另一個(gè)是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，它不能直接支配嘔吐的實(shí)際動(dòng)作，但能接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根素等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐反射中樞再引起嘔吐。 　　(三)臨床表現(xiàn) 　　1．嘔吐的時(shí)間 晨起嘔吐可見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。 　　2．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為神經(jīng)性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久嘔吐或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。 　　3．嘔吐的特點(diǎn)神經(jīng)性或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很快或缺如。噴射狀嘔吐為顱內(nèi)高壓性嘔吐的特點(diǎn)。 　　4．嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味或稱宿食味，提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻，嘔吐物不含膽汁說明梗阻平面在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下。 　　三、惡心、嘔吐的伴隨癥狀 　　1．伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。 　　2．伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。 　　3．伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓或青光眼。 　　4．伴暈眩、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。 　　5．應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。 　　6．已婚育齡婦女，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。一、嘔血 　　(一)嘔血的概念 　　嘔血為臨床常見的消化道癥狀，是由上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。若由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別(嘔血與咯血的鑒別見咯血節(jié))。 　　(二)嘔血的原因 　　1．消化道疾病食管疾病，炎癥、外傷、腫瘤、異物及粘膜糜爛等。胃、十二指腸疾病，胃炎、潰瘍病、腫瘤、胃粘膜脫垂、急性胃粘膜病變。肝臟疾病，重癥肝炎、肝硬化和門脈高壓癥。膽、胰疾病，膽道炎癥、結(jié)石、寄生蟲、腫瘤、胰腺癌及總膽管壺腺癌等。 　　2．血液?。“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。 　　3．藥物腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸制劑、磺胺類藥物、擠凝劑等可分為潰瘍出血的誘發(fā)因素，或引起胃粘膜損害導(dǎo)致出血。 　　4．其他流行性出血熱、鉤端螺旋體病、尿毒癥等。 　　(三)嘔血的臨床表現(xiàn) 　　1．嘔血與黑便患者多先惡心，繼之嘔血。嘔血必有黑便，而黑便不一定有嘔血。一般而言，幽門以上出血常兼有嘔血與黑便，而幽門以下出血?jiǎng)t多儀有黑便而無(wú)嘔血。但如幽門以下出血量多，血液反流入胃，也可引起嘔血。嘔出血液的顏色取決于出血量及其在胃內(nèi)停留的時(shí)間，如出血最大．在胃內(nèi)停留時(shí)問較短．嘔出的血呈鮮紅色或暗紅色。如出血量較少，而在胃內(nèi)停留時(shí)問較長(zhǎng)，由于血紅蛋白受胃酸的作用，轉(zhuǎn)化為酸化正鐵血紅蛋自，嘔出之血液呈咖啡色。 　　2．失血性休克上消化道出血可致失血性休克，其程度的輕重與出血量的多少、出血速度等有關(guān)。常表現(xiàn)為煩躁、頭昏、頭暈、面色蒼白、口渴、心悸、皮膚濕冷、尿量減少、脈搏快弱。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降。 　　3.發(fā)熱大出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般體溫不超過38．5℃，可持續(xù)3~5天?？赡芘c血容量減少、貧血、休克、血紅蛋自分解的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功。能障礙有關(guān)。 　　4.血象急性出血早期(10小時(shí)以內(nèi))血象無(wú)改變，以后組織液滲出，血液被稀釋，才出現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白減少。因此，大出血早期不能根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白量來判斷有無(wú)出血及輕重程度。 　　5.氮質(zhì)血癥上消化道出血后，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，同時(shí)因出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流量與腎小球?yàn)V過率下降，影響腎排泄功能，故在出血數(shù)小時(shí)后血中尿素氮開始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰。如無(wú)繼續(xù)出血，1～2滅內(nèi)即可降至正常。 　　(四)嘔血伴隨癥狀 　　1．嘔血伴上腹痛嘔血伴慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，并呈周期性、節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人嘔血伴有慢性上腹痛，無(wú)明顯規(guī)律性并厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。 　　2.嘔血伴肝、脾腫大、嘔血伴肝明娃腫大、質(zhì)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，多為肝癌；大量嘔血伴脾腫大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水，提示肝硬化門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血。 　　3．嘔血伴黃疸見于蘑癥肝炎、肝硬化、乏特壺腹部癌。 　　4．嘔血伴皮膚黏膜出血 見于血液病、敗血病以及凝血功能障礙的疾病。 　　5.嘔血出現(xiàn)在休克 大面積燒傷，腦血管意外等重癥病變后。大多數(shù)為應(yīng)激性潰瘍。 　　二、便血 　　(一)便血的概念 　　消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色(柏油便)，少量出血不造成糞便顏色改變。須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱咀便。 　　(二)使血的病因 　　1．上消化道疾病見“嘔血”部分。 　　2.小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn?。∧c腫瘤、小腸mL管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。 　　3.結(jié)直腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。 　　4.感染出血 腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。 　　5.全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生索C及K缺乏癥、肝臟疾病等。 　　(三)便斑的臨床表現(xiàn) 　　血便的顏色可望鮮紅色、暗紅色或黑色(柏油樣)。顏色的差異主要與下列因素有關(guān)： 　　1．出血的部位； 　　2．出血的量； 　　3．血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短。 　　出血部位愈低，出血最愈大排出愈快，血便的顏色愈鮮紅。上消道出血多為柏油樣，但出量大腸蠕動(dòng)快，亦可排出較鮮紅便；下消化道出血往往排出較鮮紅色便，但小腸出血時(shí)，如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，亦可呈柏油樣便。糞便可呈全血或血．與糞便混合；若血液在糞便表面或排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血。阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血硬；急性細(xì)菌痢疾多為黏液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。 　　(四)便血的伴隨癥狀 　　上消化管出血時(shí)出現(xiàn)的便血，其伴隨癥狀與嘔血相同，這里重點(diǎn)講下消化管出血時(shí)的伴隨癥狀． 　　1．便血伴腹痛 多見于腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。 　　2．便血伴里急后重感見于痢疾、直腸炎、直腸癌等。 　　3．便血伴全身出血傾向 可見于急性傳染性疾病及血液疾病。 　　4.便血伴發(fā)熱 見于急性傳染病、急性出血性壞死性腸炎、局限性腸炎、腸癌等。 　　5.便血伴腹部腫塊 可見于小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。