呼吸系統(tǒng) 重點(diǎn)整理

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1、 呼吸系統(tǒng) 【癥狀總結(jié)】 1、咳嗽：發(fā)作性干咳→咳嗽變異型哮喘 ? 長年咳嗽，冬季加重→慢性支氣管炎 2、咳痰：鐵銹色痰→肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） ? 大量黃膿痰→肺膿腫或支擴(kuò) ? 磚紅棕色膠凍樣痰→肺炎克雷伯菌感染 ? 粉紅色泡沫痰→肺水腫 ? 膿痰有惡臭→厭氧菌感染:吸入性肺膿腫 3、咯血： 痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見癥狀 4、呼吸困難： ? 反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難→支氣管哮喘 ? 夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性左心衰 ? 慢性進(jìn)行性氣促→慢阻肺 ? 急性

2、氣促伴胸痛→氣胸、胸腔積液、肺炎 ? 吸氣性喘鳴音→喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞 ? 一、慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病 【注意】呼吸系統(tǒng)疾病要掌握一個(gè)軸心：慢性支氣管炎→慢性阻塞性肺疾病→肺動(dòng)脈高壓→慢性肺源性心臟病。 （一）、慢性支氣管炎 1、病因：尚未完全明確 【注意】引起慢性支氣管肺炎最常見的病因→吸煙 2、癥狀特點(diǎn)： 1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 【注意】咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作時(shí)間一定要記?。好磕臧l(fā)作至少3個(gè)月，持續(xù)2年以上。 3、診斷首選檢查→肺功能檢查 4、診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、： 1）典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷 2）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷 5、分型：1）單純型：咳嗽、咳痰 2）喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘），喘息型支氣管炎要掌握。 6、治療：注意一點(diǎn)→慢支炎急性發(fā)作首選治療是：控制感染 （二）阻塞性肺氣腫 【注意】肺氣腫判斷指標(biāo)： 1、桶狀胸 2、叩診過清音、肝濁音界下降 3、X線：肺透明度增加 4、RV/TLC＞40%（RV為殘氣量，TLC為肺總量） 如果在慢性支氣管炎題干中，出現(xiàn)以上任何一條，均提示慢支炎合并了肺氣腫。 （三）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1、特點(diǎn)：氣流

4、受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展 【注意】支氣管哮喘：氣流受限完全可逆 2、最常見的病因：慢性支氣管炎 3、早期病理特點(diǎn)：閉合容積增大、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低（一大一低） 4、診斷首選檢查：肺功能檢查 5、診斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC<70% FEV1占預(yù)計(jì)值% <80%（一定要記?。? 6、并發(fā)癥：最常見的是呼吸衰竭 注意自發(fā)性氣胸 (題干中COPD患者，一旦出現(xiàn)突發(fā)胸痛，叩診鼓音等，考慮COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸) 7、治療：注意長期家庭氧療的指征： A．PaO2＜55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥 B．PaO255～60mmHg，伴肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫 C

5、．PaO255～60mmHg，伴紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55） 【注意】COPD急性加重時(shí)，若有低氧血癥者，應(yīng)予以低流量吸氧。 （四）慢性肺源性心臟病 1、最常見的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支氣管哮喘 2、機(jī)制：肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓形成 （注意：缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要的因素） 3、肺、心功能代償期的特征：1）P2＞A2 2）劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 4、肺、心功能失代償期的特征：呼吸衰竭+右心衰竭 5、檢查：X線→肺動(dòng)脈高壓征 心電圖→肺型P波 6、治療：（急性加重期）

6、 首選→控制感染； 改善呼吸功能，糾正缺氧（低流量吸氧）； 如以上治療無效，可適當(dāng)利尿，再無效可適當(dāng)強(qiáng)心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類的藥物耐受性很低，強(qiáng)心藥的劑量宜?。? 7、并發(fā)癥：1）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：一般為呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒（具體根據(jù)題干數(shù)據(jù)來判斷） 2）心律失常：最常見→房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 （五）支氣管哮喘 1、本質(zhì)特點(diǎn)或病理基礎(chǔ)：氣道慢性炎癥 2、氣流特點(diǎn)：可逆性氣流受限 3、癥狀特點(diǎn)：1）反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽 2

7、）常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 3）可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 4）咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息，以發(fā)作性咳嗽為唯一癥狀。（多與接觸過敏原有關(guān)） 4、診斷：上述癥狀+滿肺哮鳴音（呼氣相為主）； 臨表不典型者：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或支氣管激活試驗(yàn)陽性 5、哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級 （主要根據(jù)脈率、氧分壓來判斷） 癥狀特點(diǎn) 輕度 中度 重度 脈率（次/分） ＜100 100~120 ＞120 氧分壓（mmHg） 正常 ≥60 ＜60 【注意】只要出現(xiàn)：不能講話；嗜睡、意識(shí)模糊；哮鳴音減弱、甚至消失；脈率不規(guī)則等，均屬于危重。 6、鑒別：1）鑒別支

8、氣管哮喘與心源性哮喘首選藥物→氨茶堿（忌用腎上腺素或嗎啡） 2）只能用于心源性哮喘，不能用于支氣管哮喘的藥物是→嗎啡 7、酸堿失衡特點(diǎn)： 1）哮喘發(fā)作早期：可有PaO2降低，由于過度通氣PaCO2常降低，pH值上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。 2）重度哮喘則因氣道阻塞嚴(yán)重，PaO2明顯降低，PaCO2升高，pH值降低，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧時(shí)又可合并代謝性酸中毒 8、治療： 1）最有效的藥物是：糖皮質(zhì)激素 2）主要用于預(yù)防支氣管哮喘的藥物是：色甘酸鈉 3）支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，最常用（或首選）藥物：β2受體激動(dòng)劑 4）副作用最小的：布地耐德 急

9、性發(fā)作期治療（記住核心要點(diǎn)） 輕度：每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素+間斷吸入β2受體激動(dòng)劑 中度：加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量+規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑 重度至危重度：靜滴糖皮質(zhì)激素+靜滴氨茶堿或沙丁胺醇（或持續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑）；注意維持水電解質(zhì)平衡；如病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。 （六）肺血栓栓塞癥（PTE） 1、癥狀特征：胸痛、呼吸困難、咯血→肺梗塞三聯(lián)癥 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 2、栓子主要來源于：下肢深靜脈血栓形成 3、診斷：危險(xiǎn)因素（DVT的表現(xiàn)）+肺梗塞三聯(lián)癥（任一個(gè)） 1）確診金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈造影（有創(chuàng)較少用）

10、 2）最常用：CT肺動(dòng)脈造影（是目前最常用的PTE確診手段） 3）重要診斷方法：肺通氣/血流灌注掃描（若選項(xiàng)中沒有前兩項(xiàng)，就選此檢查） 4、其他特點(diǎn)：1）可有血漿D-二聚體升高（敏感性高而特異性差） 2）心電圖:V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置 3）聽診P2亢進(jìn)；三尖瓣收縮期雜音 （七）肺炎總論 1、按解剖分類：1）大葉性肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎 2）小葉性肺炎：如支氣管肺炎 3）間質(zhì)性肺炎：如單純病毒性肺炎 2、按發(fā)病

11、場所：1）社區(qū)獲得性肺炎：病原體多為革蘭陽性桿菌； 最常見的致病菌→肺炎鏈球菌 2）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：病原體多為革蘭陰性桿菌； 最常見的致病菌→銅綠假單胞菌 （八） 細(xì)菌性肺炎 種類 好發(fā)人群 癥狀特點(diǎn) X線特點(diǎn) 首選藥物 肺炎鏈球菌肺炎 青壯年 鐵血銹色痰 實(shí)變，支氣管充氣征 青霉素 葡萄球菌肺炎 老人、小孩 膿痰 實(shí)變，空洞或液氣囊腔 對MRSA耐藥選萬古霉素 肺炎克雷伯菌肺炎 老年人、營養(yǎng)不良者 磚紅色膠凍狀痰 蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜 氨基糖苷類+頭孢菌素 支原體肺炎 陣發(fā)性

12、刺激性嗆咳 肺下葉浸潤影 紅霉素 【注意】1、肺炎鏈球菌最主要的致病因素是：細(xì)菌莢膜（肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞） 2、 支原體肺炎：特異檢查冷凝集實(shí)驗(yàn) （九）支氣管擴(kuò)張癥 1、主要病因：支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞。 2、癥狀特點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血 【注意】部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，稱“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管 3、支氣管擴(kuò)張癥：反復(fù)感染加重最常見的致病菌為銅綠假單胞桿菌 4、體征特點(diǎn)：下胸部、背部固定而持久、局限性粗濕啰音 5、X線特點(diǎn)：囊腔；卷發(fā)陰影或雙軌征

13、6、確診最可靠的檢查：支氣管造影（有創(chuàng)，少用） 目前最常用的確診方法：高分辨CT（HRCT） （十）肺膿腫 1、吸入性肺膿腫（最常見的類型）： 1）好發(fā)部位→右上葉后段、下葉背段 2）最常見的病原體→厭氧菌 3）痰特點(diǎn)→膿臭痰 4）首選藥物→青霉素 2、血源性肺膿腫 1）最常見的致病菌→金黃色葡萄球菌 2）多有皮膚外傷感染、癤、癰等 （十一）肺結(jié)核 I型 原發(fā)肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型

14、結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核 1、原發(fā)性肺結(jié)核： 1）常見于少年兒童 2）好發(fā)部位：肺上葉下段和下葉上段 3）X線特點(diǎn)：啞鈴型陰影：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié) 2、血行播散性肺結(jié)核： 1）多見于嬰幼兒和青少年 2）X線特點(diǎn)：急性→大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影 亞急性、慢性→大小不等、密度不同、分布不均的陰影 3、繼發(fā)性肺結(jié)核：多位于兩肺上葉后段或下葉背段 分類 特點(diǎn) 浸潤性肺結(jié)核 多發(fā)于肺尖、鎖骨下；X線：斑點(diǎn)狀陰影 空洞性肺結(jié)核 薄壁空洞 結(jié)核球 內(nèi)有鈣化灶或液化壞死空洞；80%伴

15、有衛(wèi)星灶 纖維空洞性肺結(jié)核 厚壁空洞；垂柳征；縱膈向患側(cè)移位 4、結(jié)核性胸膜炎：多見于青年和兒童，常在初發(fā)結(jié)核感染后不久；伴相應(yīng)胸腔積液體征。 5、確診依靠：痰中查到結(jié)核桿菌或抗酸桿菌 6、癥狀特點(diǎn)：低熱、盜汗（凡題干中出現(xiàn)一般都是考結(jié)核） 咯血、咳嗽、咳痰等 7、治療 1）用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程 2）抗結(jié)核藥 不良反應(yīng) a. 異煙肼（H） → 周圍神經(jīng)炎：記憶： 一（異）周 b. 利福平（R） → 肝功損害、過敏反應(yīng) c. 鏈霉素（S） → 耳、腎毒性 d. 吡嗪酰胺（Z）→ 高尿

16、酸血癥、關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)患者禁用） e. 乙胺丁醇（E）→ 視神經(jīng)炎：記憶：乙胺丁醇簡稱乙醇，喝酒后易頭昏眼花 【注意】異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺均為殺菌藥； 乙胺丁醇為抑菌藥 （十二）胸膜腔積液 1、常見病因 1）胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻→胸腔漏出液 2）胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、腎病綜合征→胸腔漏出液 3）胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤等→胸腔滲出液 4）壁層胸膜淋巴回流障礙：淋巴管阻塞→滲出液 5）損傷性胸腔積液：胸導(dǎo)管破裂、食管破裂

17、等 2、漏出液與滲出液的區(qū)別 類別 漏出液 滲出液 病因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、結(jié)締組織病等 外觀 透明清亮 草黃色、稍混濁 凝固性 靜置不凝固 易有凝塊 比重 ＜1.018 ＞1.018 蛋白定量 ＜30g/L ＞30g/L 胸腔積液蛋白／血清蛋白 ＜0.5 ＞0.5 細(xì)胞數(shù) ＜100×106 ＞500×106 LDH <200U/L ＞200U/L 腺苷脫氫酶ADA ＜25U/L 常＞45 U/L 胸腔積液LDH／血清LDH <0.6 ＞0.6 【注意】1）若題干中ADA＞45 U/L，常提示為結(jié)核性胸膜炎（A

18、DA在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高） 2）滲出性胸腔積液中最常見的是：結(jié)核性胸膜炎 3、惡性胸水特點(diǎn)： 1）積液量大、常為血性 2）LDH＞500U/L 3）胸水CEA＞20μg／L 4）胸水/血清CEA＞1 4、X線特點(diǎn) 少量胸腔積液（300-500ml）→肋膈角變鈍 中量胸腔積液（＞500ml）→拋物線弧形（外高內(nèi)低） （十三）氣胸 分類 特點(diǎn) 治療 特異體征 閉合性氣胸 破口閉合 肺壓縮＜20%，保守 肺壓縮＞20%，予以治療：抽氣、引流 開放性氣胸 空氣自由進(jìn)出破口 先變開放為閉合 再行抽氣或

19、引流 縱膈撲動(dòng) 張力性氣胸 破口呈單向活瓣 常危急，粗針穿刺抽氣 頸靜脈怒張、皮下氣腫 （十四）呼吸衰竭 1、 定義：只要PaO2＜60mmHg→呼吸衰竭 2、 分型： I型：PaO2＜60mmHg （一個(gè)指標(biāo)）換氣功能障礙所致 II型：PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg（兩個(gè)指標(biāo)）通氣功能障礙所致 3、 氧療 I型：較高濃度吸氧（35%-45%）、氧流量（4-5L/min） II型：低濃度吸氧（＜35%）、氧流量（1-2L/min） 【注意】 導(dǎo)致限制性通氣障礙的疾?。悍伍g質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、肺切除術(shù)后等通氣道以外的呼吸系統(tǒng)疾病 導(dǎo)致阻塞性通氣障礙的疾?。郝宰枞苑渭膊?、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、中央型肺癌、慢支炎并肺氣腫等通氣道疾病