家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書34959.doc

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. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 （貧困家庭） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 甲方： 家庭醫(yī)生簽字： 聯(lián)系電話： 乙方（家庭成員代表）： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院? 甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊為乙方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。 團(tuán)隊成員及手機(jī)： 1、 2、 3、 家庭成員及手機(jī)： 1、 2、 3、 ????? 為提高簽約居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。 一 、甲方向乙方及其家庭成員提供以下服務(wù) 1、 健教與咨詢服務(wù)。將健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普等資料免費發(fā)放給簽約居民，及時將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告知簽約居民。提供免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。 2、 免費落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照國家基本公共衛(wèi)生服 務(wù)規(guī)范，免為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居 民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主動健康隨訪、分類指導(dǎo)及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人及0-36個月兒童提供中醫(yī)藥健康管理，為結(jié)核病患者提供健康管理服務(wù)等，要保證服務(wù)質(zhì)量和及時性。并將咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。 3、 集中開展部分服務(wù)。按指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公衛(wèi)服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次健康狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果，為其制定個性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上門服務(wù)。為長期臥床病人、行動不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕產(chǎn)婦和新生兒、重癥精神病、殘疾人、貧困家庭、計生特扶等重點人群，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范的健康管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干預(yù)、健康監(jiān)測與評估、健康信息送達(dá)、健康咨詢和指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。 5、預(yù)約服務(wù)。為簽約居民提供預(yù)約診療、優(yōu)先就診等優(yōu)惠政策， 6、轉(zhuǎn)診服務(wù)。簽約居民病情如超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，立即通過與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診渠道，優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。 以上6項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以建立家庭病床。應(yīng)告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。 2、 乙方職責(zé) 1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并 保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。 2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。 3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病相關(guān)措施。 三、其他 1、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方的服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保障。 2、為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊原因難以保證上門服務(wù)時，可請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。 3、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。 4、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。 本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期壹年，期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。 甲方(蓋章):????????????????????? ?乙方(簽名)： ?? 年?? 月?? 日?????????????? ?? 年?? 月?? 日 指導(dǎo)單位法人（蓋章）： ?? 年? ? 月?? 日 解約時間： 解約原因： 甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)： 5 可編輯修改