《金匱要略》治則治法探討.ppt

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《金匱要略》治則治法的臨床應(yīng)用舉要與探討,《金匱要略》作為仲景著作《傷寒雜病論》的重要組成部分，也是我國現(xiàn)存最早的治療雜病的專著。也是當(dāng)今所說的四大經(jīng)典之一。,宋臣林億等《傷寒論序》引唐代甘伯宗《名醫(yī)錄》云：張仲景“南陽人，名機(jī)，仲景乃其字也。舉孝廉，官至長沙太守。始受術(shù)于同郡張伯祖。時(shí)人言，識(shí)用精微，過其師。”,“官至長沙太守”事：無正史可考，但自宋代之后，醫(yī)家常以“長沙”指代仲景或仲景著作。,社會(huì)背景：戰(zhàn)亂頻繁，天災(zāi)不斷，疫病長期大面積流行。百姓的疾苦，激發(fā)了張仲景發(fā)奮于醫(yī)學(xué)并從事醫(yī)學(xué)著述的熱情和責(zé)任感。疾病的流行，為張仲景收集廣大醫(yī)家、百姓防治疾病的經(jīng)驗(yàn)以及親自參加醫(yī)療實(shí)踐提供了客觀條件。,古典醫(yī)籍的問世：醫(yī)經(jīng)和經(jīng)方兩大醫(yī)學(xué)體系的著作問世，為仲景提供了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。才使他可以“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚》、《藥錄》、并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷”。,仲景系統(tǒng)總結(jié)與繼承了漢代以前的醫(yī)學(xué)成就和大量醫(yī)家同疾病作斗爭(zhēng)的豐富經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，經(jīng)過長期艱苦的努力，著成了我國第一部融理法方藥于一體的辨證論治的專書――《傷寒雜病論》。,張仲景《傷寒雜病論》16卷成書年代大約在公元205年前后原著亡佚西晉王叔和收集整理編次為《傷寒論》10卷22篇。又在仲景去世后二十余年間將《金匱》部分內(nèi)容收入《脈經(jīng)》,隋代巢元方將《金匱》部分內(nèi)容收入《諸病源候論》唐代孫思邈將《金匱》部分內(nèi)容收入《千金要方》、王燾將《金匱》部分內(nèi)容收入《外臺(tái)秘要》,王洙在蠧書中發(fā)現(xiàn)3卷本《金匱玉函要略方》交宋校正醫(yī)書局林億等?？檀?卷本《金匱玉函要略方》中雜病部分名曰《金匱要略方》原宋本未見流傳,目前流傳最早的是《新編金匱方論》公元1340年（元代）鄧珍仿宋刻本，簡稱“鄧珍本”,明代萬歷二十七年（1599年）趙開美刻《仲景全書金匱要略方論》簡稱“趙本”明代萬歷二十九年（1601年）吳勉學(xué)刻《古今醫(yī)統(tǒng)正脈全書金匱玉函要略方論》簡稱“醫(yī)統(tǒng)本”,1990年何任等以鄧珍本《新編金匱方論》為底本，?？弊⑨專幊伞督饏T要略校注》人民衛(wèi)生出版社出版。,一、表里同病時(shí)的先后緩急治則【原文】問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。(14),1．表里證同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)分別證情的先后緩急，急者先治，緩者后治。以里證為急，故應(yīng)先救其里，如表證未解，而誤用汗法更虛其陽，則會(huì)導(dǎo)致兩脫之危候發(fā)生。當(dāng)里證基本解除之后表證仍在，則救表以祛其邪，防再行傳變?nèi)肜铩?2．先里后表的治法，是治療表里同病的變法。一般來說，表里同病，應(yīng)先解表，表解后方可治里，否則易致外邪內(nèi)陷，造成變證。因此，先表后里的治法，是治療表里同病的常法。此外，有時(shí)表里同病相互影響，為了提高療效，必須雙方兼顧，這又是表里同治的又一治法。,總之，先表后里、先里后表、表里同治三種治法，均必須根據(jù)表里雙方病情的主次和緩急輕重，尤其里氣盛衰情況來決定。里虛寒者溫里為先。,二、緩中補(bǔ)虛法的臨床應(yīng)用【原文】五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之。(18),大黃蟅蟲丸方：大黃十分(蒸)黃芩二兩甘草三兩桃仁一升杏仁一升芍藥四兩干地黃十兩干漆一兩虻蟲一升水蛭百枚蠐螬一升蟅蟲半升上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。,1．五勞、七傷是導(dǎo)致虛勞干血的病因，癥見羸瘦，腹?jié)M不能飲食，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑。由于虛勞日久不愈，經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受阻，從而產(chǎn)生瘀血，即所謂“干血”。瘀血內(nèi)停，新血不生，肌膚失養(yǎng)，故粗糙如鱗甲狀；精血不榮于目，故兩目黯黑。機(jī)體失于榮養(yǎng)，故極度消瘦虛弱。中焦脾胃運(yùn)化受累，故腹?jié)M不能食。證因虛致瘀，瘀阻致虛，瘀血不除，新血不生。治以大黃蟅蟲丸，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛。,2．方中大黃、蟅蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血化瘀；芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛潤燥；杏仁利氣；黃芩清熱；甘草，白蜜益氣和中，為久病血瘀的緩治方。方中攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服以緩?fù)?，以達(dá)攻不傷正；補(bǔ)不留瘀，意在緩攻，故曰：“緩中補(bǔ)虛”。3．此方位于虛勞證之末，可見久病入血，久病入絡(luò)，久病有瘀，對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。,三、胸痹病機(jī)與治則【原文】師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。(1),1．一切疾病的發(fā)生都離不開邪盛與正虛兩個(gè)方面，所以診脈應(yīng)注意辨別其太過與不及。胸痹、心痛的脈象“陽微陰弦”，是太過與不及的反映?！瓣栁ⅰ?，是上焦陽氣不足，胸陽不振之象；“陰弦”，是陰寒邪盛，痰飲內(nèi)停之征?！瓣栁ⅰ迸c“陰弦”同時(shí)并見，以脈測(cè)證，胸痹、心痛的病機(jī)是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏，閉塞心胸?！墩撟ⅰ吩疲骸白钐撝帲词侨菪爸幰病?，由于上焦陽虛，痰氣水飲等陰邪乘虛而居于陽位，導(dǎo)致胸中陽氣不通，不通則痛。,2．原文“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！边M(jìn)一步指出“陽微”與“陰弦”是胸痹、心痛發(fā)病中不可缺一的兩個(gè)方面，僅有胸陽之虛，或僅有陰邪之盛，都不致本病發(fā)生；必須是胸陽不足，陰乘陽位，二者相互搏結(jié)，才能成為胸痹、心痛之病。,3．“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”用這種肯定句式強(qiáng)調(diào)，說明胸痹、心痛的發(fā)作，在于陰寒之邪為患，治療在于逐寒回陽以緩心痛。,四、腹?jié)M溫法的臨床應(yīng)用【原文】趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。(1)腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。(3),1．趺陽脈主候中焦脾胃?！懊}微弦”即指脈微而弦。脈微是中陽不足，脾胃虛寒；脈弦，主寒主痛?！疤摵畯南律弦病笔潜咀C形成的病因和病機(jī)，即中焦陽氣不足，下焦肝腎陰寒之氣逆于中焦，形成土虛木侮。,2．脾胃主運(yùn)化，脾胃虛寒，則運(yùn)化功能減退，故腹?jié)M，或大便難；當(dāng)寒聚陽郁則腹?jié)M，陽聚寒散則滿消，故腹?jié)M時(shí)輕時(shí)重；肝主疏泄，肝氣上逆，則疏泄失職，而兩脅疼痛。,本證的辨證要點(diǎn)在于：①趺陽脈微弦；②腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故。3．“當(dāng)以溫藥服之”，是本證總的治則。因病機(jī)屬虛寒，故治當(dāng)以溫藥服之。正所謂“臟寒生滿病”。,五、痰飲治則的應(yīng)用分析【原文】病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(15),1．痰飲病是由于肺、脾、腎陽虛不運(yùn)、不化，水液停聚所致。又飲為陰邪，最易傷人陽氣，故痰飲既成，陽氣更傷；飲邪遇寒則凝，遇陽則行，得溫則化，故痰飲病邪的消除，有賴于陽氣的溫化。所以“溫藥和之”是痰飲病的治療總則，是其治本的主要方法。,2．以“溫藥”振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道，使陽氣充盛，溫運(yùn)正常，則飲可自除，故用“溫藥”是治療痰飲病的原則性。但痰飲病的產(chǎn)生，又因時(shí)、因地、因人而異，病有在上、在下，在經(jīng)、在絡(luò)等不同，故須根據(jù)具體病情，采取相應(yīng)的治療措施。所以“和之”既是指溫之不可太過，當(dāng)以調(diào)和、適度為法，又有“和其不和”之意，不可以專補(bǔ)而礙邪，亦不可過燥而傷正。所以“和之”反應(yīng)了用藥的靈活性。原則性與靈活性的緊密結(jié)合才是治療痰飲病的大法。,【原文】心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。(16)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方：茯苓四兩桂枝白術(shù)各三兩甘草二兩上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。,1．脾胃陽虛，水飲內(nèi)停中焦，氣機(jī)升降失常，濁陰不降，肝經(jīng)失和，故見胸脅支撐脹滿；清陽不升，故見“目?！?。治以溫陽化氣，健脾利水。2．方中茯苓健脾滲濕，祛痰化飲，益肺于上源，補(bǔ)脾于中部，令脾肺之氣從上順下，通調(diào)水道以輸膀胱。桂枝溫陽化氣以利氣機(jī)，平?jīng)_降逆，與茯苓相伍溫化滲利。白術(shù)健脾燥濕，培土制水，正本扶源。甘草益氣和中。3．本方溫中有消，溫而不燥，利而不峻，是仲景“溫藥和之”的典型方劑。,【原文】夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見腳氣中。(17),1．微飲是指飲邪輕微者。然飲邪雖輕微，但其本卻在于脾腎陽虛不化，故必須及早治療。由于水飲內(nèi)停，妨礙氣機(jī)升降，故見短氣；氣化不行，故可見小便不利。治療“當(dāng)從小便去之”。但并非是單純地利小便，而是溫化陽氣，兼以通利小便，使氣化水行，飲有去路，則短氣之癥可除。,2．因中陽不運(yùn)，微飲內(nèi)停者，可兼見心下逆滿，起即頭眩等癥，其本在脾，治用苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣，健脾利水。因下焦陽虛，氣化不行，微飲內(nèi)停者，可兼見畏寒足冷，小腹拘急不仁等癥，其本在腎，治用腎氣丸溫腎蠲飲，化氣利水。,3．在臨床實(shí)踐中，各類痰飲病經(jīng)過積極治療之后，往往病除大半，而病根難拔，僅見“有微飲”的短氣癥狀時(shí)，仲景指出可據(jù)病體證情，或從先天腎氣，或從后天脾胃，總以“溫藥”“和之”為法，使氣化得行，則病根可除。,六、產(chǎn)后多瘀的治療法則【原文】產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。(5)枳實(shí)芍藥散方：枳實(shí)(燒令黑，勿太過)芍藥等分上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。,1．產(chǎn)后腹痛亦有虛實(shí)之分，如腹痛不煩不滿的，病屬里虛；今腹痛煩滿不得臥，是屬里實(shí)，但與陽明里實(shí)不同，而是由產(chǎn)后氣血郁滯成實(shí)，氣機(jī)痹阻不通所致。2．方中枳實(shí)破氣散結(jié)，炒黑并能行血中之氣；芍藥和血止痛；大麥粥和胃安中。合而用之，使氣血宣通，則腹痛煩悶諸證自除。,【原文】師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。(6)下瘀血湯方：大黃二兩桃仁二十枚蟅蟲二十枚(熬，去足)上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。,1．產(chǎn)后氣血郁滯腹痛，當(dāng)用枳實(shí)芍藥散行氣和血。今服枳實(shí)芍藥散而腹痛仍不愈，這是因?yàn)楦裳谀毾?，病重藥輕，前方自不勝任，當(dāng)用下瘀血湯破血逐瘀。2．大黃蕩逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅蟲逐瘀破結(jié)，續(xù)絕傷。三味相合，破血之力頗猛。用蜜為丸，是緩其性而不使驟發(fā)，酒煎是取其引入血分以行藥勢(shì)。如因瘀血內(nèi)結(jié)而致經(jīng)水不利，亦可用本方治療。服藥后如見新血下如豚肝，即為瘀血下行之驗(yàn)。,3．產(chǎn)后腹痛有寒熱虛實(shí)的不同，應(yīng)當(dāng)辨證施治。如血虛而寒所致腹痛，多腹中拘急，綿綿作痛，且有喜溫喜按，畏寒怕冷等狀；如氣血郁滯所致的腹痛，多為脹痛，且痛連脘腹，煩滿不安；瘀血內(nèi)結(jié)所致腹痛，多為少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬塊，舌質(zhì)青紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)。所以臨床上診治產(chǎn)后腹痛必須同中求異，辨證施治，方能切中病機(jī)，藥到病除。,4．從先用枳實(shí)芍藥散作診斷性治療，后用下瘀血湯的治療方法，可以看出仲景論治產(chǎn)后病十分謹(jǐn)慎，既勿忘于產(chǎn)后，亦不泥于產(chǎn)后。,七、產(chǎn)后“安中益氣”的重要性【原文】婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。(10),竹皮大丸方：生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分上五味，末之，棗肉和丸彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者倍白薇，煩喘者加柏實(shí)一分。,1．婦人產(chǎn)后，多陰血不足，繼哺乳嬰兒，氣血更虛，虛而生內(nèi)熱，熱擾于中則胃氣失和；上干神明，則心神失主，故證見煩亂嘔逆。治以竹皮大丸，清熱降逆，安中益氣。,2．方中竹茹、石膏清熱、降逆、止嘔；白薇清虛熱；少佐桂枝或與甘味藥扶陽建中，更助竹茹降逆止嘔；重用甘草，意在安中益氣；棗肉補(bǔ)益中氣，為丸緩調(diào)。如虛熱重者，倍加白薇；如虛熱煩喘者，加柏實(shí)以寧心潤肺。,3．對(duì)產(chǎn)婦于哺乳期的虛熱煩嘔，仲景提出“安中益氣”大法，旨在強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃的重要性，產(chǎn)婦及嬰兒均有賴產(chǎn)婦脾胃之生化，若脾胃一傷，化源斷絕，對(duì)嬰兒的發(fā)育成長，母體的恢復(fù)都會(huì)造成極大影響。所以對(duì)于產(chǎn)后疾病的治療都應(yīng)注意這個(gè)問題。,謝謝光臨！,