靜脈輸液

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. 靜脈輸液 內(nèi)四科 白景璇 靜脈輸液是臨床上常用的治療方法,在許多疾病的治療和重危病例搶救中,起著十分重要的作用。它也是臨床護(hù)士必須掌握的常規(guī)護(hù)理技術(shù)操作，雖看似簡單，卻有不少知識和技巧。良好的理解和掌握靜脈輸液不僅能有效減輕病患的疼痛感，治療疾病，還能提高工作效率，減少醫(yī)患糾紛。 靜脈輸液定義：是利用大氣壓和液體靜壓將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。 靜脈輸液作用：① 補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓，如用于大出血，休克，大面積燒傷等病人② 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，如各種原因的脫水、酸中毒等的病人③補(bǔ)充營養(yǎng)，供給熱能，如禁食、大手術(shù)后的病人④ 靜脈給藥，治療疾病，如輸入抗生素控制感染，輸入利尿劑利尿等。 常用溶液的種類及作用 一、晶體溶液 1. 葡萄糖溶液：補(bǔ)充水分和熱量，也常用作靜脈給藥的載體和稀釋劑。常用溶液濃度為5%和10%的葡萄糖溶液。 2. 等滲電解質(zhì)溶液:補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持體液容量和滲透壓平衡。常用的溶液有0.9%氯化鈉溶液、復(fù)方氯化鈉溶液、5%葡萄糖氯化鈉溶液等。 3. 堿性溶液 ：糾正酸中毒，維持酸堿平衡。常用溶液有5%碳酸氫鈉和11.2%或1.84%乳酸鈉溶液。 4. 高滲溶液 ：迅速提高血漿滲透壓，回收組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，消除水腫，用于利尿脫水；同時(shí)可降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。常用的溶液有20%甘露醇、25%山梨醇、25%~50%葡萄糖溶液等 二、膠體溶液 1.右旋糖酐 常用的溶液有中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐。中分子右旋糖酐能提高血漿膠體滲透壓，有擴(kuò)充血容量的作用；低分子右旋糖酐可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)和防止血栓的形成。 2.代血漿 常用的溶液有羥乙基淀粉（706代血漿）、氧化聚明膠等。其擴(kuò)容效果良好，輸入后循環(huán)血量和心排血量均增加，且較少發(fā)生過敏反應(yīng)，急性大出血時(shí)可與全血共用。 3.血液制品 有5%白蛋白和血漿蛋白等。主要作用是提高膠體滲透壓，擴(kuò)大和增加循環(huán)血容量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體，糾正低蛋白血癥，有助于組織修復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體，有助于組織修復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 三．靜脈高營養(yǎng)液 高營養(yǎng)液主要用于供給患者熱能，維持正氮平衡，補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)。其主要成分由氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分構(gòu)成。常用溶液有復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。 問題：為什么輸入氨基酸時(shí)先輸入葡萄糖？ 輸入氨基酸的目的是提供機(jī)體生物合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸，給予氨基酸時(shí)，同時(shí)給予足夠的能量能保證氨基酸有效的利用。機(jī)體合成蛋白質(zhì)的多少與給予熱卡成線性關(guān)系，熱卡越高蛋白合成越多。若熱量不足，復(fù)方氨基酸本身就代替氨源作為能量消耗，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成不足，所以攝入氨基酸的同時(shí)必需攝入葡萄糖，以提供必需的熱卡。 補(bǔ)液原則 輸入溶液的種類及量應(yīng)根據(jù)患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的程度來決定。一般遵照 “先鹽后糖” 、“先晶后膠”、“先快后慢”、“見尿補(bǔ)鉀”的原則 。輸液速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分。對年老、體弱、嬰幼兒、有心肺疾患的病人輸入速度宜慢；對嚴(yán)重脫水、休克、心肺功能良好的病人輸液速度可適當(dāng)加快；輸入高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥時(shí)速度宜慢；輸入利尿劑、脫水劑時(shí)速度宜快。補(bǔ)液注意事項(xiàng)：a.積極治療原發(fā)?。篵.通過觀察治療效果，可隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃，如尿量每小時(shí)有30-50ml，說明補(bǔ)液是恰當(dāng)?shù)?，尿量?0ml以下，應(yīng)加快輸液：如尿量過多，則減慢輸液速度。c.注意心肺情況，如發(fā)現(xiàn)病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有濕羅音，應(yīng)立即停止或減慢輸液速度。d.注意有無寒戰(zhàn).發(fā)熱等輸液反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和密切觀察。e.有條件對大量補(bǔ)液的病人可用中心靜脈壓和心電圖監(jiān)測。如一患者擬行以下液體補(bǔ)液：0.9%NS500ml、5%GS500ml、5%GNS1000ml、10GS500ml、KCL30ml、脂肪乳250ml、氨基酸250ml、5%白蛋白50ml。該如何輸入液體呢？根據(jù)補(bǔ)液原則先用等滲鹽水或平衡鹽溶液擴(kuò)充血容量，使尿量增加，以恢復(fù)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，尿量增多后注意補(bǔ)鉀，擴(kuò)容后血容量不足時(shí)，需補(bǔ)給一定量的膠體液；輸入氨基酸前應(yīng)先輸入葡萄糖。另外補(bǔ)液量較多時(shí)，各類液體要交替輸入。因此，可以先輸入：0.9%NS500ml、 5%GNS500ml、10GS500ml，視尿量輸入KCL,再輸入氨基酸、脂肪乳、最后輸入膠體液白蛋白。 輸液速度及時(shí)間的計(jì)算 在輸液過程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱該輸液器的滴系數(shù)（滴/ ml）。目前常用靜脈輸液器的滴系數(shù)有10、15、20三種型號。靜脈點(diǎn)滴的速度和時(shí)間可按下列公式計(jì)算。 1．已知輸入液體總量與計(jì)劃所用輸液時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù)。 液體總量（ml）滴系數(shù)/每分鐘滴數(shù)=輸液時(shí)間（分） 2．已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計(jì)算輸液所需用的時(shí)間？ 液體總量（ml）滴系數(shù)/輸液時(shí)間（小時(shí)）= 每分鐘滴數(shù)60（分） 靜脈補(bǔ)鉀原則 靜脈用針劑為10%氯化鉀，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注 ，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停。 靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循：1、不宜過早（見尿補(bǔ)鉀），尿量超過30~40ml/h以上或每日尿量大于500ml方可靜脈補(bǔ)鉀。2.劑量不宜過多，補(bǔ)鉀量依血清鉀水平而定。如僅是禁食者，一般每天給予生理需要量氯化鉀2～3克即可；嚴(yán)重缺鉀者（血清鉀＜2mmol/L），每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6～8g。3.濃度不宜過高，不超過0.3%。4.速度不宜過快，補(bǔ)鉀速度不宜超過20-40mmol/L. 成人靜脈滴注速度不超過60滴／min。 輸液穿刺工具的種類： 靜脈穿刺工具有2種分類方法。根據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管的長度可分為：短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。在選擇靜脈輸液穿刺工具之前，需要對治療方案和患者的血管情況進(jìn)行評估，選擇合適的靜脈輸液穿刺工具。 靜脈輸液從最初的周圍靜脈輸液開始，到中心靜脈置管、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、植入式靜脈輸液港，使用的工具有頭皮鋼針、外周靜脈短導(dǎo)管即淺靜脈留置針、外周靜脈中等長度導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、植入式靜脈輸液裝置等。在這些靜脈輸液穿刺工具中，頭皮鋼針留置的時(shí)間為2-4小時(shí)；淺靜脈留置針留置的時(shí)間為72-96小時(shí)；中等長度導(dǎo)管留置的時(shí)間為2-4周；PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間為2~4周-1年；中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間為2-4周；輸液港適用于長期、反復(fù)輸液的患者, 可留置5年。穿刺皮膚消毒范圍：頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是：55cm，靜脈留置針穿刺的皮膚消毒范圍是：88cm，PICC穿刺的皮膚消毒范圍是：1010cm。 1、外周靜脈輸液工具 頭皮鋼針 于1957年發(fā)明，自1962問世，在患者需要靜脈輸液治療的情況下，頭皮鋼針是輸液工具之一。其優(yōu)勢是：一般用于合作病人，靜脈選擇區(qū)域較廣泛，操作簡單容易穿刺，使用方便。缺點(diǎn)：鋼針容易刺破血管，一方面使得患者活動受限，另一方面滲漏率高，液體外滲后容易導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生；每天輸液必須重新穿刺，容易造成病人痛苦和靜脈損傷，不適合長時(shí)間留置，只作為短期使用。在穿刺前應(yīng)對患者的血管進(jìn)行評估，常規(guī)應(yīng)首選前臂及手背靜脈，穿刺部位要求避開關(guān)節(jié)部位。 外周靜脈導(dǎo)管 根據(jù)外周靜脈導(dǎo)管的長度可分為：短導(dǎo)管（留置針）、中等長度導(dǎo)管。外周靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是針套管材質(zhì)柔軟，不易對留置的血管造成傷害，不易發(fā)生液體外滲，具有保護(hù)血管作用，可減少病人因反復(fù)穿刺造成的血管損傷及痛苦。減輕護(hù)理人員在靜脈穿刺方面的工作負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)是若長時(shí)間留置，增加發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)。每次輸液結(jié)束，需要封管，成本較頭皮鋼針高。由于使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加，所以外周靜脈短導(dǎo)管（留置針）逐漸作為頭皮鋼針的替代產(chǎn)品。外周中長導(dǎo)管長7.5-20cm，用于經(jīng)肘前區(qū)靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、臂叢靜脈）置管，導(dǎo)管頭端位于腋窩下端或肩下部。中等長度導(dǎo)管有其優(yōu)越性：可在直視下進(jìn)行穿刺，成功率高，創(chuàng)傷小，止血容易。臨床可用于病人的搶救，使用脫水劑、靜脈營養(yǎng)及長期輸液等治療。 但外周靜脈輸液工具不適合：持續(xù)性腐蝕性藥物輸注、胃腸外營養(yǎng)、PH值低于5或高于9的液體或藥物以及滲透壓大于600mOsm/L的液體。由于各種刺激性化療藥物對淺表靜脈、局部皮膚及皮下組織具有損害, 因此需采用中心靜脈穿刺置管技術(shù)，以克服化療藥物所致的化學(xué)性靜脈炎和藥物外滲等局部毒副反應(yīng)。 中心靜脈輸液工具, 其導(dǎo)管的末端均位于腔靜脈, 因此, 藥物進(jìn)入血液后, 即被稀釋, 減輕藥物對血管壁的刺激, 降低靜脈炎的發(fā)生。但因?yàn)榛颊咴趲Ч芷陂g, 需定期換藥, 在洗澡及活動方面有一定的限制, 給患者的生活帶來一定的不便, 也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且置管期間可能發(fā)生感染、血栓以及導(dǎo)管堵塞等, 因此, 應(yīng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行維護(hù)。輸液港是一種新興的輸液方式, 優(yōu)點(diǎn)是帶管期間不需要輸液時(shí)無需換藥( 輸液港的輸液座是埋在皮下的), 帶管時(shí)間長, 可進(jìn)行輸液、采血等, 減輕了由于穿刺給患者帶來的痛苦, 缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴, 無損傷針連接處可發(fā)生感染。中心靜脈導(dǎo)管植入后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端位于右心房與上腔靜脈連接處。 選擇輸液工具的原則 選擇植入導(dǎo)管的類型是根據(jù)治療方案、治療持續(xù)時(shí)間、患者的情況、護(hù)士的技術(shù)等方面的因素決定的。輸液工具的選擇應(yīng)遵循以下原則：滿足輸液治療的需要；穿刺次數(shù)最少；留置時(shí)間最長；對病人損傷最小 ；風(fēng)險(xiǎn)最小。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）制定的標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要情況下，盡量選擇管徑最細(xì)、長度最短的導(dǎo)管、管腔最少的導(dǎo)管，同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動需要。具體為： 1.輸液療程在1天以內(nèi)，液體量不多，無刺激性藥物、毒性藥物輸注時(shí)可選用頭皮針。 2.躁動不安病人的輸液療程有時(shí)雖然短，但應(yīng)選用留置針以確保安全輸液。 3.每天輸液量>1000ml或輸液時(shí)間>6小時(shí)或療程在2-14天,應(yīng)首選留置針。 4.療程在14-30天首選深靜脈導(dǎo)管。 5.療程在30天以上或輸注刺激性藥物、毒性藥物者應(yīng)首選PICC。 6.療程在2天以上需要快速輸注者或輸注刺激性藥物者應(yīng)首選CVC。 常用輸液器 普通輸液器：主要是濾除藥液中直徑在15μm 以上的微粒，對15μm 以下微粒的濾除率較低。經(jīng)常使用的輸液器有袋式和直式兩種。 精密過濾輸液器：具有雙層過濾介質(zhì)，納污能力強(qiáng)、濾孔規(guī)則、均勻、過濾精度高、不會產(chǎn)生異物脫落、對藥物吸附性小，對孔徑有嚴(yán)格的分級，可以根據(jù)臨床需要選擇合適孔徑：5μm 、3μm 、2μm 、1.2μm 、0.2μm 。例如輸注蘭索拉唑使用的是蘭索拉唑?qū)Ｓ?.2μm精密過濾輸液器。 避光輸液器：由醫(yī)用避光材料制造。臨床上有些藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，在滴注過程中受光線的影響可發(fā)生裂環(huán)、重排、水解、聚合、氧化等較復(fù)雜的反應(yīng)，導(dǎo)致藥物變色、沉淀，藥品效價(jià)下降，甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)，給人體健康帶來危害。因此，這些藥物在輸注過程中要注意避光，使用避光輸液器。例如：硝普鈉在輸注的過程中如果不避光，10分鐘內(nèi)分解13.5%，而且藥物會變色；其他需要使用避光輸液器的藥物有氟羅沙星、水溶性維生素如水樂維他、順鉑等。順鉑在光照下會發(fā)生光水合反應(yīng)和光氧化還原反應(yīng)，色澤變化為黃色加深，直至金屬鉑析出。同類藥物卡鉑、奧沙利鉑等在使用中也應(yīng)注意避光。 聚乙烯輸液器：目前，國產(chǎn)一次性輸液器的主要原料是聚氯乙烯(PVC)，其內(nèi)含有增塑劑和熱穩(wěn)定劑。由于增塑劑和熱穩(wěn)定劑在一定條件下會遷移出來進(jìn)入藥物溶液中，勢必給患者的身體健康帶來潛在的危害，同時(shí)PVC輸液管可對一些藥物產(chǎn)生吸附作用，導(dǎo)致輸液中的藥物含量下降或藥品質(zhì)量發(fā)生變化，從而影響治療效果。普通輸液器在輸注親脂性藥物時(shí)增塑劑容易析出，如紫杉醇、乙胺碘呋酮等。聚乙烯輸液器不吸附藥物，不添加增塑劑，無熱穩(wěn)定劑，焚燒產(chǎn)物為二氧化碳和水 。所以紫杉醇類藥物禁止使用PVC軟袋和PVC輸液器。多西紫杉醇對輸液器無特殊要求。 輸液反應(yīng) 靜脈輸液是一把“雙刃劍”，它是臨床上常用的治療方法,在許多疾病的治療和重危病例搶救中,起著十分重要的作用。但輸液也容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，輸液一旦出現(xiàn)過敏性休克、肺栓塞等重癥，就有可能危及生命。因此要引起重視。輸液反應(yīng)是輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，也可稱為輸液不良反應(yīng)，臨床上常見的輸液反應(yīng)包括：發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞。 zCOgBT~p k6U一、發(fā)熱反應(yīng) 原因：輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液器滅菌不徹底、藥物制品質(zhì)量不合格、輸入藥物被污染，無菌操作不嚴(yán)格引起。 臨床表現(xiàn)：是輸液反應(yīng)中最常見的一種，主要表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38度左右，停止輸液數(shù)小時(shí)后可自行恢復(fù)正常，嚴(yán)重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫高達(dá)40度或41度，或可伴有頭痛、惡心嘔吐等不適。 _x0016_\= . 0V uz 護(hù)理：1、減慢滴注速度或立即停止液體輸入，保留靜脈通路，改換輸液器和液體。2、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理：癥狀輕微的對癥處理有寒顫時(shí)給予保暖，高熱時(shí)給予減溫；遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物或激素治療如非那根、地塞米松等。3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要是行心肺?fù)蘇。4、嚴(yán)密觀察患者病情變化，記錄生命體征、一般情況和搶救過程。5、保留原來液體和輸液器，同時(shí)取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。6、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、護(hù)理部。7、患者及家屬有異議，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)程序?qū)τ嘁汉洼斠浩骶哌M(jìn)行封存。 \~ BDm 二、循環(huán)負(fù)荷過重（急性肺水腫）： 原因：由輸液速度過快、短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體或病人原有心肺功能不良使循環(huán)血量增加、心臟負(fù)荷加重引起。 臨床表現(xiàn)：病人在輸液過程中出現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、嚴(yán)重時(shí)痰液可從口鼻涌出，肺部布滿濕啰音。 =7m}yDs6$ 護(hù)理：一旦發(fā)生急性肺水腫1、應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。2、使其端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)行四肢輪扎。3、給予高濃度（6~8L/min）吸氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生。并用酒精（20%~30%）濕化，因酒精能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善氣體交換。4、給予心里安慰、解除患者緊張情緒。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，強(qiáng)心藥、利尿、平喘、擴(kuò)血管等處理。6、認(rèn)真記錄搶救過程，病情平穩(wěn)后加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。 3、 靜脈炎 原因：長期輸入高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈長期置放刺激性的留置管，引起靜脈壁的化學(xué)性炎癥反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不規(guī)范導(dǎo)致局部靜脈感染等。 臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、灼熱、疼痛、有時(shí)伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。 護(hù)理：1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作并注意更換輸液部位以保護(hù)靜脈。2、對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再用，并防止藥物析出血管外。3、嚴(yán)重的停止輸液，抬高該肢體、制動。4、局部可用50%硫酸鎂溶液濕熱敷；中藥如意黃金散加醋調(diào)糊狀，局部外敷；喜遼脫外涂或超短波局部理療。5、有合并感染的可給予抗生素。 四、空氣栓塞： 原因：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接處不緊有漏氣；輸液時(shí)無人看守。由于大量空氣進(jìn)入靜脈形成氣栓，在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，可引起急性心力衰竭，嚴(yán)重缺氧甚至死亡。 臨床表現(xiàn)：病人感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮地的、持續(xù)的"水泡聲"。 護(hù)理：輸液前，排盡輸液管內(nèi)液體輸液過程中加強(qiáng)巡視，加壓輸液時(shí)應(yīng)專人守護(hù)。一旦空氣進(jìn)入血管內(nèi)，立即停止輸液讓患者采取左側(cè)臥位+頭低足高位。同使肺動脈的位置低于右心室，氣泡則向上漂浮向右心室尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟的舒縮博動，使空氣和血液混合成泡沫，從而達(dá)到分次小量進(jìn)入肺動脈，到肺部逐步被吸收。同時(shí)還要給予高流量氧氣吸入，密切觀察生命體征，有條件的可以通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。