人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和脂肪栓塞醫(yī)學PPT

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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與肺脂肪栓塞,Bergman,1863年 貓靜脈內(nèi)注射油滴描述了脂肪栓塞綜合征1873年　對一例多發(fā)骨折病人第一次提出了脂肪栓塞綜合征的臨床診斷,1976年國外報告：人工關(guān)節(jié)并發(fā)脂肪栓塞 綜合征逐漸增多1995年??? ?國內(nèi)開始報導(dǎo)：骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換  術(shù)并發(fā)脂肪栓塞綜合 征導(dǎo)致死亡的病例,脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征： 兩個不同的概念l?? 脂肪栓塞：肺實質(zhì)或外周血微循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球l?? 脂肪栓塞綜合征：指創(chuàng)傷或骨折后，在脂肪栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的以肺部病變?yōu)橹鳎院粑щy為主要表現(xiàn)的綜合征,發(fā)生機制?1.??機械學說：1924年Gaus假說脂肪被釋放　進入血液循環(huán)?造成機械性堵塞引發(fā)病理生理變化,機械學說的三個條件：1.? 有游離脂肪的釋放—脂栓的來源2.? 有破裂的血管允許脂肪進入3.? 髓腔內(nèi)壓力增加，促使脂肪進入血管?人工關(guān)節(jié)置換術(shù)同時具備這三個條件,Ａ.游離脂肪的釋放擴髓、插入假體等髓內(nèi)操作均可以使髓腔脂肪游離,Ｂ.血管壁破壞：股骨髓腔內(nèi)血管壁比較薄，髓腔內(nèi)壓力增高，很容易導(dǎo)致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通過位于沿股骨粗線分布的靜脈、干骺端的血管進入循環(huán)。,C. 髓內(nèi)壓增高向髓腔內(nèi)插入假體，髓腔銼及定位桿時，可形成“活塞效應(yīng)”，導(dǎo)致股骨和脛骨髓內(nèi)壓升高。,Kallos：1974年證實，向股骨髓腔內(nèi)填骨水泥時，髓腔內(nèi)壓力為290-900mmhg。病理證實脂肪栓塞發(fā)生。,Tronzo：也證實在此操作時髓內(nèi)壓經(jīng)常>300?mmhg，并有脂肪栓塞現(xiàn)象，在植入假體過程中，經(jīng)食道心臟超聲（TEE）可以探測到右心房內(nèi)明顯的栓塞現(xiàn)象。,Kerstell證實：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸組成一致，說明肺部脂肪栓子可能來自髓腔內(nèi)脂肪。,,1.化學學說： Lehman 和 Meore提出認為：血液中脂質(zhì)物理狀態(tài)的改變導(dǎo)致了脂肪栓塞的形成。在正常情況下，血液中脂質(zhì)與一種或多種蛋白成分結(jié)合形成脂蛋白，由于某種原因，降低了血管內(nèi)脂肪的穩(wěn)定性，血漿內(nèi)乳糜微粒聚集導(dǎo)致脂肪栓塞,,支持化學學說的一些現(xiàn)象：(1) 創(chuàng)傷使釋放的兒茶酚胺促使脂肪動員，血中的甘油三脂和游離脂肪酸增高(2) 非創(chuàng)傷性炎癥：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝條件下也在血漿Ｃ反應(yīng)蛋白水平增高條件下，可以導(dǎo)致乳糜微粒和極低密度脂蛋白的聚集。,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)甲基丙烯酸甲酯（ＭＭＡ）單體釋放進入循環(huán)能促進脂肪的聚集和栓塞形成，導(dǎo)致脂肪栓塞嗎？ 靜脈內(nèi)可以測得ＭＭＡ單位，卻沒有甘油三脂和膽固醇水平的變化，因此，目前對上述理論值得懷疑 同時，循環(huán)中的脂肪不能作為脂肪栓子的來源，因為高血脂癥并不增加脂肪栓塞的幾率。,,病理生理學改變人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以造成如下血流動力學改變：1.??? 血壓降壓2.??? 心輸出量下降3.??? 肺動脈壓和肺血管阻力增高4.??? 肺分流量增加5.??? 肺泡死腔增大6.??? 血氧分壓降低,,這些變化的解釋：1.? 脂肪栓塞的機械作用：在作ＴＨＡ時，插入股骨假體時，經(jīng)食道心臟超聲（ＴＥＥ）可以發(fā)現(xiàn)明顯的“陣雨”樣栓塞流，植入骨水泥股骨假體后５分鐘即可觀察到肺內(nèi)分流量的增加，這種栓塞現(xiàn)象和立即發(fā)生的肺功能異常即是骨髓成分機械堵塞的直接效應(yīng),,作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的面積?非沖洗組作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的心輸出量不變 < 非沖洗組心輸出量和血壓下降?說明：脂肪栓塞才是造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變的原因,,1. 前列腺素類物質(zhì)的作用大約５０％的肺血管被堵塞時，才可能導(dǎo)致持續(xù)的肺動脈壓升高，實際上，推測大約２０％的肺毛細血管被脂肪微粒堵塞，因此有兩種可能：(1)???? 被激活的促進血管收縮的因素加劇脂肪栓塞的堵塞作用(2)???? 肺的營養(yǎng)血管被堵塞，所以實際被堵塞的肺血管比形態(tài)計量學觀察到的結(jié)果要多。,,Byrick 等研究了在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，前列腺素類物質(zhì)對血流動力學改變作用。發(fā)現(xiàn)：骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)急性肺脂肪栓塞發(fā)生的同時，伴隨發(fā)生四烯酸代謝產(chǎn)物。ＴＸＢ２（肺血管收縮劑，穩(wěn)定的血栓塞A2代謝產(chǎn)物）和６－Ket.,,PGFL?（體循環(huán)擴張劑，穩(wěn)定的前列環(huán)素代謝產(chǎn)物）水平增高。 高壓脈沖沖洗后肺組織內(nèi)栓塞減輕，６-Keto PGFL?也減少。,,3.骨水泥單體：Mir等認為聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）誘導(dǎo)的心肌抑制；Peebles和Kim等提出是骨水泥誘導(dǎo)的血管擴張,,以下資料并不支持使用骨水泥含導(dǎo)致上述血流動力學改變：1. 在動物實驗造成血管擴張所需的?PMMA單體劑量明顯超過臨床骨水泥人工關(guān)節(jié)術(shù)中釋放出的單體劑量。2.? Elmaraghy等實驗提出：無論是否存在MMA單體，在髓和髓腔準備中都可以觀察到肺脂肪栓塞引起的血流動力學變化；,,3. 用骨臘代替骨水泥固定假體， 并沒有觀察到脂肪栓塞的減輕4.? 非骨水泥THA和骨水泥THA 的實驗，都有脂肪栓塞發(fā)生5.? …..,,3. 反常栓塞 在心臟沒有異常分流的情況下，如果肺部脂肪栓子來自髓腔內(nèi)脂肪就不會在心臟、腎臟、腦等血管發(fā)生體循環(huán)栓塞 但實際情況是：還在腦、心臟、腎都存在脂肪栓塞，稱之為：反常栓塞,,什么原因造成反常栓塞？?有變形能力的脂肪球能穿透過肺循環(huán)，從而引發(fā)體循環(huán)栓塞的癥狀，形成反常栓塞。,,臨床表現(xiàn),,1.? 脂肪栓塞綜合征的典型表現(xiàn)：1962年Sevitt分類：(1)?? 亞臨床型：創(chuàng)傷后三天左右發(fā)生，以低氧血癥和輕度血液學改變?yōu)樘卣?(2)?? 非暴發(fā)型：傷后六天后發(fā)生，表現(xiàn)為：發(fā)燒，皮膚出血點，心動過速、呼吸衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀，血小板下降，貧血，凝血異常。胸片：肺部密度增加(3)?? 暴發(fā)型：創(chuàng)傷后突然發(fā)生，進展迅速，經(jīng)常在傷后數(shù)小時內(nèi)死亡。主要特點是：急性呼吸衰竭，急性神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀。,,,呼吸系統(tǒng)經(jīng)常首先出現(xiàn)癥狀：呼吸急促、呼吸困難、紫紺等。 心動過速、發(fā)熱。肺部羅音、胸膜摩擦音 NS：頭痛、煩燥不安、興奮異常、驚厥、腦水腫 第二、三天，50%病人出現(xiàn)胸部、腋前臂、結(jié)膜出血點（常被忽視） 視網(wǎng)膜檢查可以發(fā)現(xiàn)滲出、水腫斑、血管周圍出血，有時甚至看到栓塞的脂滴,2.關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)常常屬亞臨床型損害術(shù)前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以導(dǎo)致手術(shù)后心肺疾病加重 ,要較長時間的重癥監(jiān)護，甚至死亡。,,在植入骨水泥股骨假體5分鐘，即可觀察到肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致死亡和危及生命的心肺功能異常大多發(fā)生在手術(shù)中術(shù)后很短時間內(nèi)手術(shù)后前三天，骨水泥和非骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例都有：體溫上升，血小板減少。,,3. 其它因素Grossling提出：所有下肢長骨骨折都有肺部脂肪栓塞病理檢查，脂肪栓塞的發(fā)生率可達100%但發(fā)生脂肪栓塞綜合者只有5-10%（包括多發(fā)骨折、骨盆骨折）,,大部分表現(xiàn)為：亞臨床型胸悶、氣短、等輕微癥狀如果病人心肺功能儲備較差，常?？砂l(fā)展成脂肪栓塞綜合征,,臨床診斷,,Gurd診斷標準包括主要指標、次要指標和參考指標：l 主要指標：皮下出血、呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線變化、無顱腦外傷的神經(jīng)體征；l 次要指標：動脈血氧分壓低于8.0Kpa、血紅蛋白下降。l 參考指標：心動過速，脈快，高熱，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清內(nèi)游離脂肪滴等,,主要指標 次要指標 參考指標確診(1) 2項 (2) 1項 + 4項 或 4項隱性脂肪栓塞 1 項 ＋ 4項,,,,,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均在麻醉監(jiān)護下進行術(shù)中通過特殊監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞并可以作有關(guān)的研究,,1.動脈血氣分析脂肪栓塞導(dǎo)致肺的通氣血流比率失調(diào)動態(tài)的動脈血氣分析可以早期發(fā)現(xiàn)血氧分壓的降低有利于脂肪栓塞的早期發(fā)現(xiàn)Ohnson認為：動脈血氣分析是最有診斷價值的檢查方法之一,,2.術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲（TEE）監(jiān)測：將探頭置于食管和胃腔內(nèi)直接對心臟及其周周血管進行掃描（無創(chuàng)監(jiān)測）特點：探測距離近，避開了肺部氣體的影響探頭分辯高，圖象分辯率明顯改進對病人可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測,,1985年， 在植入骨水泥髖關(guān)節(jié)假體時第一次通過TEE在右心房內(nèi)探到了被釋放到循環(huán)中的脂肪顆粒。,,TEE觀察到的影像學變化與血流動力學變化、氧飽和度呼氣末CO2分壓，肺內(nèi)動靜脈分流這些變化，以及肺組織內(nèi)栓塞的嚴重程度是一致的,,當TEE(-)或僅有1級栓塞時，監(jiān)測為正常當插入股骨假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位時，TEE觀察到2-3級的栓塞流及時地記錄到血流動力學和心肺功能的參數(shù)變化TEG監(jiān)測可以反映出（2-3級）栓塞和心肺功能變化之間的因果關(guān)系,,3. 血流動力學監(jiān)測，通過Swan-Ganz 導(dǎo)管針算出各種數(shù)據(jù)4.? 呼氣本二氧化碳分壓（?ET-?CO2）監(jiān)　測： 目前所知，當空氣栓塞時ET-CO2降低,,脂肪栓塞綜合征的預(yù) 防,,危險因素： l股骨轉(zhuǎn)移瘤 l心儲備降低 l創(chuàng)傷后的低血容量 l合并肺損傷 l股骨骨折（包括股骨頸骨折） l?植入假體體積較大 l?雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù) l 卵園孔未閉 l合并骨質(zhì)疏松,,髓內(nèi)壓增加導(dǎo)致髓腔內(nèi)產(chǎn)生的游離脂肪進入循環(huán)，從而造成肺脂肪栓塞,,預(yù)防措施 減少髓內(nèi)壓的增加減少髓腔內(nèi)游離脂肪滴入血,,一、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪塞的預(yù)防1. 髓外定位：避免了對髓內(nèi)脂肪的干擾，從而有預(yù)防作用；1989年，Dor及 1999年 David等做這方面研究，2.擴孔減壓：擴大股骨髁間鉆孔，使其直徑大于髓內(nèi)定位桿的直徑可以允許髓內(nèi)成分溢出髓腔，從而減少髓內(nèi)壓力，減少脂肪栓塞的發(fā)生,,3．定位桿的溝槽設(shè)計：定位桿在通過股骨干狹窄部位時，髓內(nèi)壓力增大如果定位桿上開若干縱形槽，髓內(nèi)成分可以順著槽向外溢出而減壓，近年有人提出，在定位桿的中心軸開孔，對減壓更有利。4．高壓脈沖沖洗：可以減少髓內(nèi)栓塞顆粒的數(shù)量減少閉塞血管的數(shù)量到非沖洗組的1/10減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物（特別是前列腺素），可以減緩血壓下降和肺動脈壓增高等血流動力學改變,,二、骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的預(yù)防脂肪栓塞多發(fā)生在插入骨水泥股骨假體和髖關(guān)節(jié)復(fù)位時而并非發(fā)生在安裝髖臼假體的時候?骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的發(fā)生率比非骨水泥的THR要高,,股骨遠端鉆孔減壓但今造成骨水泥溢出的危險1.??假體縱軸鉆孔減壓形成一個中央的引流管道，當插入假體時可能允許髓腔內(nèi)脂肪溢出，但孔道易被骨水泥堵塞2.?? 高壓脈沖沖洗減少手術(shù)區(qū)域游離的脂肪粒及其他骨髓成分等，從而減少栓塞機會但是，當使用骨水泥固定股骨假體時，它并不能完全阻止肺內(nèi)動靜脈分流的增加,,4．髓內(nèi)真空技術(shù)：通過股骨近端沿股骨粗線安放一根引流管，假體尖端稍遠外股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔安放另外一根引流管，連接負壓吸引后可形成髓內(nèi)真空，可以顯著降低注入骨水泥的髓腔內(nèi)壓力骨水泥髖關(guān)節(jié)翻修技術(shù)的改進使骨超聲工具清除骨水泥比用骨刀，高速鉆更容易誘發(fā)脂及栓塞有進一步證實。,,三．非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中 脂肪栓塞的預(yù)防?Lewallen 提出，如果高危因素多的病人盡量用非骨水泥假體而不必堅持用骨水泥?但應(yīng)注意到：即使不用骨水泥，在作股骨髓腔準備（近端開槽、擴髓）過程中仍有發(fā)生脂肪栓塞的危險。,,非骨水泥THR也要注重預(yù)防栓塞的發(fā)生。１. 高壓脈沖沖洗２. 髓腔銼和假體縱軸鉆孔減壓３.?改進骨科操作技術(shù)高頻振動髓腔銼擴髓時對髓內(nèi)壓增加影響較小，但是不能完全阻止髓內(nèi)壓的升高改進操作：向髓內(nèi)放假體時輕柔，允許髓內(nèi)成分溢出，擴髓后沖洗移除骨渣、血凝塊，骨髓成分 避免產(chǎn)生“活塞效應(yīng)”,,治 療,,對脂肪栓塞綜合征的治療比較困難1.恢復(fù)血容量2.補充白蛋白早期（栓塞后12小時內(nèi)）補充白蛋白可以降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率，也有利于血容量的恢復(fù)3.呼吸支持：包括氣管插管，機械通氣高壓氧的治療，也可取得較好效果,,4.皮質(zhì)類固醇激素抑制炎癥反應(yīng)，降低血漿游離脂肪酸和提高氧分壓5.其他靜脈內(nèi)使用酒清，肝素，低分子右旋糖酐高滲葡萄糖+胰島素、抑肽酶等目前這些藥物因沒有確切的價值，已不太使用了。,,謝 謝,,