二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評資料準(zhǔn)備.ppt

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二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解析 與迎評資料準(zhǔn)備,南充市中心醫(yī)院評審評價辦公室 趙元恂 2013年5月,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹 評審檢查方式轉(zhuǎn)變 33項核心條款與責(zé)任科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 迎評資料準(zhǔn)備,主要內(nèi)容,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹 評審檢查方式轉(zhuǎn)變 33項核心條款與責(zé)任科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 迎評資料準(zhǔn)備,主要內(nèi)容,一、適用范圍 適用于公立二級綜合醫(yī)院 其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用 本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第一章至六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與 改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審標(biāo)準(zhǔn)。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運 行，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,一、適用范圍 說明： 1、二級綜合醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù) 十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù) 并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心， 應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊?康的疑難病救治及危重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本 地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病，迅速轉(zhuǎn)往有條件的三級 醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo) 和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,一、適用范圍 說明： 2、本細(xì)則中引用的疾病名稱采用ICD—10編碼。 3、本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱采用ICD—9—ＣＭ—３編 碼。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院） （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最 常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以 上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心 條款”，帶有*標(biāo)志。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類 （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任 務(wù)的限制，或是由于政府特別控制，需要審批而不 能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,三、評審表述式,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,A—優(yōu)秀 有持續(xù)改進(jìn)、成效良好 PDCA,B—良好 有監(jiān)管、有結(jié)果 PDC,C—合格 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 PD,D—不合格 僅有制度或規(guī)章、未執(zhí)行 P,（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 （二）評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,三、評審表述式 （三）判定原則是要求到“B—良好”檔者，必須 先符合“C—合格”檔的要求；要達(dá)到“A—優(yōu)秀”檔 者，必須先符合“B—良好”檔的要求。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,四、評審結(jié)果 第一章至第六章評審結(jié)果 必須同時滿足基本標(biāo)準(zhǔn)三項要求和核心標(biāo)準(zhǔn)三 項要求達(dá)標(biāo)，方能通過評審，否則，為不合格。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹 評審檢查方式轉(zhuǎn)變 33項核心條款與責(zé)任科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 迎評資料準(zhǔn)備,主要內(nèi)容,醫(yī)院現(xiàn)場評審方式 一、由原來的單一專家組團(tuán)現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價，院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價。 二、由原來分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務(wù)全過程，將所有涉及的各專業(yè)和科室貫穿一起進(jìn)行整體評價。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,醫(yī)院現(xiàn)場評審方式 三、由原來重檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價。 四、由原來的結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA原理，分為“A、B、C、D”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,個案追蹤方法 一、用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體服務(wù)品質(zhì)。 二、通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,個案追蹤方法 三、評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)節(jié)、設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私保護(hù)、醫(yī)院感染控制。 四、評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度 即：評價醫(yī)院對規(guī)章制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,具體做法： 訪談一：醫(yī)院參與者包括該病人的治療服務(wù)提供者（醫(yī)師、護(hù)士、治療師、藥房及醫(yī)技科室工作人員、其他支持病人治療服務(wù)的員工等）。 訪談二：病人及其家屬或陪伴人員。 最后由評審員填評價表,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,系統(tǒng)追蹤方法 以醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)為例 一、領(lǐng)導(dǎo)訪談：院長向評審組成員介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的基本情況，持續(xù)改進(jìn)過程相關(guān)情況，就某一醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理項目（可選擇近3年內(nèi)某個典型案例）作20分鐘左右的陳述。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,系統(tǒng)追蹤方法 二、評審組檢查人員提問（10分鐘左右）。 三、文檔檢查：由醫(yī)院事先準(zhǔn)備的質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)、質(zhì)量方案、年度計劃、質(zhì)量指標(biāo)、相關(guān)工作制度、流程和規(guī)范的文件，供評審員查閱并攜帶。同時醫(yī)院準(zhǔn)備好所有醫(yī)師和其他在職員工的名單，包括聘用日期、所在科室和職位、醫(yī)師處方與病歷簽名或印章樣式（約45分鐘）。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,系統(tǒng)追蹤方法 四、臨床追蹤檢查：包括醫(yī)師訪談，護(hù)士訪談，其他衛(wèi)技人員訪談，管理人員訪談。 五、醫(yī)院感染訪談追蹤、臨床用藥臨床追蹤、病歷檢查等。 六、由評審員對質(zhì)量安全管理系統(tǒng)進(jìn)行綜合評價。 七、臨床追蹤時間4.5天。,評審檢查方式轉(zhuǎn)變,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹 評審檢查方式轉(zhuǎn)變 33項核心條款與責(zé)任科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 迎評資料準(zhǔn)備,主要內(nèi)容,序號 頁碼 項目名稱 責(zé)任科室 1.3.1.1 4 對口支援工作 醫(yī)務(wù)科、院辦 1.4.2.1 7 應(yīng)急管理組織 醫(yī)務(wù)科、院辦 1.4.3.1 8 災(zāi)害脆弱性分析 醫(yī)務(wù)科 1.4.3.2 8 各類應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)務(wù)科、各相關(guān)科室 2.3.2.1 17 急診首診負(fù)責(zé)制 醫(yī)務(wù)科、急診科、門診部 2.3.2.2 17 重點病種急診流程與規(guī)范 醫(yī)務(wù)科、急診科 2.6.1.1 20 保障患者合法權(quán)益 醫(yī)務(wù)科、臨床各科 2.7.1.1 22 投訴管理與處理 醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦、門診部 2.7.1.2 23 妥善處理醫(yī)療糾紛 醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦、臨床各科,33項核心條款與責(zé)任科室,序號 頁碼 項目名稱 責(zé)任科室 3.1.2.1 26 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科 3.3.3.1 29 手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估 醫(yī)務(wù)科、麻醉科、各手術(shù)科室 3.6.2.1 31 執(zhí)行危急值報告制度 醫(yī)務(wù)科、檢驗科、臨床各科 3.9.1.1 33 主動報告醫(yī)療不良事件 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科 4.3.5.1 43 高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)制度 醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.3.5.2 43 資格許可授權(quán)動態(tài)管理 醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.5.7.4 52 縮短平均住院日要求 醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.5.7.4 52 超過30天住院患者管理 醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.6.8.2 57 手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo) 醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室,33項核心條款與責(zé)任科室,序號 頁碼 項目名稱 責(zé)任科室 4.6.8.3 58 非計劃再次手術(shù)管理 醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室 4.7.5.1 61 麻醉復(fù)蘇管理 醫(yī)務(wù)科、麻醉科 4.7.5.2 61 復(fù)蘇室入、出標(biāo)準(zhǔn)與流程 醫(yī)務(wù)科、麻醉科 4.8.4.3 67 急診搶救與會診制度 醫(yī)務(wù)科、急診科、臨床各科 4.9.1.1 69 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)符合要求 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科 4.9.2.1 70 重癥醫(yī)學(xué)科的制度與規(guī)范 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科 4.15.5.1 92 抗菌藥物管理與監(jiān)控 醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床各科 4.15.5.2 92 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床各科 4.15.5.3 93 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理 醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床各科,33項核心條款與責(zé)任科室,序號 頁碼 項目名稱 責(zé)任科室 4.15.5.4 93 抗菌藥物購用管理 藥學(xué)部、采購辦 4.15.6.1 93 藥品不良反應(yīng)報告與處理 藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.15.6.2 93 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科 4.19.4.3 123 輸血標(biāo)本采集流程與核對制度 輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.19.5.1 123 貯血質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度 輸血科、臨床各科 4.19.5.2 123 輸血質(zhì)量管理制度與流程 輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.19.5.4 124 控制輸血嚴(yán)重危害的方案 輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科 4.20.3.2 127 院感重點監(jiān)測與防控措施 院感科、臨床各科 4.20.5.1 129 多重耐藥菌院感控制 院感科、臨床各科、檢驗科,33項核心條款與責(zé)任科室,序號 頁碼 項目名稱 責(zé)任科室 4.20.5.2 129 多重耐藥管理合作機(jī)制 院感科、檢驗科、臨床各科 4.20.5.3 129 預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn) 院感科、臨床各科 4.27.5.1 161 疾病與手術(shù)病案分類編碼 病統(tǒng)科、臨床各科 4.27.5.2 161 建立病案信息查詢系統(tǒng) 病統(tǒng)科、信息科 5.3.2.1 169 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 護(hù)理部、各護(hù)理單元 5.3.3.1 169 開展整體護(hù)理 護(hù)理部、各護(hù)理單元 6.1.2.1 180 按照法規(guī)開展診療活動 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科 6.1.3.1 181 衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)管理 人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 6.2.1.2 182 “三重一大”事項報批與公示 院辦、各職能部門,33項核心條款與責(zé)任科室,序號 頁碼 項目名稱 責(zé)任科室 6.8.2.1 198 控制水、電、氣等能源消耗 總務(wù)科 6.8.7.1 202 消防安全管理 保衛(wèi)科 6.9.6.2 207 保持急救生命支持類設(shè)備完好 設(shè)備科、臨床各科,33項核心條款與責(zé)任科室,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹 評審檢查方式轉(zhuǎn)變 33項核心條款與責(zé)任科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 迎評資料準(zhǔn)備,主要內(nèi)容,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，共23節(jié) 141條322款，其中核心條款13項，是專家組實地評 審和醫(yī)院自我評價與改進(jìn)工作的重中之重，也是醫(yī) 院能否達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵所在，必須認(rèn)真予以落實和執(zhí)行。,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 一、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī) 療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題 研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。 科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 由院長擔(dān)任主任委員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各質(zhì)量 相關(guān)委員會的工作,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 醫(yī)學(xué)倫理委員會 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會 醫(yī)療技術(shù)管理委員會 臨床路徑管理委員會,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 1、各質(zhì)量相關(guān)委員會可由院長或分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān) 任主任委員，主要職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任委員 2、各委員會有明確的職責(zé)和人員組成（成員兼 任不超過三項） 3、定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議（每年不少于2 次，藥事委員會每年不少于4次） 4、定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報工作,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 5、各質(zhì)量相關(guān)委員會可下設(shè)專項工作管理小組 （1）藥事委員會可下設(shè)： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 5、各質(zhì)量相關(guān)委員會可下設(shè)專項工作管理小組 （2）輸血管理委員會可下設(shè)： 臨床輸血管理小組 （3）臨床路徑管理委員會可下設(shè)： 臨床路徑指導(dǎo)評價小組 （4）醫(yī)療技術(shù)管理委員會可下設(shè)： 醫(yī)師資格和技術(shù)準(zhǔn)入管理小組,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （三）科室質(zhì)量與安全管理小組 1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成 2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) 3、有工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （三）科室質(zhì)量與安全管理小組 4、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān) 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范。 5、執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量 相關(guān)委員會的工作任務(wù)和要求。 6、還應(yīng)建立科室院感管理小組和臨床路徑實 施小組。,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),三、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任科室 第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理 ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 第四節(jié)：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 第二十三節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（含病歷書寫要求和病案首頁填寫要求）——質(zhì)控科、病統(tǒng)科（室）、臨床各科室,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、各手術(shù)科室 第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科 第八節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 第九節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、傳染病科 第十節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、中醫(yī)科 第十一節(jié)：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、康復(fù)科 第十二節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科、疼痛治療科（室）,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 第十三節(jié)：精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、精神病科 第十四節(jié)：藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、中西藥劑科 第十五節(jié)：臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、檢驗科 第十六節(jié)：病理管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病理科,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 第十七節(jié)：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、影像科、超聲科（室） 第十八節(jié)：輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、輸血科或檢驗科 第十九節(jié)：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ——院感科、臨床各科室 第二十節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、血液凈化科（室）,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 第二十一節(jié)：醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)用氧艙室 第二十二節(jié)：其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） ——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、核醫(yī)學(xué)科、心、肺功能檢查室、電生理檢查室以及胃腸鏡室、纖支鏡室等。,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),五、終末質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 在第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價中，除第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān) 測指標(biāo)（源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表）外，其余第二節(jié)至第 六節(jié)均為醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值 組成。 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期如實上報逐 步過渡到網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)生行政主管部門；或由后者從病案首頁 入網(wǎng)后直接提取數(shù)據(jù)統(tǒng)計。是依此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評價 的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則介紹 評審檢查方式轉(zhuǎn)變 33項核心條款與責(zé)任科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 迎評資料準(zhǔn)備,主要內(nèi)容,一、按照評審標(biāo)準(zhǔn)，分解目標(biāo)任務(wù)，落實責(zé)任人 ——包括分管院領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和第一責(zé)任人 二、準(zhǔn)備資料時限要求 評審前3年（2010—2012）并順延至評審前 1、按省廳2010版評審標(biāo)準(zhǔn)要求資料準(zhǔn)備3年 2、按省廳2011版評審標(biāo)準(zhǔn)要求準(zhǔn)備2年 3、按衛(wèi)生部2012版評審標(biāo)準(zhǔn)新要求資料至少準(zhǔn)備1年,迎評資料準(zhǔn)備,三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評資料 主要包括： 1、醫(yī)院組織架構(gòu)圖 2、醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃 3、醫(yī)院人力資源配置一覽表 ——衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)崗位配置應(yīng)包括學(xué)歷、職稱、年 齡結(jié)構(gòu)及從事該專業(yè)年限及培訓(xùn)、考核情況,迎評資料準(zhǔn)備,三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評資料 主要包括： 4、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格、注冊登記花名冊和專業(yè)技術(shù) 檔案 ——包括醫(yī)院對其業(yè)務(wù)能力考核、認(rèn)定、準(zhǔn)入授權(quán)、定期考核 （每兩年一次）及動態(tài)管理和再授權(quán)情況 5、評審前5年科研（市級及以上）立項及獲獎情況 6、評審前3年承擔(dān)市級及以上繼續(xù)教育項目情況,迎評資料準(zhǔn)備,三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評資料 主要包括： 7、評審前3年、衛(wèi)生技術(shù)人員發(fā)表論文統(tǒng)計表 ——學(xué)科帶頭人發(fā)表論文另外進(jìn)行統(tǒng)計 8、承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育工作情況 ——包括承擔(dān)教學(xué)工作種類和質(zhì)量，與醫(yī)學(xué)院校簽訂的 協(xié)議書，近3年實習(xí)生花名冊，實習(xí)生成績評定標(biāo)準(zhǔn)及管理 制度，帶習(xí)教師確認(rèn)情況及激勵教學(xué)的措施等。,迎評資料準(zhǔn)備,三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評資料 主要包括： 9、專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育的覆蓋率與學(xué)分達(dá) 標(biāo)率 ——近3年專業(yè)技術(shù)人員參加繼教項目及學(xué)分統(tǒng)計 10、新進(jìn)臨床住院醫(yī)師規(guī)培計劃、送培率及取得合 格證書統(tǒng)計。,迎評資料準(zhǔn)備,三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評資料 主要包括 ： 11、近3年完成政府指令性任務(wù)統(tǒng)計，完成率100% （主管部門證明） ——重點是近3年對口幫扶基層醫(yī)院情況和接受三級醫(yī)院對 口支援情況（協(xié)議、總結(jié)） 12、評審前3年（含評審當(dāng)年）醫(yī)院無不良執(zhí)業(yè)為 積分，未受到主管部門通報批評，無不良事件被新聞 媒體曝光，未發(fā)生因醫(yī)方問題引發(fā)的群體性事件。 （主管部門證明）,迎評資料準(zhǔn)備,四、醫(yī)院修訂整理成書（冊）的最新迎評資料 （在梳理評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中要求的制度、職責(zé)、規(guī)范、流程、預(yù)案和培訓(xùn)及演練的項目基礎(chǔ)上匯編成冊，下同） 主要包括： 1、醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé) ——按照衛(wèi)生部2011年3月版要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況修訂完善,迎評資料準(zhǔn)備,四、醫(yī)院修訂整理成書（冊）的最新迎評資料 主要包括： 2、醫(yī)療質(zhì)量管理手冊，包括： ①醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作方案 ——包括制度、質(zhì)量指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、持續(xù)改 進(jìn)措施等，考核結(jié)果應(yīng)與績效管理相結(jié)合。 ②醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項核心制度 ——至少包括且不限于衛(wèi)生部公布的13項核心制度 如臨床“危急值”報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)報告 制度等 ③對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理措施（ 包括制度、流程和突發(fā)事件的處置預(yù)案）,迎評資料準(zhǔn)備,迎評資料準(zhǔn)備,四、醫(yī)院修訂整理成書（冊）的最新迎評資料 主要包括： 3、護(hù)理質(zhì)量管理手冊 4、醫(yī)院感染管理手冊 5、制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體應(yīng)急預(yù)案、 部門預(yù)案和各種專項預(yù)案，匯編成《應(yīng)急預(yù)案集》 6、醫(yī)院迎接評審《匯報材料》，應(yīng)包括： 醫(yī)院簡介、創(chuàng)建工作匯報和自查評價表等材料。,五、各種培訓(xùn)資料準(zhǔn)備 1、全院性培訓(xùn)資料，主要包括： ①醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的全員培訓(xùn)（每年至少一次） ②防范醫(yī)療糾紛、事故及侵權(quán)責(zé)任的培訓(xùn)（每年至少 一次） ③新頒醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)（定期分次進(jìn)行） ④醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)（每年至少一次）,迎評資料準(zhǔn)備,五、各種培訓(xùn)資料準(zhǔn)備 2、各主要職能部門培訓(xùn)資料，如： ①各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓(xùn) ②技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn) ③藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識培訓(xùn) ④臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn),迎評資料準(zhǔn)備,五、各種培訓(xùn)資料準(zhǔn)備 2、各主要職能部門培訓(xùn)資料，如： ⑤傳染病防治知識的培訓(xùn) ⑥藥、檢、放技術(shù)人員專業(yè)崗位培訓(xùn) ⑦全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn) ⑧病歷書寫與管理培訓(xùn)（包括規(guī)范填寫病案首頁的培訓(xùn)） ……………,迎評資料準(zhǔn)備,五、各種培訓(xùn)資料準(zhǔn)備 3、培訓(xùn)資料基本要求： 包括培訓(xùn)計劃（安排）、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)內(nèi)容 （課件）和培訓(xùn)總結(jié)材料四個部分,迎評資料準(zhǔn)備,六、各種演練資料準(zhǔn)備 1、演練種類 ①各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練 ②重大災(zāi)難事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練 ③各種災(zāi)害事故的專項預(yù)案應(yīng)急演練 如消防（火災(zāi)）、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)、停電等突發(fā)事件預(yù)案 ④各科室、部門專項預(yù)案的演練（每年至少一次） 按照《環(huán)節(jié)質(zhì)量中對科室、部門的專項預(yù)案要求》,迎評資料準(zhǔn)備,六、各種演練資料要求 2、演練資料基本要求： 包括演練預(yù)案、演練安排（時間、地點、事件設(shè) 計、目的等）、參加演練人員簽到、演練實證（資料 、圖像）和演練總結(jié)等資料。,迎評資料準(zhǔn)備,七、臨床科室執(zhí)行醫(yī)療核心制度必備的工作記錄本 或登記本。除要求在病歷中如實反映外，至少應(yīng)具 備以下六種： 1、科室質(zhì)量安全管理小組活動（工作）記錄 本（每月至少一次記錄）。 2、臨床病例討論記錄本（含疑難、死亡、術(shù) 前討論，同時還要記錄在病歷中）。 3、科室運行病歷質(zhì)量檢查及監(jiān)控記錄本。 4、科室交接班記錄本（危重病人同時在病歷 中書面交班）。,迎評資料準(zhǔn)備,七、臨床科室執(zhí)行醫(yī)療核心制度必備的工作記錄本 或登記本。除要求在病歷中如實反映外，至少應(yīng)具 備以下六種： 5、醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本（包括醫(yī) 療缺陷、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)及用藥錯誤、 跌倒及墜床、意外傷害、設(shè)備故障傷害及醫(yī)療并發(fā)癥 等）。 6、臨床危急值報告登記本（應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄 患者識別信息，危急值內(nèi)容和報告者的信息，報告臨 床醫(yī)師后及時追蹤處置并作好記錄）。,迎評資料準(zhǔn)備,,八、統(tǒng)計臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)項目和醫(yī)技科 室基本技術(shù)項目 由醫(yī)務(wù)科牽頭、病統(tǒng)科（室）協(xié)助，各臨床科 室按照附件1所列學(xué)科設(shè)置與專業(yè)項目統(tǒng)計各?？苹?本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)項目完成情況（以病歷為依據(jù)）。 由醫(yī)務(wù)科牽頭，各醫(yī)技科室按照附件2所列各醫(yī) 技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計各科室基本技術(shù)項目完成情況 （以檢驗、檢查登記或藥品目錄為依據(jù)）,謝謝聆聽！,