利伐沙班片使用注意事項演示文檔

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.,利伐沙班片使用注意事項,.,【特別警示】1-2 1. 過早停用口服抗凝血藥(包括本藥)可增加發(fā)生血栓事件的風險，除病理性出血或治療完成外必須停用本藥時，應考慮給予另一種抗凝治療。 2. 使用本藥的患者在采用軸索麻醉或脊椎穿刺時，可能發(fā)生硬膜外或脊髓血腫，血腫可能導致長期或永久癱瘓?？赡茉黾右陨巷L險的因素包括：留置硬膜外導管、合用其他影響止血作用的藥物[如非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、血小板抑制藥、其他抗凝血藥]、有創(chuàng)傷或重復接受軸索麻醉或腰椎穿刺史、有脊柱畸形或脊柱手術史、給予本藥與軸索麻醉的最佳間隔時間不明確。應頻繁監(jiān)測患者神經(jīng)損害的癥狀和體征，一旦出現(xiàn)，必須立即采取治療。接受或即將接受抗凝治療的患者在進行軸索麻醉前應權衡利弊。,.,(一) 適應癥1： 1. 用于擇期髖關節(jié)或膝關節(jié)置換手術成年患者，以預防靜脈血栓形成(VTE)(2009年)。 2. 用于治療成人深靜脈血栓形成(DVT)，降低急性DVT后DVT復發(fā)和肺栓塞(PE)的風險(2015年)。 3. 用于具有一種或多種危險因素(例如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史)的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風險(2015年) 。 4.用于治療成人肺栓塞的治療(PE)(2017年),--說明書,.,(二) 禁忌癥和注意事項 1. 對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。 2. 有臨床明顯活動性出血的患者(活動性出血發(fā)生后的1~3個月不建議加用口服抗凝藥物)。 3. 具有大出血顯著風險的病灶或病情。 4. 除了從其他治療轉換為利伐沙班或從利伐沙班轉換為其他治療的情況，或給于維持中心靜脈或動脈導管所需的普通肝素劑量之外，禁用任何其他抗凝劑的伴隨治療。例如普通肝素、低分子肝素(依諾肝素)、肝素衍生物(磺達肝癸鈉)、口服抗凝劑(華法林)。 5. 伴有凝血異常和臨床相關出血風險的肝病患者，包括達到Child Pugh B和C級的肝硬化患者； 6. 孕婦及哺乳期婦女。,.,7. 預防擇期髖關節(jié)或膝關節(jié)置換手術成年患者的靜脈血栓形成 對于輕度(肌酐清除率：50-80mL/ min)或中度腎臟損害(肌酐清除率：30-49mL/ min)的患者，無需調整利伐沙班劑量。避免在肌酐清除率<30mL/min的患者中使用利伐沙班。 8. 治療DVT，降低急性DVT后DVT復發(fā)和PE的風險 在CrCl＜30mL/min的患者中應避免使用利伐沙班。 9. 非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和全身性栓塞風險 不建議肌酐清除率<15 mL/min的患者使用利伐沙班。利伐沙班慎用于肌酐清除率為15-29 ml/min的患者。,--說明書,.,三分之一的藥物分別從腎臟和糞便/ 膽汁途徑代謝，剩余三分之一轉變?yōu)闊o活性的代謝產物。隨著腎功能損傷的加重，利伐沙班的腎臟清除率下降。 利伐沙班部分從肝臟代謝，嚴重肝臟疾病的患者應避免使用。 增加出血危險因素包括高齡、低體重患者以及腎功能不全。,.,下列情況不推薦使用利伐沙班 1.安裝人工心臟瓣膜的患者：此類患者用藥的安全性和有效性尚不明確，故不推薦使用。 2.血流動力學不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者、可能接受溶栓治療或肺動脈栓子切除術的肺栓塞患者：不推薦以上患者將本藥作為普通肝素的緊急替代療法。 3.先天性或獲得性出血性疾病、未控制的嚴重高血壓、其他不伴活動期潰瘍但可導致出血并發(fā)癥的胃腸道疾病(如炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病)、血管源性視網(wǎng)膜病、支氣管擴張癥、有肺出血史者：不推薦以上患者使用本藥。,--uptodate,.,對駕駛及操作機器能力的影響 利伐沙班對駕車和機械操作能力的影響很小。 曾報告過暈厥(頻率：少見)和頭暈(頻率：常見)等不良反應?；颊叱霈F(xiàn)這些不良反應時，不宜駕車或操作機械。,--說明書,.,(三) 初始劑量1 1. 預防擇期髖關節(jié)或膝關節(jié)置換手術成年患者的靜脈血栓形成 推薦劑量為口服利伐沙班10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時間應在手術后6~10小時之間。 2. 治療DVT，降低急性DVT后DVT復發(fā)和PE的風險。 3. 用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和全身性栓塞的風險。 推薦劑量是20mg每日一次，該劑量同時也是最大推薦劑量。對于低體重和高齡(＞75歲)的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。,如果發(fā)生漏服，患者應立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)接受每日一次給藥。不應為了彌補漏服的劑量而在一日之內將劑量加倍。,.,(四) 監(jiān)測頻率： 臨床試驗證實，利伐沙班抗凝作用可預測性好、治療窗寬、多次給藥后無蓄積、與藥物和食物相互作用少、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標。臨床常用指標，如凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)等不能反映利伐沙班的抗凝作用，不建議服用利伐沙班的患者進行上述檢測。 盡管服用利伐沙班無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但是在特殊情況下，如疑似過量、急診手術、發(fā)生嚴重出血事件、需要溶栓或者可疑依從性差，可測定抗Xa因子活性或敏感性試劑測定PT評估利伐沙班的抗凝作用和出血風險，測定時應注明采血時間。服藥2~4h測為峰濃度，而下次服藥前測為谷濃度。,--利伐沙班臨床應用中國專家建議--非瓣膜病心房顫動卒中預防分冊(2013)）,.,(五) 外科圍手術期的使用3 1. 術前：長期服用利伐沙班的患者，如擬行擇期手術，建議停用利伐沙班24h后手術。如需急診手術，應停止利伐沙班后至少12h(最好24h)；如不能等待停藥12h后進行，可檢測抗Xa活性，并權衡出血風險和急診手術必要性。(說明書要求至少為24h)。 低出血風險時，如體表膿腫切開或簡單拔牙(不超過3顆)，無需停藥。但應盡量避免在利伐沙班給藥后2~4h進行有創(chuàng)操作。 2. 術后：手術(擇期或急診手術)或有創(chuàng)操作后，如果臨床情況穩(wěn)定，且止血充分，可于術后8~12h恢復利伐沙班給藥，無需使用其他抗凝藥物進行橋接。,--利伐沙班臨床應用中國專家建議--非瓣膜病心房顫動卒中預防分冊(2013)） --uptodate,.,有創(chuàng)性操作和手術治療之前及之后的劑量建議,如果需要接受有創(chuàng)性操作或手術治療，在情況允許并基于醫(yī)生的臨床判斷下，應在利伐沙班停藥至少24小時之后再實施干預。 如不能將這一操作推遲，應權衡出血風險升高與干預的緊急性。 有創(chuàng)性操作或手術完成之后 ，如臨床狀況允許且已達到充分止血，應盡早重新開始利伐沙班治療。 年輕患者利伐沙班末次給藥至少18小時后，老年患者至少26小時后才能取出硬膜外導管。取出導管6小時后才能服用利伐沙班。 如果進行了創(chuàng)傷性穿刺，利伐沙班給藥需延遲24小時。,--說明書,.,(六) 藥物相互作用2 1. 藥物-藥物相互作用 (1) P-糖蛋白(P-gp)和細胞色素P450(CYP) 3A4雙重抑制藥(如酮康唑、利托那韋、克拉霉素、紅霉素)、中效CYP 3A4抑制藥(如氟康唑)： 結果：合用可增加本藥的暴露量和療效，暴露量顯著增加可能增加出血的風險。 處理：本藥應避免與P-gp和強效CYP 3A4雙重抑制藥(如酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韋/利托那韋、利托那韋、茚地那韋、考尼伐坦)合用。,--uptodate,.,(2) 其他可削弱止血作用的藥物[如非甾體類抗炎藥(NSAIDs)(阿司匹林等)、血小板聚集抑制藥(氯吡格雷等)、其他抗凝藥、纖溶藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制藥]： 結果：合用可增加出血的風險。 處理：本藥應避免與其他抗凝藥合用，除非利大于弊；本藥與NSAIDs、血小板聚集抑制藥合用時，對任何失血的癥狀和體征應立即進行評估。 (3) P-gp和強效CYP 3A4雙重誘導藥(如卡馬西平、苯妥英、利福平、圣約翰草)： 結果：合用可降低本藥的暴露量高達50%，可能減弱療效。 處理：避免合用。,--uptodate,.,2. 藥物-食物相互作用 結果：無論空腹或飽腹狀態(tài)下，本藥劑量為10mg時的絕對生物利用度均較高(80%-100%)，且食物對本藥的AUC或Cmax無明顯影響。在空腹狀態(tài)下，更高劑量時本藥的生物利用度和吸收率隨劑量增加而降低，與食物同服后生物利用度增加。在飽腹狀態(tài)下，本藥的吸收與劑量成正比。 處理：本藥劑量為10mg時可與或不與食物同服，但劑量為15mg和20mg時，應與食物同服。,利伐沙班10mg可與食物同服，也可以單獨服用。利伐沙班15mg或20mg片劑應與食物同服。 壓碎的10mg、15 mg或20 mg利伐沙班片在水或蘋果醬中可穩(wěn)定長達4小時。體外相容性研究表明，利伐沙班沒有從混懸液中吸附至PVC或硅膠鼻胃管。,--uptodate,.,(七) 藥物過量 曾報告過少數(shù)用藥過量病例(最高達600mg)，但沒有出血并發(fā)癥或其他不良反應。由于吸收程度有限，因此給予50mg或更高的超治療劑量利伐沙班之后，預期會觀察到上限效應，平均血漿暴露水平不會進一步升高。 尚無對抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑。利伐沙班用藥過量后可考慮使用活性炭減少其吸收。,--說明書,.,出血處理,華法林/VKA 重復給予活性炭 維生素K 靜注(避免用劑量超過10mg維生素K)，起效12-24小時。 新鮮冰凍血漿(FFP)：15ml/kg ，非緊急情況5-8ml/kg 凝血酶原復合物(PCC) 肝素/低分子肝素 魚精蛋白：0.6 ml中和大約950 IU抗Xa活性的那屈肝素；不超過50mg/10min，否則因快速推注引起組胺釋放，導致低血壓和支氣管痙攣。 新型抗凝藥--利伐沙班 重組因子VIIa(r-FVIIa)---臨床經(jīng)驗非常有限 醋酸去氨加壓素(DDAVP) ---缺乏科學依據(jù)和經(jīng)驗 抗纖溶藥(氨甲環(huán)酸、氨基己酸)---尚無經(jīng)驗 血液透析----不易被透析,.,謝 謝,