兒童少年期精神障礙PPT課件

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兒童少年期精神障礙,兒童的概念，以前主要是指青春發(fā)育期前的小孩 但在醫(yī)學上，近數(shù)十年來已把青少年人群也包括在兒科范圍中。 ０～１８,國際疾病分類(ICD-10)的“精神及行為障礙”的F7、F8及F9內容，其實都是主要發(fā)病于兒童期的 F7：精神發(fā)育遲滯 F8：心理發(fā)育障礙 F9：行為與情緒障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,F70 -F79精神發(fā)育遲滯 [F70] 輕度精神發(fā)育遲滯 [F71] 中度精神發(fā)育遲滯 [F72] 重度精神發(fā)育遲滯 [F73] 極重度精神發(fā)育遲滯 [F78] 其他精神發(fā)育遲滯,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,F80 –F89 心理發(fā)育障礙 [F80] 特定性言語和語言發(fā)育障礙 [F81] 特定性學校技能發(fā)育障礙 [F82] 特定性運動功能發(fā)育障礙 [F83] 混合性特定發(fā)育障礙 [F88] 彌漫性發(fā)育障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F90] 多動性障礙 [F90.0] 活動與注意失調 [F90.1] 多動性品行障礙 [F91] 品行障礙 [F91.0] 局跟于家庭內的品行障礙 [F91.1] 未社會化的品行障礙 [F91.2] 反社會化的品行障礙 [F91.3] 對立違抗性障礙 [F92] 品行與情緒混合障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F93] 特發(fā)于童年的情緒障礙 [F93.0] 兒童離別焦慮障礙 [F93.1] 兒童恐怖性焦慮障礙 [F93.2 ] 兒童社交性焦慮障礙 [F93.3 ] 同胞競爭障礙 [F93.8 ] 其他兒童情緒障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F94 ] 特發(fā)于兒童與少年期的社會功能障礙 [F94.0] 選擇性緘默癥 [F94.1 ] 兒童反應性依戀障礙 [F94.2 ] 兒童脫抑制性性依戀障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F95] 抽動障礙 [F95.0] 短暫性抽動障礙 [P95.1] 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 [F95.2] 發(fā)聲與多種運動聯(lián)合性抽動障礙(Tourette綜合征)。,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F98] 其他童年和少年期行為障礙 [F98.0] 非器質性遺尿癥 [F98.1] 非器質性遺糞癥 [F98.2] 嬰幼兒和童年喂食障礙 [F98.3] 嬰幼兒和童年異食癖 [F98.4] 刻板性運動障礙 [F98.5] 口吃 [F98.6] 言語急促雜亂,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,80 多動障礙 80.1 注意缺陷與多動障礙(多動癥) 80.2 多動癥合并品行障礙,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,81.1 反社會性品行障礙 81.2 對立違抗性障礙 82　品行與情緒混合障礙,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,83 特發(fā)于童年的情緒障礙 83.I 兒童分離性焦慮癥 83.2 兒童恐懼癥(兒童恐怖癥) 83.3 兒童社交恐懼癥 83.91 兒童廣泛性焦慮癥,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,84 特發(fā)于兒童或青少年期社會功能障礙 84.1 選擇性緘默癥 84.2 兒童反應性依戀障礙,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,85 抽動障礙 85.1 短暫性抽動障礙(抽動癥) 85.2 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 85.3 Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙),CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,86 其他童年和少年期起病的情緒和行為障礙 86.1 非器質性遺尿癥 86.2 非器質性遺糞癥 86.3 嬰幼兒和童年喂食障礙 86.4 嬰幼兒和童年異食癖 86.5 刻板性運動障礙 86.6 口吃,第二節(jié) 注意缺陷與多動障礙,注意缺陷與多動障礙，在兒童期是常見的行為問題 主要臨床表現(xiàn)為與同齡兒童相比，有嚴重、持久、廣泛的注意力集中與持久困難，有沖動控制困難與活動過度，常導致明顯學業(yè)與社交受損。,一、流行病學,美國資料表明10％的男孩和2％的女孩患有多動障礙。 總體患病率約為6％(3％～10％)。 國內報道患病率為1．3％～15．9％，多數(shù)城市報道為5％左右。 以男孩多見。,二、病 因,本癥的病因至今尚未完全明了。 目前認為是一類異質性疾病，病因復雜多樣 總的來說具有神經生物學基礎與較強遺傳因素 個體發(fā)病可能是不同因素的組合所致。,1．遺傳因素,家系、雙生子、寄養(yǎng)兒與分子遺傳學研究均發(fā)現(xiàn)在多動癥發(fā)病中具有較高的遺傳性，遺傳度為0．7～0．9。 雙生子研究顯示同卵雙生子同病率(79％)明顯高于異卵雙生子(32％) 寄養(yǎng)兒研究發(fā)現(xiàn)多動癥親生父母中患多動癥者明顯高于寄養(yǎng)父母。 基因研究發(fā)現(xiàn)多動癥發(fā)病與多巴胺傳遞基因(DAT1)和多巴胺D4受體基因有關。,2．神經生化因素,多巴胺、去甲腎上腺素和5—羥色胺等神經遞質異常與多動障礙的發(fā)生、發(fā)展密切相關，但確切機制尚不明了。 目前認為患兒前額葉皮層以及相關的皮層下腦組織兒茶酚胺代謝與遞質傳遞功能失調，即額葉皮層活動(主要是去甲腎上腺素能)對低級紋狀體結構(主要是多巴胺能)的抑制性影響失調，導致高級認知功能(如執(zhí)行功能、自我調節(jié)、警覺、動機)異常 患兒臨床表現(xiàn)為注意集中與保持困難、不適切行為脫抑制、適應性反應差。,3．神經系統(tǒng)發(fā)育,多動障礙的患兒多有神經系統(tǒng)發(fā)育不良，存在神經系統(tǒng)軟體征如：精細動作不協(xié)調，快速輪替動作笨拙等。 各種腦電生理檢查(腦電圖，腦誘發(fā)電位等)發(fā)現(xiàn)異常的比例較高 但是還沒有確切的定位定性變化的結果。,4．社會心理因素,環(huán)境、社會和家庭不良因素持續(xù)存在，對于誘發(fā)和促進多動癥發(fā)病有重要作用。 這些因素包括： 母親在孕期遭遇應激事件 酗酒、吸煙 圍生期和(或)出生異常 早期父母養(yǎng)育質量差如孩子受到虐待等 暴露于鋅、鉛環(huán)境污染中 受到輕微腦損傷 社會風氣不良 家庭結構不穩(wěn)定(父母不和或離異) 父母親有精神障礙,三、臨床表現(xiàn),臨床癥狀主要表現(xiàn)在以下三個方面：注意困難、多動與沖動。 最初癥狀起始于7歲前，多數(shù)在3歲左右開始發(fā)病， 部分患兒進入青春期后自愈，部分患兒持續(xù)至成人。 幼年以多動與沖動癥狀較突出，隨著年齡的增長而逐漸減輕，這些癥狀在患兒進入小學以后變得較為突出。,(一)注意缺陷(attention deficit),這類癥狀在學校表現(xiàn)較突出，往往導致患兒學習成績不良或未體現(xiàn)其智商與能力水平。 主動注意集中與保持時間達不到患兒年齡和智商相應的水平。 容易分心，注意對象頻繁地從一種活動轉移到另一種活動； 經常丟三落四，忘記帶作業(yè)本或漏抄家庭作業(yè)，學習粗心； 做事無序，經常拖延完成甚至半途而廢。 輕度注意缺陷時可以對自已感興趣的活動集中注意 嚴重注意缺陷時對任何活動都不能集中注意。,(二)活動過多(hyperactivity),表現(xiàn)為過分不安和(或)小動作多。 患兒行為幼稚，與其年齡不符，有時對他人或環(huán)境具有破壞性；行為與當前所要求做的事與學習無關。 在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內 容比預期的明顯增多，在需耍自我約束或秩序井然的場合如集體學習、排隊等待時顯得尤為突出。 相反，在一對一學習輔導、做自己喜歡做的事情時，活動過多的癥狀會輕些。,(三) 沖動(impulsiveness),患兒即使知道會導致不良后果卻仍然抑制不住自己的行為。 行為唐突、冒失，不顧后果，事后不會吸取教訓。 由于患兒難以忍受困難與挫折，隨著年齡的增長，學習等任務加重，患兒做事拖延問題較突出，如作業(yè)經常不能按時完成。 患兒由于行為沖動性，容易發(fā)生事故或意外，尤其是小年齡幼兒。,(四)神經系統(tǒng)異常,許多患兒體檢可見神經系統(tǒng)軟體征：快速輪替動作笨拙、不協(xié)調 精細運動不靈活 生理反射活躍或不對稱 不恒定的病理反射 共濟活動協(xié)調性差 眼球震顫或斜視。 這些軟體征無定位意義，隨神經系統(tǒng)發(fā)育成熟會逐漸好轉。,(五)腦電圖變化,部分患兒存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調幅不佳、不規(guī)則，輕微彌漫性節(jié)律異常。 但這些腦電圖異常無特異性，在臨床上缺乏診斷意義。,診斷要點如下：,1．主要特征是注意缺陷和多動：兩種表現(xiàn)對于診斷都屬必需，而且必須在一個以上場合(諸如居家、教室、診所)中表現(xiàn)突出。 2．注意損害表現(xiàn)為一件事沒做完注意就提前離開?；純侯l繁地從一種活動轉向另一種活動，這種注意保持的缺陷超出了患兒的年齡和智商的應有水平。 3．多動表現(xiàn)為過度的不安穩(wěn)，尤其是在需要相對安靜的環(huán)境中。評價的標準是，根據(jù)所處的場合，并與其他年齡和智力相當?shù)膬和啾?，活動比預期的顯然過多。 4．當上述癥狀已嚴重到明顯影響患兒的社會功能，且在7歲前起病，癥狀持續(xù)存在至少已6個月，同時排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙或其他精神疾病時。,鑒別：,1．正常活潑兒童 正?；顫妰和绕涫菍W齡前期兒童在生長發(fā)育過程中，相對愛動、對新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動量較大，容易被家長誤解為多動。 正常兒童注意力集中與持久性、活動與沖動控制與其年齡、智能和環(huán)境相稱，無明顯學習、同伴社交困難，這些與注意缺陷與多動障礙患兒不同。,2．品行障礙,有些多動癥兒童伴發(fā)品行障礙，而品行障礙兒童也會出現(xiàn)多動癥癥狀，因此加以鑒別。 品行障礙患兒有明顯違反規(guī)范和道德的行為，如打架、說謊、偷盜、逃學、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為，但注意缺陷障礙不突出，用中樞神經興奮劑治療無效。,3．情緒障礙,多動癥兒童容易合并焦慮或抑郁，而焦慮或抑郁患兒也可表現(xiàn)出坐立不安、易激惹、易分心，可出現(xiàn)注意力不集中和活動過多，但精神檢查可以發(fā)現(xiàn)這些行為與注意障礙與情緒障礙有關。,4．學習困難,由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學習技能障礙或家庭環(huán)境或教育方式等，可以導致智力基本正常的兒童學習成績不良，在課堂上或其他學習情景下由于理解困難而繼發(fā)注意力問題與多動。但是注意缺陷和多動不是其主要臨床特征。,5．精神發(fā)育遲滯,輕、中度精神發(fā)育遲滯患兒常表現(xiàn)為上課注意力不集中、學習成績不佳。但多動障礙患兒智能一般正常。,6．精神分裂癥,兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)，一般起病年齡較晚，深入檢查患兒就會發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀、各種幻覺、情感淡漠、行動怪異、妄想等，往往呈慢性病程，中樞神經興奮劑治療無效或可以加劇病情。,五、治 療,注意缺陷與多動障礙是一個復雜而牽涉患兒多方面功能的疾病，因此需要綜合治療。 總的來說包括兩大類治療方法：藥物治療與心理社會干預。 后者主要包括心理教育、父母的培訓、學校干預、認知行為治療與個體心理治療。,(一)藥物治療,主要治療藥物是中樞神經興奮劑，分短效與長效二類藥物。 短效藥物包括利他林安非他命，長效藥物如匹莫林以及短效藥物的緩釋劑專注達。 由于匹莫林對肝功能的不良影響，現(xiàn)在已少用。 中樞神經興奮劑療效率可達60％～80％。,藥物治療,中樞神經興奮劑主要適于注意力缺陷和明顯多動兒童。 伴有腦電圖慢波活動者效果更好。 有癲癇發(fā)作者禁用。 用藥原則：從小劑量開始，根據(jù)療效和不良反應緩慢調整用藥劑量，使得患兒逐漸適應用藥，至個體最佳治療劑量，即療效最好而不良反應最小。,哌甲酯5～40mg／d或每天0．3～1．0mg／kg 通常在服藥30～45分鐘后起作用，1．5～2．5小時后療效達峰，然后療效漸減，至3～4小時后療效消失 可早餐后頓服1／2粒起，根據(jù)療效和不良反應逐漸加大用藥劑量。 療效維持時間只有半天者中午加服一頓，劑量通常為早晨劑量的一半。 周六、周日和節(jié)假日停藥。 匹莫林劑量通常為20mg／d， 由于其療效可維持一天，所以早餐后頓服20mg即可 治療中需檢測肝功能。,常見的藥物不良反應,有食欲減退、 口干、 腹痛、頭昏頭痛、 心跳加快、 失眠等； 過量時可引起震顫、嗜睡、動作不協(xié)調、譫妄等。,(二)心理社會治療,1．心理教育 2．學校干預 3. 父母行為管理技能訓練 4．患兒認知行為訓練 5．個體心理治療 6．家庭治療,ADHD的心理治療,每位ADHD患兒接受連續(xù)六周的心理治療。第一周，心理治療連續(xù)進行三天；之后五周，患兒接受每周一天的心理治療以維持和鞏固療效。心理治療以小組的形式進行，每組5-10人。所有心理治療指導老師接受相同的培訓以保證內容的一致性，治療內容包括：自我控制訓練和漸進性肌肉放松訓練（Progressive Muscle relaxation, PMR, www.ambien.com）。在每周治療的間期，要求患兒每晚在父母的指導下進行一次自我控制訓練和PMR訓練。,1.自我控制訓練,這一訓練的主要任務是通過一些簡單、固定的自我命令讓患兒學會自我行為控制。例如出一道簡單的題目讓患兒解答，要求患兒命令自己在回答之前完成以下四個動作：停：停止其他活動，保持安靜；看：看清題目；聽：聽清要求，最后才開口回答。自我控制訓練還將應用于實際環(huán)境來訓練患兒控制一些沖動性行為。例如模擬帶ADHD患兒過馬路時，要求在過馬路之前完成停、看、聽等一系列動作。由于在訓練中，動作命令是來自于患兒內心，所以一旦動作定形，患兒的自制力就能大大提高。在進行自我控制訓練中要注意訓練順序，任務內容應由簡到繁，任務完成時間應由短到長，自我命令也應由少到多。自我控制訓練每天進行4次，上下午各2次，每次30分鐘。,2. PMR訓練,PMR訓練是治療兒童ADHD的一種新嘗試，效果頗佳。 由于多動癥患兒的身體各部位總是長時間處于緊張狀態(tài)，如果能讓他們的肌肉放松下來，多動現(xiàn)象就會有所好轉。 PMR訓練要集中進行，每天進行4次，上下午各2次，每次30分鐘，與自我控制訓練交替進行。,自我控制訓練和PMR訓練每小時進行一次，一天進行8個小時，在每次訓練間隔的30分鐘安排患兒感興趣的游戲，但一到放松時間就必須結束游戲。 對于達到訓練要求的患兒給予適當?shù)奈镔|獎勵，以鞏固其正性反饋。,PMR的具體內容如下：,閉上眼睛，集中精神感受身體各方面的放松。 吸氣時，緊繃肌肉，約五秒鐘； 吐氣時，緩緩地放松，約四十五秒的時間； 從中體會緊繃與松弛時的差異， 每個部位做兩次，等到感覺各部位均已經放松后，可以靜坐一段時間。,放松身體下列各部位：,右（左）手指及右（左）手腕：握緊拳頭，限于手指、手腕及前臂用力。 從慣用的手開始。 兩手上臂：上下手臂夾緊，兩手同時做。放松時，兩手自然下垂。 頭部及額頭：頭部盡量上仰，額頭緊緊往上推擠，讓其產生皺紋，拉緊頭皮及額頭。 眼睛：用力緊閉約五秒，眼皮緩緩張開一條細縫，眼球自然往下約可以看到鼻尖。 牙齒及舌頭：上下緊咬，舌頭緊緊向上抵?。环潘蓵r，上下牙齒輕輕扣著 ，舌頭懸空。,臉頰及嘴唇：上下唇緊閉，臉頰向左右盡量拉；放松時，嘴唇輕輕闔著。 頸部及肩膀：肩膀用力往上擠，放松時，肩膀下沉。 胸、背部：兩手向前交叉抱胸，擠壓胸肌、拉緊背??；放松時，兩手自然下垂，肩膀下沉。 腹、腰部：腹部用力將腹部盡量突出，臀部夾緊；放松時，全身重量下沉于臀部（坐姿），腿及腳下沉。 兩腳及兩腿：腳趾用力向下彎曲，大腿小腿盡量夾緊或繃緊；放松時，腳底平貼地面（坐姿），腿及腳下沉。,3.支持療法,在實施過程中，通過對家長和教師進行ADHD的教育，由他們配合進行支持療法。 父母和教師要對患兒進行鼓勵，幫助他們樹立信心，一旦病情有所好轉，就給予獎勵。 支持療法用來幫助患兒解脫受挫折以后的情緒抑郁和由學習困難而導致的自尊心不足。,支持療法要求：,（1）明確疾病性質?？朔純捍直⒗涞?、歧視的態(tài)度，做到相互協(xié)作，耐心而有計劃地進行教育。 （2）要求適當。一開始對患兒的要求不能與一般孩子一樣，只能要求將他們的行動控制在一定范圍內，隨后再慢慢提高要求。 （3）滿足患兒的活動需要，對他們過多的精力要給予渲泄的機會?？芍笇麄儏⒓优懿健⑻咔虻扔邢到y(tǒng)程式的體育訓練，同時要勸止一些攻擊性行為。 （4）做到生活規(guī)律化。家長、教師督促患兒遵守作息制度。在兒童吃飯、做作業(yè)時，家長要控制環(huán)境，不要主動去分散他們的注意，以培養(yǎng)患兒一心不二用的好習慣。,第三節(jié) 品行障礙,在兒童少年期反復、持續(xù)出現(xiàn)的反社會性行為，且違反了與年齡相適應的社會行為規(guī)范和道德準則，影響兒童少年的學習和社交功能，損害他人或公共利益。 美國(1994)報道兒童青少年品行障礙的發(fā)生率男性為6％～16％，女性為2％～9％。 國內羅學榮等(1994)調查報道總發(fā)生率為1．45％，男性為2．48％，女性為0．28％。,一、病 因,(一)生物學因素 遺傳學研究提示品行障礙存在某些遺傳易感因素。 有研究發(fā)現(xiàn)親生父母有反社會性行為的兒童將更多地出現(xiàn)反社會性行為； 單卵雙生的同病率明顯高于異卵雙生子。 有研究提示中樞神經系統(tǒng)5-羥色胺功能降低與沖動攻擊性行為有關。 在品行障礙兒童中，生活早期遭受的各種有害的生物因素明顯比正常兒童多。,(二)心理因素,精神分析學研究認為品行障礙的患兒“超我”不足(super ego defects)或缺乏。 社會學研究發(fā)現(xiàn)品行障礙患兒與生活在特殊的社區(qū)環(huán)境有關，如貧窮、犯罪高發(fā)地區(qū)社會環(huán)境的影響。 家族研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的不良行為對患兒影響明顯，如父母有反社會行為傾向，物質濫用，不良行為成癮 (賭博)，心境障礙，AIDS，精神分裂癥等，對孩子均有影響。,二、臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為攻擊性及反社會性行為。 攻擊性行為是指軀體攻擊或言語攻擊，學齡期兒童表現(xiàn)為言語傷害他人，打架斗毆，甚至于打群架，常伴有虐待動物的行為。 破壞性行為表現(xiàn)為破壞他人、家中或公共財物的行為。部分兒童是故意的行為，部分是發(fā)泄自己不滿的情緒，少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂。 違抗性行為被認為是一種被動性的攻擊行為，故意地違抗或不服從他人。,臨床表現(xiàn),偷竊的行為也較常見。 說謊也較常見。 逃學或離家出走，表現(xiàn)為無故曠課或四處游蕩，不回家，甚至跑到外地。 性虐待多發(fā)生于青春期的男性，表現(xiàn)為強奸、猥褻女性。,診斷要點：,1．發(fā)生于兒童少年時期，行為違反了與其年齡相當?shù)纳鐣?guī)范和道德準則，持續(xù)半年以上。 2．作為診斷依據(jù)的癥狀舉例如下：①過分好斗或霸道；②殘忍地對待動物或他人；③嚴重破壞 財務；④放火；⑤偷竊；⑥反復說謊；⑦逃學或離家出走；⑧過分頻繁地大發(fā)脾氣；⑨反抗性挑釁行為；⑩長期嚴重的不服從。明確存在上述任何一項，均可作出診斷,排除,不是由于其他精神疾病引起 反社會性人格障礙 躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作 廣泛性發(fā)育障礙 注意缺陷與多動障礙等,四、治 療,品行障礙的治療以心理治療及教育訓練為主。 醫(yī)生所能做的主要是心理治療，包括行為治療及認知治療，常需心理學家協(xié)助進行，爭取家長及老師的配合。 短期治療很難收效。 教育訓練主要在家庭及社區(qū)中進行。,藥物治療,目前對于品行障礙尚無特效的藥物治療 。藥物治療主要是用來處理其他伴隨癥狀。 對沖動攻擊行為可試用氟哌啶醇、碳酸鋰、卡馬西平等藥物。 對于活動過度或多動癥兒童伴有品行障礙者，可使用哌甲酯(利他林)。 焦慮抑郁癥狀則可選用5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物。,第四節(jié)情緒障礙,兒童時期情緒障礙表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關系，與成人的神經癥不一定有連續(xù)性。 兒童情緒障礙主要包括 分離性焦慮癥 廣泛性焦慮癥 恐懼癥 社交恐懼癥等。,一、分離性焦慮癥,兒童產生焦慮是常見現(xiàn)象，但多為大人忽視，因為其表達能力較差，故癥狀不如成人典型 分離性焦慮表現(xiàn)較突出，主要表現(xiàn)為不愿與大人(領養(yǎng)者)分開。,(一)流行病學,該癥并不少見 在兒童和少年中，估計患病率在4％左右。 男女比例約為1：2。,(二)病因,1．生物學因素 家族中有抑郁、焦慮、強迫癥患者 有人酗酒、物質依賴 父母為焦慮性素質， 這樣家庭中的孩子容易患分離性焦慮癥。,2．心理因素,兒童的焦慮多受家長影響，研究表明約有一半有分離性焦慮癥患兒的父母，有情緒或焦慮障礙。 在孩子嬰幼兒期撫養(yǎng)不當，沒有讓孩子適應與母親或主要領養(yǎng)者分離。 有的母親或照料者過度保護，一刻不離開孩子，使孩子應對分離的心理發(fā)育相對受阻或滯后 孩子成長過程中父母幫助孩子應對分離與培養(yǎng)獨立是十分重要的。,(三)臨床表現(xiàn),分離性焦慮癥主要表現(xiàn)不愿和母親(或其他主要撫養(yǎng)者)分離，也可表現(xiàn)不愿離開其家庭場所或心愛的玩具等。 常出現(xiàn)病態(tài)的恐懼，怕離開后父母會出意外、死亡 因而緊盯父母，不肯上學，不肯睡覺，不肯獨處，不停的憂慮。 也怕離開父母后自己被傷害、被綁架等 患兒常伴有抑郁、恐懼、各種體訴(頭痛、肚子痛等) 。,后果,多數(shù)分離性焦慮癥患兒都不愿去學校，由于經常不去學校，所以學業(yè)成績及社交能力的發(fā)展均受影響，妨礙了繼續(xù)升學和就業(yè)。 幼兒的分離性焦慮癥不易識別，典型的癥狀要在4～5歲以后才出現(xiàn)，到了10歲左右，半數(shù)以上可以好轉。成年后易患廣場恐懼、驚恐發(fā)作、抑郁癥等。,分離性焦慮癥的診斷,至少必須具有以下癥狀中的3項： 1．過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返。 2．過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害或住院，以致不愿與依戀對象離別。 3．因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學。 4．非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里。 5．沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢。 6．反復做噩夢，內容與離別有關，以致夜間多次驚醒。 7．與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或社會性退縮。 8．與依戀對象分離時反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病。,其他診斷標準,嚴重程度：因這些癥狀的存在已經使患兒的日常生活和社會功能受損。 病程：患兒6歲前起病，而且符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。 排除標準：廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥等其他疾患。,(五)治療 主要使用心理治療及藥物治療,心理治療策略包括以下幾個步驟： ①暴露，逐漸延長患兒獨處或與母親分離的時間，對于出現(xiàn)的焦慮癥狀可用放松訓練進行系統(tǒng)脫敏。 ②訓練如何處理“意外”的出現(xiàn)，對分離不再焦慮。 ③認知調整，訓練如何解決問題，應對性的思考，自我說解訓練。 ④形成新的行為模式，訓練如何呈現(xiàn)較為恰當?shù)男袨楸憩F(xiàn)。 ⑤家庭干預，訓練家長如何應對焦慮，培訓家長成為協(xié)同治療師。,藥物治療,首選SSRI類藥物 劑量有時要比治療抑郁癥大 次選藥物有三環(huán)類抗抑郁藥 抗焦慮藥(特別是短半衰期的，例如勞拉西泮)。,二、其他情緒障礙,(一)兒童恐懼癥 指兒童不同發(fā)育階段的特定恐懼情緒。 臨床表現(xiàn)特點是對日常生活中的一般客觀事物和情境產生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。 癥狀嚴重使日常生活和社會功能受損。 癥狀持續(xù)至少1個月。 診斷要排除廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性發(fā)育障礙等所致的恐懼癥狀。,(二)兒童社交恐懼癥,指兒童對新環(huán)境或陌生人產生恐懼、焦慮情緒和回避行為。 臨床特點是與陌生人(包括同齡人)交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為； 與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關注； 對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退 出。 患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好。 以上癥狀明顯影響社交(包括與同齡人)功能，導致患兒的交往受限。 癥狀持續(xù)存在至少1個月 排除精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性焦慮障礙等疾患。,(三)兒童廣泛性焦慮癥,兒童廣泛性焦慮癥以煩躁不安，整日緊張，無法放松為特征，并至少有下列兩項癥狀： ①易激惹，常發(fā)脾氣，好哭鬧； ②注意力難于集中，自覺腦子里一片空白； ③擔心學業(yè)失敗或交友受到拒絕； ④感到易疲倦、心力交瘁、精疲力竭； ⑤肌肉緊張感； ⑥食欲不振，惡心或其他軀體不適； ⑦睡眠紊亂 (失眠、易醒、思睡卻又睡不深等)。,臨床表現(xiàn),其次，患兒焦慮與擔心出現(xiàn)在兩種以上的不同場合，而不是只出現(xiàn)在相同的場合。 并表現(xiàn)出明知焦慮不好，但無法自控，患兒十分矛盾，內心沖突明顯。,其他診斷標準,以上癥狀使患兒社會功能明顯受損 通常于18歲前起病。 符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月 不是由于藥物、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)及其他精神疾病或發(fā)育障礙所致,治療,以心理治療為主 主要運用的方法包括認知行為治療，心理動力學心理治療和家庭治療等。 如果患兒癥狀嚴重，可以用適當?shù)目菇箲]和抗抑郁藥物對癥處理。,第五節(jié) 抽動障礙,抽動(tic)是一種重復的、五目的的肌肉快速收縮，可能與基底節(jié)功能失調有關。 雖然這是一種不自主運動，但有時也可以有意識地暫時克制。 有些正常人(成人或小孩)也可以偶然出現(xiàn)個別肌肉的抽動(例如眨眼、做鬼臉)，一般不診斷為抽動障礙。 抽動障礙(ticdisorder)一般分為短暫性抽動、慢性抽動及Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運動聯(lián)合性抽動障礙)三個臨床類型，三者病因基本上相似。,定義,短暫性抽動癥是指每天都有抽動，持續(xù)兩周以上、1年以內者。超過1年者稱為慢性抽動癥。 據(jù)估計約有12％兒童有抽動癥狀，男女孩之比為3：1。 慢性運動或聲帶抽動癥，是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動為特征的一種抽動障礙，持續(xù)1年以上者。如果兩者同時存在，則診斷為Tourette綜合征。 Tourette綜合征，是指運動抽動(常是多組肌肉)與聲帶抽動同時存在，持續(xù)1年以上者。常為終身疾病，患病率約為0．7％，男女比約3；1。,一、臨床表現(xiàn),(一)短暫性抽動障礙 短暫性抽動障礙又稱抽動癥或習慣性痙攣，是兒童期最常見的一種抽動障礙類型。 特點為急性單純性抽動，常限于某一部位一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動。 常見的運動抽動癥狀為不自主的眨眼、皺眉、吸鼻、張嘴、搖頭、聳肩、甩手等；發(fā)聲抽動癥狀為單純反復清嗓子、咳嗽或發(fā)出“哼”、“哈”的聲音。 起病于學齡早期，在4～7歲的兒童最常見，男孩多見。,(二)慢性抽動障礙,慢性運動或發(fā)聲抽動障礙符合抽動障礙的一般標準，具有運動或發(fā)聲抽動，但兩者不并存； 抽動可以是單一的，也可以是多種的， 一般以眼、面部肌肉抽動為多見； 慢性發(fā)聲抽動也較常見， 癥狀相對不變，持續(xù)一年以上。,(三)Tourette綜合征,一般初發(fā)病于2～13歲間，青春期后發(fā)病者很少。 隨著年齡增長，癥狀逐漸減輕，但在焦慮或面臨應激時會一過性加重。 臨床癥狀為運動抽動和(或)聲帶抽動，其嚴重程度不等。 一般而言，起病時(平均7歲起病)多為運動性抽動，隨著病程發(fā)展，抽動可以從頭部向軀干、四肢擴展。 幾年之后，出現(xiàn)聲帶抽動。 其他伴隨癥狀,二、診斷,（－）短暫性抽動障礙的診斷要點 1．單個或多個運動抽動或發(fā)聲抽動，常表現(xiàn)為眨眼、扮鬼臉或頭部抽動等簡單抽動。 2．抽動天天發(fā)生，1天多次，至少已持續(xù)2周，但不超過12個月。某些患兒的抽動只有單次發(fā)作，另一些可在數(shù)月內交替發(fā)作。 3．18歲前起病，以4～7歲兒童最常見。 4．不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經系統(tǒng)其他疾病所致。,(二) 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙的診斷要點,1．不自主運動抽動或發(fā)聲，可以不同時存在，常一天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)。 2．在1年中沒有持續(xù)2個月以上的緩解期。 3．18歲前起病，至少已持續(xù)1年。 4．不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經系統(tǒng)其他疾病所致。,（三）Tourette綜合征的診斷要點,1．表現(xiàn)為多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動，多為復雜性抽動，二者多同時出現(xiàn)。抽動可在短時間內受意志控制，在應激下加劇，睡眠時消失。 2．日常生活和社會功能明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱。 3．18歲前起病，癥狀可延續(xù)至成年，抽動幾乎天天發(fā)生，一天多次，至少已持續(xù)1年以上?；蜷g斷發(fā)生，但1年中癥狀緩解不超過2個月。 4不能用其他疾病來解釋不自主抽動和發(fā)聲。,三、治療,（－）藥物治療 1．氟哌啶醇: 約有 2／3的患兒使用小劑量氟哌啶醇（0.5～5 mg／d）可以好轉 其他抗精神病藥亦可使用，例如匹莫齊特、利培酮等。,2．可樂定（Clonidine）,約一半患兒有效，對其伴發(fā)的多動癥癥狀也可有效。此藥也應長期應用，2～ 3個月后療效還可增加。 可樂定片劑每片 0.0075 mg，劑量為每天l～3片，分次服；亦可使用可樂定貼片，貼在耳后或肩胛處皮膚上，每周換1次。,3．泰必利不良反應較氟哌啶醇小，但療效也較弱，劑量為 I00～300 mg／d，分次服，一般1～2周后開始見效。 4．抗抑郁藥常用氯米帕明、氟西汀等，對伴有強迫癥狀者有效，抽動亦可減輕，劑量一般要略大于治療抑郁癥的劑量。 5．利他林雖對多動癥有效，但對Tourette綜合征無效，且常可加重癥狀。,(二)心理治療,主要是教育患兒正確對待因患病引起的心理社會處境 同時告訴其家長及有關親友設法改善某些心理社會處境。,