導尿的常見問題及護理對策ppt課件

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導尿的常見問題及護理對策,,病 例 介 紹,內(nèi)科45床王國華 男 年齡82歲 于2010年2月22日入院 ，T36.6℃ P80次/分 R18 次/分 BP160/80mmhg 神志清楚,衰竭貌,不能平臥。主訴：反復發(fā)作胸悶，氣促3年，既往史：高血壓病史30年，最高達200/100mmhg.2型糖尿病史.長期胸水.腎功能不全史。 入院診斷:冠心病.高血壓病3級.慢性腎功能不全 治 療:抗血小板.擴管.降壓.利尿.遵醫(yī)囑記24小時尿量 留置尿管：尿管漏尿,引流袋中尿液渾濁，尿沉渣 ，尿道 口疼痛,處理措施：,1.清潔尿道口 2.更換引流袋 3.膀胱沖洗 4.氣囊內(nèi)注水,提綱： 一、導尿的概念、目的 二、解剖生理 三、導尿操作的注意事項及常見問題處理 四、留置導尿的概念、目的 五、留置導尿的常見問題及護理對策,,,何為導尿術(shù),是指在嚴格的無菌操作下，用導尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿液的方法。 適用于為尿潴留患者引流出尿液，以減輕痛苦； 協(xié)助臨床診斷，如做尿細菌培養(yǎng)、測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量；進行尿道或膀胱造影等。 為膀胱腫瘤患者進行膀胱化療。,男性尿道解剖結(jié)構(gòu)特點,男性尿道長度約為18 ～20cm（第五版基礎(chǔ)護理學），管徑平均為5~7mm，全長可分為3部分，即前列腺部、膜部和海綿體部.,男性尿道解剖結(jié)構(gòu)特點,三個狹窄：(尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口) 三個擴大：(前列腺部、尿道球部和尿道舟狀窩) 兩個彎曲：一個彎曲為恥骨下彎，位于恥骨聯(lián)合下方. 另一彎曲為恥骨前彎，位于恥骨聯(lián)合前下方,,女性尿道解剖結(jié)構(gòu)特點,女性尿道短而直，長約4～6cm,直徑約6～8mm，擴張后直徑可達10～13mm.,女性尿道解剖結(jié)構(gòu)特點,女性尿道形態(tài): ?????1．尿道外口? 尿道外口隱于小陰唇之間的陰道前庭內(nèi)，位于陰道口前上方，為矢狀裂，周圍隆起呈乳頭狀. ???? 2．尿道括約肌?????? 女性尿道內(nèi)口周圍環(huán)繞著由膀胱中層環(huán)形平滑肌增厚而形成的尿道內(nèi)括約肌.陰道括約肌對尿道起緊縮作用.,,,導尿管種類的選擇,一種為氣囊導尿管，將導尿管插入膀胱后，向置入膀胱尿管遠端的氣囊里充氣或充水，氣囊尿管因內(nèi)固定效果好 ,刺激小 ,而廣泛應用于臨床。 另一種為普通導尿管，導尿后在尿道口處將尿管用橡皮膏粘貼在陰莖上和陰莖根部固定,導尿管種類的選擇,（1）單腔導尿管：? 留取中段尿、膀胱灌注治療以及暫時解除尿潴留。 （2）雙腔導尿管：?距尿管頭約2.5cm處有一小氣囊，它具有固定簡單、牢固、不易污染等特點。 （3）三腔導尿管：?用于膀胱沖洗或向膀胱內(nèi)滴藥。,尿管型號的選擇,尿管型號的選擇應根據(jù)患者年齡、尿道情況及病情而定。 1.普通導尿選擇16－18F的雙腔氣囊導尿管. 2.一般對初次留置尿管者,不宜選用較粗的尿管。 3.但對于年老體弱、長期臥床的患者,特別是女性,由于會陰部肌肉彈性較差,尿道括約肌松弛,導尿時應選擇型號較大,管腔較粗的導尿管,既可以防止漏尿,又能保證引流通暢。,4.對患有冠心病的患者,也應選取小型號的導尿管,把患者的不適降到最低,提高患者的舒適度。 5.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜彈性差，比較薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，應選擇型號較細尿管. 6.前列腺增生、膀胱腫瘤手術(shù)后需要通暢引流以防止導尿管堵塞引起繼發(fā)性出血,選擇18－22F的雙腔或三腔氣囊尿管.,導尿的注意事項,1.掌握尿道解剖生理特點: 女病人插管的深度:插入尿道4～6cm有尿液流出再插入1cm左右 男病人插管的深度:插入尿道約20～22cm，見尿液流出再插入2cm左右,留置導尿尿管插入的長度,由于氣囊尿管與普通尿管結(jié)構(gòu)不同,氣囊前部有1.5 cm,氣囊長度約3.0 cm,因此插管時需見尿再進7~10cm,一般成人男性插入22 cm以上,女性8 cm以上,注水后牽拉尿管能外滑2~3cm。 也有學者認為置入尿管的長度加氣囊遠端至尿管尖端的長度(5 cm),男性插入約25 cm,女性約10 cm。 若無尿液流出,可于恥骨上加壓,或經(jīng)尿管注入無菌的生理鹽水再回抽,以證實尿管插入的正確性。,插管時潤滑劑的選擇,前列腺增生病人需從尿道注入石蠟油、利多卡因用于導尿,增加導尿的成功率 在常規(guī)導尿過程中,當插管遇到阻力,病人疼痛難以忍受致使尿管插入困難,保持尿管位置不動,請助手用5 ml注射器抽取2%的利多卡因3~4 ml,由尿管尾端開口處向尿管內(nèi)注入,1~3 min后再抽取2~3 ml無菌石蠟油,由尿管尾端注入后再將尿管插入。 在操作過程中石蠟油起到潤滑劑的作用,可減少尿管插入時的阻力,而利多卡因能起到麻醉作用,解除病人由插管時引起的疼痛,并松弛尿道前列腺平滑肌,消除局部腫脹引起的阻力,減輕病人的痛苦。,氣囊注入成分的選擇,氣囊注入成分有氣體和液體兩種。 留置導尿管固定效果進行探討,發(fā)現(xiàn)3天以上留置導尿者氣囊導尿管氣囊內(nèi)注入生理鹽水為佳,能有效地固定尿管,避免尿管的脫出;3天內(nèi)留置導尿者氣囊內(nèi)注入生理鹽水或空氣均可。 注入液體以滅菌蒸餾水或滅菌注射用水為佳,生理鹽水、葡萄糖屬于晶體溶液,在囊內(nèi)易形成結(jié)晶造成拔管困難。 若囊內(nèi)注入氣體則易引起氣體泄漏,致氣囊塌癟,起不到固定作用,另外氣囊充氣后在尿液中易上浮,與尿道內(nèi)口貼合不嚴密,易引起漏尿。注意氣囊內(nèi)不能同時注入氣體和液體,以免發(fā)生氣囊部分粘連,造成拔管困難,2.老年前列腺肥大的插管困難的處理： 插管時遇到阻力，是因為前列腺增生使前列腺段尿道彎曲、伸長。當遇到阻力時可稍等片刻,讓病人深呼吸,減輕腹壓,使膀胱頸部肌肉放松,再徐徐插入,切不可強力插入增加病人的痛苦,甚至造成陰莖皮下或陰囊引起皮下血腫損傷, 可自尿道口向尿道內(nèi)注入石蠟油起潤滑作用,利多卡因黏膜麻醉可減少疼痛及疼痛反射引起的尿道括約肌痙攣,有利于插管成功。,3.高齡女病人插管困難的處理：,由于肌肉結(jié)締組織萎縮，萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道壁之中，尿道口暴露困難，左手食指、中指并攏，伸于陰道2cm，將陰道前壁拉緊外翻，即可以找到尿道口.,,4.尿道外括約肌痙攣的處理,尿管刺激尿道括約肌，引起強烈收縮，此時暫不動導尿管，等數(shù)分鐘后再插管，或插管時令病人張口呵氣，必要時經(jīng)尿道外口注入石蠟油5ml，再進行插管.,導尿的注意事項,嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則 動作輕柔，切忌過快過猛損傷黏膜 第一次放尿不超過1000ml。 充分潤滑，減輕尿管對粘膜的刺激和插管時的阻力。,導尿的注意事項,做好心理護理 由于患者大多存在著不同程度的導尿困難，多半經(jīng)受了長期尿潴留的痛苦，對導尿術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，故導尿前護士應做好充分的思想準備。應介紹導尿的目的、重要性，操作過程和配合方法以及緩解不適的方法如張口呼吸、放松局部肌肉等，鼓勵和安慰患者，以避免緊張情緒導致尿道括約肌收縮，引起插管困難。,,留置尿管是在導尿后將尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法，是臨床常用的基礎(chǔ)護理技術(shù)。,留置導尿的概念,留置導尿目的,1.搶救危重、休克病人時能準確記錄尿量。 2.術(shù)前準備：盆腔內(nèi)器官手術(shù)前留置導尿，以保持膀胱空虛，可避免術(shù)中誤傷。 3.泌尿系統(tǒng)的病人，可便于引流及沖洗，減輕切口的張力，促進傷口的愈合。 4.解除尿潴留：對于截癱、昏迷、會陰部有傷的病人，以保持會陰部清潔，預防壓瘡。,,留置導尿是一種侵襲性治療，不僅可造成尿道損傷，也為細菌的逆行感染打開了門戶，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。因此，我們應重視留置尿管操作中的護理問題，采取正確的防護措施，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。,留置導尿常見問題,漏尿 血尿 尿管脫出 留置尿管引起疼痛 尿管堵塞引流不暢,漏尿的原因分析及處理,,漏尿的原因分析,1.患者自身原因： 老年男性:尿道括約肌纖維出現(xiàn)萎縮，收縮力差. 老年女性:尿道口萎縮,盆底肌和尿道括約肌松弛而引起漏尿. 神志正常者：排尿意識存在，膀胱括約肌逼尿肌等肌肉的主動收縮和舒張運動，使球囊處封閉不嚴.,漏尿的原因分析,2. 膀胱痙攣: 導致的漏尿是由于氣囊導尿管的前端為一圓頭,氣囊與膀胱壁直接接觸,刺激膀胱肌肉引起強烈收縮,使膀胱頸尿道移動度增加,膀胱頸開放而引起漏尿.,漏尿的原因分析,3. 氣囊注水量過少，使球囊部不能充分與尿道內(nèi)口相嵌，使尿道外口漏尿. 氣囊注水量過多，對膀胱頸及尿管內(nèi)口壓力過大，當膀胱內(nèi)壓力大于尿道即出現(xiàn)漏尿 .,漏尿的原因分析,4.尿管堵塞而致漏尿: 由于尿液渾濁或出血，血凝塊堵塞及長期留置導尿管未定期更換沖洗引起鈣鹽沉積而導致尿管堵塞，當膀朧容量達到一定量時，出現(xiàn)尿液從尿管周圍溢出并伴有尿潴留.,漏尿的原因分析,5.患者留置導尿后，尿道得到休息，水腫減輕，也可導致漏尿,漏尿的處理,增加氣囊內(nèi)注水量可有效地防止漏尿發(fā)生。膀胱痙攣漏尿者給予M受體阻滯劑或654-2，不緩解可用尿管灌注2%利多卡因還可使用37℃中藥保留灌腸.,2.血尿的原因分析及處理,,血尿的原因分析,尿道損傷出血原因： 1.氣囊未完全進入膀胱，注入液體后壓迫尿道，致尿道黏膜損傷;前列腺增生者強行插入易引起尿道黏膜損傷.,血尿的原因分析,2.長期留置尿管者，尿管周圍分泌物及尿晶體附著，拔管時損傷尿道黏膜. 3.不合作或意識障礙的患者牽拉氣囊導管，將尿管帶氣囊拔出，引起尿道損傷，出現(xiàn)血尿. 4.膀胱沖洗方法不正確?,由于滴速過快，壓力過高，以致氣囊對膀胱黏膜的局部刺激，可導致大量血尿.,導尿術(shù)中出血的護理,尿道膀胱充血水腫導致的尿路狹窄及組織變性易損是導尿術(shù)中出血的主要原因。血凝塊增加了新的尿路梗阻因素，發(fā)現(xiàn)出血時應及時用無菌生理鹽水沖洗導尿管，防止血塊的形成，直至沖洗液變清為止。,尿管脫出的原因分析及處理,尿管脫出的原因分析,氣囊注水不足;這是由于氣囊中的水也可經(jīng)氣囊活塞緩慢蒸發(fā),引起氣囊內(nèi)水量減少. 氣囊破裂; 外塞松動,氣囊慢性漏水; 操作前沒有檢查氣囊是否完好,其本身漏水; 氣囊內(nèi)注入空氣;氣體經(jīng)氣囊活塞逸出.導致氣囊變小而脫出. 在行膀胱沖洗時,穿刺點距氣囊通道過近,刺破氣囊管道. 患者煩躁不安,自行將尿管強行拔出。,尿管脫出的防范對策,放置導尿管前先檢查氣囊是否完整,有無漏氣,外塞有無松動。 氣囊內(nèi)主張注水,而不注氣,以便定期檢查。因空氣易彌散使氣囊回縮體積縮小而滑脫。 發(fā)現(xiàn)外塞松動時,先回抽氣囊的水,測量氣囊內(nèi)液體是否充足,再按規(guī)定劑量注入。 對煩躁不安者應妥善固定尿管,不要牽拉過緊,必要時使用約束帶,防止患者自行拔出尿管而致尿道損傷。,疼痛的原因分析,,疼痛的原因分析,1.心理因素?: 病人心理緊張,由于精神緊張會增加膀胱頸肌肉緊張，痙攣，導致尿道狹窄. 2.?操作因素: 操作技術(shù)不熟,插入的深淺度不正確,石蠟油潤滑的長度不夠，增大對尿道的摩擦 .,疼痛的原因分析,3.尿管的因素: 尿管的類型和型號選擇的不合適. 4.?固定因素?: 固定方法不正確，氣囊尿管注入水太多，固定位置不對，過度牽拉尿道. 5.個體因素?: 個體的差異,個體對疼痛的敏感性不同， 疼痛的程度也不同.,尿管堵塞的原因分析,,尿管堵塞的原因分析,1.急性細菌性感染時，尿液渾濁，尿沉淀產(chǎn)生，或膀胱出血，血凝塊堵塞. 2.長期留置導尿管，鈣鹽沉積或尿管老化、硬化引起引流不暢 . 3.氣囊畸形致充滿液體的氣囊堵塞了導尿管側(cè)孔.,留置導尿護理的細節(jié)管理,1?.做好心理護理?： 向病人解釋目的，取得合作，用屏風遮擋病員，分散注意力. 2.?熟練掌握操作要點： 勿強行插入，切忌盲目反復試插，以免加重尿道損傷，正確的潤滑導尿管的前端,對尿道黏膜損傷明顯減少.,留置導尿護理的細節(jié)管理,3.選擇合適尿管： 尿管過粗會引起病人疼痛，過細尿液會從尿道口漏出. 4. 妥善固定導尿管?、集尿袋： 球囊注水量適宜10~15ml,意識障礙者應約束雙手，以防牽拉尿管引起尿道損傷出血，避免尿管被強行拉出，引流管應低于恥骨聯(lián)合。防止引流管扭曲、受壓、折疊等造成引流不暢.,留置導尿的護理,5.防止泌尿系感染：尿路感染是最常見的并發(fā)癥。 導尿時嚴格無菌操作、縮短留置導尿管時間、0.1%洗必泰或0.5%碘伏消毒導尿口、生理性膀胱沖洗是預防尿路感染的有效措施。 無特殊禁忌癥，鼓勵患者多飲水，根據(jù)導尿管材質(zhì)、尿液的ph值，及時更換導尿管； 及時更換集尿袋，防逆流集尿袋每周更換1-2次，有血跡和絮狀物隨時更換，定時排空集尿袋。 導尿管與集尿袋應連接緊密。引流管保持通暢，避免彎曲，打折、受壓、堵塞情況發(fā)生。,留置導尿護理的細節(jié)管理,6.操作者在行膀胱沖洗時應將針頭的穿刺點盡量靠近尿管接引流管處. 7.放尿的間隔時間與量?：間歇式夾管，訓練膀胱反射功能，每3-4小時開放一次；應用利尿劑，可縮短到30 min放尿1次，每次不超過1 000 ml，以免腹內(nèi)壓急劇下降，引起撤退性膀胱出血.,留置尿管護理的細節(jié)管理,患者活動、搬運時應夾閉尿管，防止尿液逆流 患者尿少時應檢查尿管是否脫管、打折、扭曲，是否夾閉、堵塞，置入深度是否合適，膀胱是否充盈 長期留置尿管患者每次更換尿管時向氣囊內(nèi)注水較前次增加1ml 拔除尿管前夾閉尿管2小時以上，讓患者充分憋尿，拔出導尿管后立即排尿沖洗尿路,膀胱沖洗的護理,膀胱沖洗： 將一定量無菌液體通過尿管注入膀胱，達到清潔膀胱、稀釋尿液、清除沉淀物、防止導尿管堵塞，維持尿液引流通暢的目的.,膀胱沖洗注意事項,1.沖洗液體量不宜過多，少量多次，不宜過快， 60～80滴/min，以防病人尿意強烈，膀胱收縮，迫使沖洗液從尿管側(cè)溢出尿道外，如為治療性用藥，應在膀胱內(nèi)保留30min. 2.沖洗液懸掛高度不宜過高，注意選擇低于60CM.,膀胱沖洗注意事項,3.沖洗液溫度的保持，沖洗過程中液體前后溫度差異性大，必要時加溫，避免冷熱變化造成功能性膀胱收縮而出現(xiàn)溢液和溢尿. 4.如果膀胱內(nèi)有出血或較多膿塊造成導尿管堵塞，可間斷或連續(xù)沖洗，在沖洗液中加入抗菌藥物,夾管時間30min.,尿管留置的時間,前列腺充血水腫、膀胱充血水腫張力消退、尿道充血水腫皆是引起尿潴留的主要原因。讓充血水腫部位得到充分的休息，是前列腺增生尿潴留患者拔出尿管后恢復自行排尿的重要因素。 一般前列腺增生尿潴留患者留置尿管5 d，公認的意見是1周，少數(shù)長期尿潴留，尿路感染較重及反復導尿插管引起尿道損傷者應適當延長留置尿管的時間。,拔除尿管的最佳時間,拔除尿管的最佳時間是膀胱充盈時 臨床常采用開放引流放尿和定時間歇放尿方法。兩者均為非正常排尿方式,特別是開放引流放尿使膀胱長時間處于空虛狀態(tài),貯尿功能廢用,排尿反射中斷,拔管后不能及時建立主動排尿意識。定時間歇放尿方法雖然能掌握膀胱充盈程度及排尿時間間隔誤差,但不能充分保護和訓練膀胱。對于拔管時機的選擇,膀胱充盈時拔管是最佳時機,拔管后排尿過程順利,有效地保護了膀胱功能。,,尿管拔出困難 原因分析及處理,尿管拔出困難的原因分析,意外牽拉尿管 患者有血尿，血塊引起導尿管通道堵塞 尿垢形成 尿管留置時間長，膨大氣囊壓迫尿道，造成周圍組織產(chǎn)生水腫、滲血、炎性滲出 氣囊尿管質(zhì)量，管腔細、老化、氣囊側(cè)孔不通暢 導尿管插入深入不夠 氣囊內(nèi)注入液體過多，留置時間過長，導致膨大的氣囊不能完全回縮，影響拔管,尿管拔出困難預防,插管前檢查氣囊質(zhì)量 囊內(nèi)最好注入無菌注射用水、蒸餾水，留置時間長盡量避免使用生理鹽水 一次注水不宜過多，10-15ml為宜 注水時緩慢注入，拔出注射器時按住氣囊閥邊旋轉(zhuǎn)注射器邊拔出，防止氣囊閥錯位、脫落 留置期間多飲水 定期更換尿管，橡膠一周、硅膠二周、乳膠四周，防止尿垢形成,尿管拔出困難的處理,如氣囊內(nèi)液體抽不出，應先用拇指、食指搓尿管數(shù)遍，再注入5ml氣體；或剪斷氣囊開口端，緩緩抽吸； 無效，可用無菌鋼絲沿氣囊尿管插到氣囊部，將氣囊刺破，拔出鋼絲，拔除尿管 導尿管扭曲打折的可輕輕旋轉(zhuǎn)尿管，即可拔出 氣囊內(nèi)注入30-50ml鹽水，造成氣囊破裂，拔出尿管，易造成碎片殘留，不建議使用 彩超下膀胱穿刺，刺破氣囊，有創(chuàng)操作,尿管拔出困難的處理,對尿垢和結(jié)石引起的拔管困難，采取沿尿道口逆行注入 2%利多卡因加液狀石蠟，約3~5min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分 潤滑情況下拔出尿管。也可向囊內(nèi)繼續(xù)注水（如容量30mL可注入40mL），待結(jié)石脫落后再拔管；或用5%碳酸氫鈉溶液反復沖洗，使沉淀物脫落后再拔管?；蛩槭蟀纬?；若結(jié)石過大，行膀胱切開取石拔管,硅膠氣囊尿管引起的拔管困難可暫停拔管。采用從尿道口 注入液狀石蠟油5~10mL或利多卡因凝膠，5~10min充分潤滑和局部麻醉后，再輕輕轉(zhuǎn)動尿管，可把尿管拔出。由于液狀石蠟油與硅膠高分子有融合作用，可使硅膠氣囊的強度降低；利多卡因凝膠由于既有利多卡因的局部麻醉作用，又有潤滑作用，可使患者疼痛減輕，尿道平滑肌松弛，阻力降低，一般均能拔出尿管。 極度精神緊張導致尿道平滑肌痙攣，也可致拔管困難，心理安慰、6-542,尿管拔出困難的處理,拔管后膀胱功能、排尿功能異常,留置導尿拔管后可出現(xiàn)尿失禁、尿頻、排尿困難,甚至再次發(fā)生尿潴留。 預防拔管后尿潴留關(guān)鍵是盡量縮短置管時間,在置管期間采取個體化放尿方法保護或訓練膀胱的儲尿和排尿功能。如提肛訓練等。,反思,1.高榮花，彭祝憲編著的《》及我院護理部以此為藍本改編的《》中均未提及下尿管前先充入適量生理鹽水等測試氣囊，而2011版《》中明確提及此項內(nèi)容，在此向全院所有護理人員正式要求下尿管前必須測試氣囊。 2.注入生理鹽水務必計量，注入速度應慢，若遇有阻力時必須停止注入并詢問患者感受。,做好每一個細節(jié)  是優(yōu)質(zhì)護理的關(guān)鍵,,謝謝聆聽！,,