肝性腦病分期與護(hù)理醫(yī)學(xué)PPT

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日期： 年 月 日,,,肝性腦病的分期與護(hù)理,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 誘發(fā)因素 臨床表現(xiàn) 診斷及治療要點(diǎn) 護(hù)理,,主要內(nèi)容,掌握肝性腦病的概念 熟悉肝性腦病的病因及發(fā)病機(jī)制 掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn) 熟悉肝性腦病的治療要點(diǎn) 掌握肝性腦病的護(hù)理與健康指導(dǎo),,教學(xué)目標(biāo),,,肝臟主要生理功能,代謝功能 分泌和排泄膽汁的功能 解毒功能 有關(guān)血液方面的功能,嚴(yán)重肝病,代謝紊亂,,,,意識(shí)障礙 行為失常 昏迷,中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能 失調(diào),定義,門體分流性腦病 門靜脈高壓時(shí)，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)。 亞臨床或隱性肝性腦病 指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。,分類：,病 因,各種肝硬化 肝炎后肝硬化最多見 急性或爆發(fā)性肝功能衰竭 重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性） 原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染 總之各種肝病的終末期,高蛋白飲食,上消化道出血,排鉀利尿放腹水,秘 便,尿毒癥,低血糖,鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng),常見誘因,感 染,,發(fā)病機(jī)制,Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,,,Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,,發(fā)病機(jī)制：肝臟可將門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)來的腸源 性毒性物質(zhì)進(jìn)行代謝并解毒，因肝細(xì)胞功 能衰竭和門-腔靜脈分流手術(shù)造成或自然 形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的毒性代謝 產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，進(jìn)入體循環(huán)，透血- 腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,,發(fā)病機(jī)制,Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,,四個(gè)學(xué)說： 1.氨中毒學(xué)說 2.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 3.氨基酸不平衡學(xué)說 4. Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,,發(fā)病機(jī)制,,當(dāng)前對(duì)肝性腦病發(fā)病機(jī)制的觀點(diǎn)： 肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確； 基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制； 各個(gè)致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要,,,NH3 NH4+ (PH6.0)， 血氨升高,,,氨中毒學(xué)說,一、氨的形成和代謝 1、氨的形成 胃腸道（4g/天) ： （1）血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解 （2）食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨,,,2、氨的清除： 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎 （ATP） -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也 以NH4+形式大量排氨 肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量,NH3,鳥氨酸循環(huán),尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,,,,,,,NH3,ATP,α-酮戊二酸,ATP,血漿氨的去路,（肝）,（肝、腦、腎）,（腎、腸）,（肺）,,有毒性，通過血腦屏障,相對(duì)無毒性，不能通過血腦屏障,結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血， 結(jié)腸內(nèi)pH<6， NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄,,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因,清除減少： 生成過多： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán) 多種原因影響進(jìn)入腦組織血氨的量和（或）改變腦組織對(duì)氨的敏感性,低血容量與缺氧,攝入過多的含氮食物,低鉀性堿中毒,,,,.,上消化道出血,便秘、感染,低血糖,其它,,,低血容量與缺氧： 血氨升高 降低腦細(xì)胞對(duì)氧的耐受性,,感染： 增加肝臟的解毒負(fù)荷 產(chǎn)氨增加 增加耗氧,,,便秘： 含氨、胺類和其他毒性衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時(shí)間延長 增加了毒素吸收的機(jī)會(huì),,,鎮(zhèn)靜、催眠劑： 直接抑制大腦和呼吸中樞， 造成或加重組織缺氧 麻醉和手術(shù)： 加重肝腎的負(fù)擔(dān),,干擾腦的能量代謝，ATP濃度降低。 谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制增加。 氨與谷氨酸結(jié)合成谷氨酸胺，導(dǎo)致腦水腫。,發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說,38～50％有腦水腫 大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多 病程較長者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。,,病 理,臨床表現(xiàn),急性肝性腦?。阂娪诒┌l(fā)性肝炎（急性肝功能衰竭無明顯誘因，無前驅(qū)癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡 慢性肝性腦?。阂娪陂T體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深最后死亡。,,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期 一期（前驅(qū)期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,,臨床表現(xiàn),一期（前驅(qū)期）：,輕度性格改變 行為異常 腦電圖正常,二期（昏迷前期）： 意識(shí)錯(cuò)亂 睡眠障礙 行為異常 撲翼樣震顫 腦電圖特異性異常,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)—撲翼樣震顫,Assessing asterixis: two techniques.,,平伸手指及腕關(guān)節(jié)時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震顫多動(dòng)，類似鳥的翅膀在扇動(dòng)震顫粗大，節(jié)律稍慢，通常呈對(duì)稱性，累及上肢及下肢，肌張力高低可變,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),三期（昏睡期）： 昏睡 嚴(yán)重精神錯(cuò)亂 撲翼樣震顫， 腦電圖明顯異常。,四期（昏迷期）： 神志完全喪失 不能喚醒 撲翼樣震顫無法引出 腦電圖明顯異常。,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,,肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn) 分期 主要表現(xiàn) 肝震顫 肌張力 腦電圖 一期 輕度性格改變 + + 多正常 行為失常 二期 意識(shí)錯(cuò)亂睡眠 錯(cuò)亂行為失常 + + 特征性 三期 昏睡精神錯(cuò)亂 + + 異常 四期 昏迷 - 降低 明顯異常,,慢性腦?。ㄉ贁?shù)）可暫時(shí)或永久性智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽性或截癱（肝性截癱）,,肝功能損害嚴(yán)重： 黃疸、出血傾向、肝臭 易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫,,亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病 無任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測(cè)驗(yàn)、誘 發(fā)電位異常。 在駕駛交通工具時(shí)，易發(fā)生交通事故,蜘蛛痣,腹水,肝掌,* 嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門-體靜脈側(cè)支循環(huán) * 精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷。 * 有肝性腦病誘因 * 明顯的肝功能損害及血氨增高 * 撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變,,診斷要點(diǎn),,一、消除誘因 二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 四、減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)： 五、其他治療 六、對(duì)癥治療,治 療要點(diǎn),,治 療要點(diǎn),一、消除誘因,鎮(zhèn)痛劑使用 利尿劑使用 放腹水控制 糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),,二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,治 療要點(diǎn),灌腸或?qū)a:乳果糖 、乳梨糖 抑制腸道細(xì)菌生長:新霉素、有益菌,,,治 療要點(diǎn),三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除,1、L-鳥氨酸-L-門冬氨酸:雅博司， 瑞甘 2、降氨藥物：谷氨酸 和 精氨酸,,雅博司的藥理作用：,激活肝臟解毒功能的關(guān)鍵酶 能夠協(xié)助清除有害的自由基 增強(qiáng)肝臟的排毒功能 迅速降低過高的血氨 改善肝功能 恢復(fù)機(jī)體的能量平衡,,3、其他藥物 1）左旋多巴 ： 2）乙酰谷酰胺：中樞興奮藥 3）L-肉堿：加強(qiáng)能量代謝,1、支鏈氨基酸 2、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼,四、減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：,,五、其他治療： 門體分流栓塞術(shù) 人工肝 肝移植 肝細(xì)胞移植,,治療要點(diǎn),六、對(duì)癥治療,1）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日液體總?cè)肓坎怀^2500ml為宜 肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn) 控制入液量 糾正低鉀和堿中毒,2）保護(hù)腦細(xì)胞功能：冰帽 3）保持呼吸道通暢：吸氧、氣管切開 4）防治腦水腫：高滲糖、甘露醇,護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估,病史 身體評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,意識(shí)狀態(tài) 營養(yǎng)狀況 皮膚和黏膜 腹部體征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,身體評(píng)估,,病史,,,,血氨 腦電圖報(bào)告 簡易智力測(cè)驗(yàn)的結(jié)果,,1、了解有關(guān)誘發(fā)因素 2、主要癥狀、性格精神狀態(tài) 3、心理、行為改變,常用護(hù)理診斷,意識(shí)模糊 照顧者角色困難,,目標(biāo),病人感知恢復(fù)正常 無受傷，誤吸發(fā)生 能獲得切實(shí)有效的照顧,,護(hù) 理,意識(shí)模糊的護(hù)理措施：,1、嚴(yán)密觀察病情變化 先兆、監(jiān)測(cè)生命體征、 瞳孔、血氨、 肝腎、電解質(zhì) 2、對(duì)躁動(dòng)病人注意保護(hù)： 床欄、約束帶等。,3、去除、避免誘發(fā)因素： 避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥 避免快速大量放腹水 防止感染 禁止大量輸液（低血鉀、稀釋性低血鈉 腦水腫等，從而加重HE ）,3、去除、避免誘發(fā)因素：,保持大便通暢 灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液忌肥皂 導(dǎo)瀉： 積極預(yù)防控制上消化道出血 禁食或限食者，避免低血糖,4、合理飲食： 發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質(zhì)，以碳水化 合物為主（糖類可促使氨轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０?） 神智清醒后，可增加蛋白質(zhì)，以植物蛋白為好，40－50g/d 脂肪可延緩胃的排空，應(yīng)盡量少用 不宜用維生素B6（使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴胺進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)通路 ）,,植物蛋白的好處：,1.肉、蛋致腦病作用大，牛乳蛋白次之， 植物蛋白最小。 2.含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。 3.植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸，利于氨的排出，利于通便。,,5、用藥護(hù)理 ： 谷氨酸鉀、鈉－監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、腹水，尿量；尿少時(shí)少用鉀、明顯腹 水和水腫時(shí)少用鈉劑 精氨酸－速度不宜過快、流誕、 嘔吐、面色潮紅 呈酸性，含氯離子，不宜與堿性溶液配伍使用。 新霉素－聽力和腎損 乳果糖－腹脹、惡心、嘔吐、電解 質(zhì)紊亂 雅博司—注意慢滴，否則惡心，嘔吐,6、昏迷病人護(hù)理： 仰臥位：頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 做好口腔護(hù)理 注意防壓瘡 尿潴留：留置導(dǎo)尿 給病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防血栓、肌肉萎縮,* 照顧者角色困難 與照顧者體力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān) *目標(biāo) 病人獲得一個(gè)較實(shí)際的照顧計(jì)劃,護(hù) 理,護(hù)理措施： 1.與照顧者交流 2.對(duì)照顧者應(yīng)對(duì)能力進(jìn)行評(píng)估 3.給照顧者提供各種社會(huì)支持 4.與照顧者共同討論、制定一個(gè)切實(shí)可行的照顧計(jì)劃,護(hù) 理,評(píng)價(jià) ? 病人神志清醒 ? 未發(fā)生受傷、誤吸等危險(xiǎn)事件。 ? 照顧者能明確自身的價(jià)值，主動(dòng)參與制 定和實(shí)施照顧計(jì)劃，使病人得到切實(shí)有 效的照顧。,護(hù) 理,營養(yǎng)失調(diào) 活動(dòng)無耐力 有感染的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏,護(hù) 理,其他護(hù)理診斷,,,了解有關(guān)肝病知識(shí)，防止各種誘發(fā)因素。 正確的飲食管理，如 觀察病情的方法，若有先兆出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。 保持大便通暢。 定期隨訪復(fù)查。,健康教育,預(yù)后,誘因明確容易祛除的預(yù)后好 肝功能較好，門體分流者較好 肝功能差預(yù)后也差 暴發(fā)性肝功能衰竭預(yù)后最差,Thanks!,