肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療醫(yī)學(xué)PPT

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肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷和治療,門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循環(huán)建立開(kāi)放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開(kāi)放,食管靜脈曲張發(fā)病機(jī)制,食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續(xù)作用的結(jié)果，約95％因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率達(dá)20％-40％，再出血病死率達(dá)30％-70％，出血病人對(duì)手術(shù)耐受性小。 隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和運(yùn)用，內(nèi)鏡下的治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。,一．食管－胃底靜脈破裂出血的原因：即“侵蝕學(xué)說(shuō)”和“爆破學(xué)說(shuō)”。,“侵蝕學(xué)說(shuō)”(erosion hypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來(lái)創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見(jiàn)的因素。“爆破學(xué)說(shuō)”(explosion hypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴(kuò)大，使管壁越變?cè)奖?，?dǎo)致靜脈破裂出血。,二．食管靜脈破裂出血的決定原因1．門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。2．大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時(shí)，破裂出血的危險(xiǎn)性增加。3．曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機(jī)率越大。4．腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴(kuò)張，出血危險(xiǎn)性增加。,三．靜脈曲張分類1、食管靜脈曲張(Esophageal varices， EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。2、胃底靜脈曲張(gastric varices， GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。3、結(jié)合部靜脈曲張(junctional or cardia varices)：位于賁門齒狀線以下即胃－食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。,四．內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法,胃鏡下診斷,食管靜脈曲張（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5） 胃底靜脈曲張（GOV-2）,輕度(GⅠ),中度(GⅡ),重度(GⅢ),五．內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法 1.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)； 2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)； 3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT）,1、內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerosis，EVS) 1939年Crafoord和Frenkner首次報(bào)道了內(nèi)鏡下硬化治療曲張靜脈出血。 硬化治療術(shù) (EVS)原理（1）血管內(nèi)注射：硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流； （2）血管旁注射：是使靜脈血管內(nèi)形成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成。,,,,,EV選擇EVS的適應(yīng)癥和禁忌癥（2003年診治指南）（1）適應(yīng)癥：① 急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③ 外科手術(shù)后EV再發(fā)者。④ 不適于手術(shù)治療者。（2）禁忌癥：①同胃鏡禁忌癥；②肝性腦病≥2期；③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。,并發(fā)癥,常見(jiàn)并發(fā)癥：異位栓塞、食管潰瘍等，且易發(fā)生拔針時(shí)針孔噴血或涌血。 局部并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風(fēng)險(xiǎn)增高。 全身并發(fā)癥：膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。,2、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL),1986年Stiegrnann首先采用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g(shù)。1988年出現(xiàn)了替代硬化治療的內(nèi)鏡下皮圈套扎法。,,,,,,注意點(diǎn)： 對(duì)中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對(duì)每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點(diǎn)，使每個(gè)點(diǎn)均結(jié)扎得飽滿， 密集套扎,,操作方法：包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多發(fā)連結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)。通過(guò)套扎術(shù)可即時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處?kù)o脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達(dá)到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。,,套扎壞死后壞死脫落時(shí)間約1~2周，術(shù)后1周可因局部潰瘍?cè)斐纱蟪鲅⑵とγ撀?、曲張靜脈機(jī)械切割出血等 結(jié)扎術(shù)靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復(fù)發(fā)比例偏高。,EVL目的是通過(guò)套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或基本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。 EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴(kuò)張，血流增加，隨時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率升高，故常需反復(fù)多次套扎鞏固治療。,EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥：2003年診治指南 （1）適應(yīng)癥：同EVS（2）禁忌癥： ①同胃鏡禁忌癥； ②EV伴明顯GV； ③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃 疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì) 小者。,3、內(nèi)鏡下組織膠注射（栓塞）治療術(shù) 1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內(nèi)鏡下 栓塞治療術(shù)，1986年Sochendra等首次報(bào)道了內(nèi)鏡下注射氰丙烯酸酯，治療胃底靜脈曲張出血。,組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。  該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動(dòng)脈和門靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。,,組織黏合劑在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且在生物組織上固化的速度最快。 目前組織膠注射最常使用“三明治”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油或高滲糖。,,,,,,,六．內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用 EVS對(duì)預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭(zhēng)議,有研究表明無(wú)益甚至縮短生存期。因此,只有出血高?；颊卟趴紤]預(yù)防性EVS。 大多數(shù)研究資料表明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒(méi)有優(yōu)勢(shì)反而增加了病死率。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國(guó)ASGE指南則根據(jù)前瞻性對(duì)照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首次出血。,七．EV急性出血中的內(nèi)鏡治療 EVS治療急性EV出血的有效率為75-90％，內(nèi)鏡直接引導(dǎo)下準(zhǔn)確止血，使用操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，缺點(diǎn)主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發(fā)癥。 美國(guó)ASGE指南根據(jù)前瞻性對(duì)照研究結(jié)果推薦EVL用于現(xiàn)有或既往EV出血者，療效優(yōu)于EVS, 但活動(dòng)性出血時(shí)因視野暴露差或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,EVL操作較EVS難,對(duì)EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。,八．再出血的內(nèi)鏡預(yù)防 由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險(xiǎn)性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。 EVS采用多次多點(diǎn)注射使血管腔完全閉塞預(yù)防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發(fā)病率，但不能降低總體病死率。,行EVL應(yīng)將胃食管交界處上5cm內(nèi)曲張靜脈盡可能一次全部結(jié)扎，2周后復(fù)查補(bǔ)充結(jié)扎至曲張靜脈全部消失，閉塞率可達(dá)70-80％，對(duì)EVS失敗和分?jǐn)嗔餍g(shù)后再出血者，EVL均能止血，EVL復(fù)發(fā)出血率為33-43％。 目前認(rèn)為,EVL是預(yù)防再出血的首選方法 ,但有較高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對(duì)細(xì)小曲張靜脈治療有一定困難,此時(shí)應(yīng)用 EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯(lián)合治療,認(rèn)為其療效優(yōu)于單一治療,但尚缺乏可靠的資料。,十．關(guān)于聯(lián)合治療 國(guó)內(nèi)有人主張內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù) ,有EVL與EVS聯(lián)合,組織粘合劑聯(lián)用EVS,金屬止血夾與EVS聯(lián)合等 ,但尚需進(jìn)行多中心、大樣本及雙盲對(duì)照的前瞻性研究。 有研究表明套扎聯(lián)合硬化劑治療較單獨(dú)使用套扎或硬化劑治療有更滿意的止血效果。但美國(guó)ASGE指南認(rèn)為EVS-EVL聯(lián)用并不比單獨(dú)EVL效果更好。,各階段護(hù)理,1、了解和評(píng)估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特點(diǎn)等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施； 2、向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過(guò)程和可能有的感覺(jué)，告訴患者如何有效配合才能減輕不適； ３、耐心說(shuō)明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過(guò)去 治療成功的病例，增強(qiáng)患者的勇氣，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心； 4、取得患者及家屬同意后簽定相關(guān)告知書(shū)。,心理護(hù)理,禁食８～１２ｈ； 對(duì)于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早實(shí)施內(nèi)鏡止血治療； 術(shù)前抽血檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝。腎功能、心電圖等，交叉配血并備血１～２單位； 在患者右上肢用留置針建立靜脈通路１～２條，固定牢固，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對(duì)外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管；,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物，減少術(shù)中出血。藥物要準(zhǔn)備充足，微量泵性能良好，保證整個(gè)套扎過(guò)程順利進(jìn)行； 必要時(shí)術(shù)前２０～３０ｍｉｎ肌注山莨菪堿１０ｍｇ或阿托品０.5～１ｍｇ，并肌注或靜脈注射地西泮１０ｍｇ；,基礎(chǔ)護(hù)理,病情觀察,術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)。保持呼吸到通暢，吸引器處于功能狀以備用。,從賁門齒狀線開(kāi)始套扎治療，吸引適度、套扎，過(guò)早靜脈球太小，橡皮圈易滑脫，過(guò)晚靜脈球過(guò)大可能使靜脈破裂引起大出血。各套扎點(diǎn)應(yīng)斜行交叉,不在同一水平位置,以免靜脈球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 術(shù)中如有曲張靜脈破裂出血，可試套扎止血。囑患者不要緊張避免大出血誤吸導(dǎo)致窒息。若出血量較大，隨時(shí)準(zhǔn)備輸血。若出血無(wú)法控制，可下三腔二囊管壓迫止血或急診轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。,術(shù)中操作,常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏每小時(shí)1次,待病情平穩(wěn)可改為2～4 h /次； 術(shù)后24 h指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息,將床頭抬高15°～30°,以減輕胃酸反流對(duì)食管的侵蝕。2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者床邊備便器，床上大小便，嚴(yán)密觀察患者大便顏色、量、性狀； 保持大小便通暢,避免腹壓增高。,術(shù)后治療,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,保持兩條靜脈通路通暢,術(shù)后24～48 h持續(xù)使用輸液泵入奧曲肽降降門脈壓力,補(bǔ)充血漿、白蛋白以利套扎形成的靜脈球脫落愈合。輸液速度不能過(guò)快,量不宜過(guò)多。,術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后7-10天是復(fù)發(fā)出血的高危期，在絕大多數(shù)復(fù)發(fā)出血患者中，80%以上是由飲食不當(dāng)而引起。所以飲食護(hù)理至關(guān)重要。 術(shù)后應(yīng)禁食2４-48ｈ，2４-48ｈ后可進(jìn)流食，觀察患者病情穩(wěn)定無(wú)出血,可指導(dǎo)進(jìn)食。開(kāi)始進(jìn)食主要以溫涼的流質(zhì)飲食為主。3天后改為無(wú)渣半流質(zhì)飲食, 2周后再逐漸過(guò)渡到少渣半流質(zhì)飲食。等病情完全穩(wěn)定可進(jìn)食質(zhì)軟、易消化、無(wú)刺激的高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高碳水化合物食物,囑患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽,少食多餐,營(yíng)養(yǎng)均衡,保持水、電解質(zhì)的平衡。但勿食過(guò)熱、過(guò)硬、粗糙及刺激性食物。藥物磨成粉狀后服用。,飲食指導(dǎo),并發(fā)癥護(hù)理,感染 出血 疼痛 吞咽困難,肝硬化患者通常免疫力降低,易發(fā)生各種感染。應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮,溫度適宜,減少陪員及探訪,防止交叉感染。做好口腔護(hù)理,防止口腔潰瘍或真菌感染;做好皮膚護(hù)理,保持床鋪清潔、干燥、平整,協(xié)助患者2 h翻身1次,防止發(fā)生壓瘡。,感染,是ＥＶＬ的嚴(yán)重并發(fā)癥，較罕見(jiàn)，術(shù)后1周是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期床邊備吸引器械,密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化,注意嘔吐物與大便的性狀、顏色和量,發(fā)現(xiàn)血壓下降、嘔血、黑便、血紅蛋白下降,表示患者再次出血,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。套扎后嚴(yán)格控制飲食可預(yù)防此并發(fā)癥產(chǎn)生。,出血,套扎術(shù)治療后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸骨后及上腹部疼痛, 多為一過(guò)性疼痛，發(fā)生于術(shù)后２～３ｄ，持續(xù)１～２周后可自行消失，一般不需特殊處理。癥狀重者可適當(dāng)應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜止痛藥。如有胸骨后疼痛劇烈,并發(fā)胸悶、氣急等癥狀時(shí)需排除發(fā)生穿孔可能,及時(shí)通知醫(yī)師,必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。,疼痛,術(shù)后患者常有吞咽困難,早期可能與結(jié)扎機(jī)械性阻塞食管腔及刺激引起痙攣所致,隨著結(jié)扎組織壞死脫落可逐漸消失。故應(yīng)做好患者心理護(hù)理,進(jìn)食溫流質(zhì)飲食可減輕癥狀。,吞咽困難,出院指導(dǎo),1、加強(qiáng)飲食教育飲食控制和指導(dǎo)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，要反復(fù)向患者及家屬講解控制飲食的重要性，使患者能主動(dòng)配合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后進(jìn)食質(zhì)軟、易消化的食物,以清淡為宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纖維及刺激性強(qiáng)的食物,有吸煙、飲酒史者戒煙酒。 2、在ＥＶＬ后的第１年，每3～6 個(gè)月復(fù)查肝腎功能、胃鏡、B 超、血常規(guī)、凝血功能等，每３～４個(gè)月即應(yīng)做內(nèi)鏡復(fù)查，以后每６～１２個(gè)月復(fù)查一次。,小結(jié),ＥＶＩ是現(xiàn)代治療肝硬化食管靜脈曲張主要而有效的手段。 具有創(chuàng)傷小、效果優(yōu)等特點(diǎn),可以有效的防治早期再出血 。 加強(qiáng)患者術(shù)前心理指導(dǎo),術(shù)中密切配合醫(yī)師操作及觀察病情變化,術(shù)后合理應(yīng)用藥物、正確飲食指導(dǎo),做好并發(fā)癥的觀察和處理,對(duì)降低死亡率、縮短出血時(shí)間、減少再出血發(fā)生率有重要作用,精心的護(hù)理可提高內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的安全性和成功率,值得臨床推廣。,謝謝！,