低鉀血癥的臨床診治

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低鉀血癥的臨床診治,,鉀的代謝,,,總量 3500mmol,,鉀的代謝,多吃多排 少吃少排 不吃也排,低鉀血癥病因鑒別,一、胃腸道丟失 1、長期嚴重嘔吐、腹瀉，特別是嚴重腹瀉 腹瀉物含鉀較多，約50-100mmol/L 雖伴酸中毒，仍可出現(xiàn)低鉀血癥 2、長期使用瀉藥 3、胃腸液引流 4、攝入不足 當病人不能進食或少飲食超過2周以上，在靜脈補液中又未能充分補 鉀時，容易引起鉀缺乏,二、鉀分布異常 1、堿中毒 2、快速的細胞生長 在大細胞性貧血的治療過程中 3、低鉀血癥性周期性麻痹 常染色體顯性遺傳性疾病 特點為周期發(fā)作的、肢體呈弛緩性癱瘓，同時血鉀降低(常 <3.0mmol/L)，每次發(fā)作迅速，且于短期內(nèi)痊愈 4、甲狀腺功能亢進癥，特別是甲亢毒癥發(fā)作 5、胰島素治療 6、鋇餐 鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道，故鉀由細胞內(nèi)釋出障礙而可誘發(fā)低鉀血癥。,低鉀血癥病因鑒別,低鉀血癥病因,簡單概括起來，上述低血鉀的原因無非「低攝、高排、內(nèi)轉(zhuǎn)移」三個方面。 低攝：由于鉀離子「不吃也排」的特性，攝入不足必定會導(dǎo)致低鉀。 高排：持續(xù)的腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等導(dǎo)致大量鉀的丟失，同時，低鉀血癥還是代謝性堿中毒的并發(fā)結(jié)果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脫水劑、順鉑或兩性霉素 B 等藥物也可導(dǎo)致低鉀。 （細胞）內(nèi)轉(zhuǎn)移：一般發(fā)生于糖尿病患者，補充胰島素后可迅速出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，尤其是合并有酮癥酸中毒時。,三、低血鉀高血壓綜合征 1、原發(fā)性醛固酮增多癥 2、繼發(fā)性醛固酮增多癥 惡性高血壓和腎血管性高血壓 伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎病綜合征、肝硬化腹水、 心力衰竭等 3、皮質(zhì)醇增多癥 4、腎素瘤 5、Liddle綜合征 全身性遺傳性Na轉(zhuǎn)運異常的一部分，腎小管Na重吸收增加 高血壓、低血K、代謝性堿中毒、血尿中醛固酮不高,低鉀血癥病因鑒別,低鉀血癥病因鑒別,低鉀血癥病因鑒別,四、腎小管酸中毒 高氯性代謝性酸中毒,遠端型 近端型 混合型 高鉀血癥型 I 型 II 型 III 型 IV 型 血清 Cl- ? ? ? ? 血漿 HCO3 ? ? ? ? 血漿 pH 可有? 可有? 可有? 可有? 血K 正常或? 正?；? 正?；? 常有? FEHCO3 ?3-5% 一般 ?5% 5-10% 1-5% U-BPCO2 ?20 ? 20 ?20 ?20 (mmHg),低鉀血癥的界定,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),血清鉀2.5mmol/L 很少發(fā)生癥狀 <2mmol/L肌無力，軟癱 心電圖出現(xiàn)異常早 早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性期前收縮 ST段降低，T波平坦，倒置，u波出現(xiàn)，T波與u波相連成駝峰狀 出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動過速，嚴重者心室撲動或顫動，心跳驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征,低鉀血癥的臨床表現(xiàn),低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥的心電圖表現(xiàn),低鉀血癥的治療原則,原發(fā)病，要糾正,積極尋找低血鉀的原因 治療原發(fā)病,補鉀的原則,1. 盡量口服補鉀 2. 禁止靜脈推注鉀 3. 見尿補鉀 4. 限制補鉀總量 5. 控制補液中鉀濃度 6. 滴速勿快：不宜超過 60-80/滴，或補鉀濃度不宜超過 1.5-3.0 g/h。,一、口服血鉀,1、能口服盡量口服補鉀，不能口服補鉀或緊急情況時才考慮靜脈補鉀。 口服補鉀可以說是直接、最安全且簡單易行，在腸道吸收率可達 90%。一般來說對于輕型低鉀血癥的患者，預(yù)防性用藥都可以選擇口服補鉀。 但口服補鉀也有不足之處：對消化道黏膜有刺激作用，服用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需要注意患者有無胃腸道反應(yīng)的病史。 2、常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管注入。 口服時，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補液速度和心衰等原因，口服補鉀的效果比靜脈還要明顯。,一、口服血鉀,2、常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管注入。 口服時，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補液速度和心衰等原因，口服補鉀的效果比 靜脈明 3、氯化鉀緩釋片 1 g 口服，3 次/日。氯化鉀緩釋片能夠明顯減少對胃腸道的刺激，并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度，避免高鉀血癥。 4、腎小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可選擇枸櫞酸鉀，溫開水沖服，每次 1- 包，3 次/日。,二、嚴禁靜脈推鉀,10% 氯化鉀溶液應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴禁直接靜脈注射，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停。,三、見尿補鉀,1、尿是反映腎功能及微循環(huán)的一個較為靈敏的指標。見尿補鉀，是為了平衡體內(nèi)電解質(zhì)。生理情況下是保鈉排鉀的，鉀是在腎臟排泄的，如果腎臟功能不好，沒有排尿，補鉀會造成高血鉀癥，后果不易糾正。尿中含有大量鉀離子，所以，需要在看到排尿后，適當補充鉀離子。 2、以尿量超過 40 mL/h 或 500 mL/d 方可補鉀。,四、補鉀總量，補鉀 3、6、9,輕度缺鉀（3.0 mmol/L）一天額外補充氯化鉀 3 g； 中度缺鉀（2.5-3.0 mmol/L）一天額外補充氯化鉀 6 g； 重度缺鉀（＜2.5 mmol/L）一天額外補充氯化鉀 9 g。 注意：這里說的是額外，也就是說如果病人無法進食，還要記得加上每日生理補鉀量即加上氯化鉀 6 g。 補鉀總量不宜超過 200mmol(相當于氯化鉀15 )g/d。,四、控制補液中鉀濃度,1.靜脈補鉀濃度 0.3%，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？ 每 1000 mL 的液體含鉀不宜超過 40 mmol/L，即 1000 mL 液體加氯化鉀不宜超過 3 g。 驗證一下 40 mmol 乘以氯化鉀的分子量 74.5 等于 3 g 氯化鉀，所以 1000 mL 的液體氯化鉀不能超過 3 g，是長期共識，完全正確，一般靜滴補鉀濃度我們不要去越過這個雷池。 這個理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快。 0.3% 氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度。 2.補鉀不等于補氯化鉀 注意的是 1 g 的鉀（1/39 mol）和 1 g 的氯化鉀（1/74.5 mol）所含的鉀不一樣, 1 g 的氯化鉀含鉀 0.53 g. 正常人每日生理一般鉀需要量 3 g（75 mmol ），用氯化鉀來補大概要 10% KCl 60 ml，補鉀和補氯化鉀不是一回事。 K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的鉀和 100 mmol 的氯化鉀所含的 K 一樣都是 3.9 克。,四、控制補液中鉀濃度,3.微量泵補鉀 近年來由于微量泵補鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時間流經(jīng)心臟鉀離子濃度。 因此對單位時間補鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第 13 版實用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補鉀濃度上限，而對補鉀速度做出嚴格限制。 靜脈內(nèi)補鉀通常不超過 10~20 mmol/h，若超過 10 mmol/h，需進行心電監(jiān)護。也就是說每小時補氯化鉀 0.75 g 需要心電監(jiān)護。每小時補氯化鉀極量 3 g。,輸液泵補鉀,輸液泵補鉀的方法可分為三個級別： 1. 10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液體，小于 8 mL/h。 優(yōu)點：安全，大靜脈即可，補液量小，但補鉀量不多。 2. 藥物配置和用量不變，泵入速度提升為 8--20 mL/h。 優(yōu)缺點：相對比較安全，同時提高了補鉀速度。但對血管的刺激性加大，故一般需要中心靜脈，必要時心電監(jiān)護。 3. 10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液體，10--50 mL/h 泵入。 需要注意的是：氯化鉀已達到 0.74 g/h--3 g/h（極量），必須進行心電監(jiān)護，每小時測血氣，每小時測電解質(zhì)，準備相關(guān)搶救藥品備用。,如何調(diào)整微量泵補鉀,1. 微量泵慢速給藥時會存在針筒活塞爬行和流速波動的問題，也就是說部分時間針頭處存在流速停止的現(xiàn)象。 這時就會出現(xiàn)針頭回血和凝血堵塞，在微量泵泵藥同時用吊瓶輸鹽水，才能保持輸液通暢。 2. 微量泵速度 3 mL/h 時候，基本就不會堵管可以不用另外滴注鹽水。 3. 微量泵速度從 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波動范圍，從機械學(xué)原理上看如每次調(diào) 0.1 mL/h 的微調(diào)是不準的。 至少要 0.5 mL/h 級別調(diào)整才能保證準確性，1~5 mL/h 調(diào)整級別是比較科學(xué)的——這個在我們臨床液體配置上就有技巧了。泵，走深靜脈或 PICC 血管通路，可有效克服、解決問題靜脈炎及疼痛的發(fā)生。微量泵靜脈推注補鉀，還有在不增加液體量的情況下，高濃度勻速進入體內(nèi)，不會增加心臟負擔，避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥危險的優(yōu)勢。,微量泵補鉀,1.微泵靜脈補鉀速度均勻，藥量準確，能 保持最佳有效血藥濃度，同時可以減少補液量。 2.最適合心功能不全。是搶救心功能不全，合并嚴重低鉀血癥的最佳途徑。 3.缺點是引起高鉀血癥風險最大，隨之的注意事項也較多。 最易疏忽的地方是，一定要注意選擇質(zhì)量好點的輸液泵，否則萬一一下泵入 過多氯化鉀，可引起心臟驟停。,由于氯化鉀是屬于高滲漏性及陽離子溶液，PH 值為 5，滲透壓為 800 mmos /L，是化學(xué)性、刺激性強的藥物。氯化鉀靜脈滴注引起疼痛的原因，一般來說有二個方面：1. 藥物本身的刺激性：靜脈補鉀時如鉀離子濃度過高， K+ 對血管壁上神經(jīng)纖維細胞有刺激作用，會導(dǎo)致內(nèi)皮細胞腫脹、血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成。由于局部高濃度 K+ 離子的刺激，患者的痛感強烈。2. 與個體的疼痛神經(jīng)敏感性有關(guān)。,靜脈補鉀為什么會疼痛？,低鉀血癥所致靜脈炎,一般來說，除 ICU 以外，基本上外周靜脈補鉀都使用 0.3% 的氯化鉀溶液。至于靜脈通路的選擇，補鉀濃度 0.3% 時應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈，以防高濃度鉀對靜脈的刺激造成疼痛和外周靜脈炎。用注射泵靜脈泵入補鉀必須是經(jīng)中心靜脈泵入，而且要掌握好量和速度。,靜脈補鉀選擇外周靜脈還是中心靜脈？,含鉀高的食物,含鉀豐富的食物主要集中在三大類：,1、菌類食品,含鉀豐富的食物主要集中在三大類：,,2、豆類食物,3、干果類食品,含鉀豐富的食物主要集中在三大類：,3、干果類,香蕉連含鉀高的前60名都不到,香蕉含鉀高嗎？,含鉀鹽低的食物主要集中在了各種瓜類和新鮮蔬菜類，如油菜心、小紅蘿卜、白蘿卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、蔥頭、黃瓜、冬瓜、絲瓜、西葫蘆、鴨梨、蘋果、葡萄、菠蘿等。,含鉀低的食物,