大咯血窒息呼吸衰竭哮喘持續(xù)狀態(tài)ppt課件

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大咯血、窒息、呼吸衰竭、 哮喘持續(xù)狀態(tài)診治,1,大咯血、窒息處理,如何判斷大咯血？ 大咯血的常見(jiàn)病因？ 大咯血的并發(fā)癥？ 大咯血、窒息的處理？,2,如何確定大咯血？,咯血指喉以下部位出血(環(huán)狀軟骨為界)并咯出。 大咯血：每日咯血量100-1000ml? 每次≥500ml，或24h≥2000ml？ 指每次≥100ml、200ml，或24h≥500ml？ 24小時(shí)咯血200ml以上？ 較多為大家接受：24小時(shí)600毫升以上或一次咯血200毫升以上。,3,大咯血的危險(xiǎn)性,大咯血規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但對(duì)大咯血致死危險(xiǎn)性的相關(guān)因素看法一致： 咳血量 出血速度 肺內(nèi)潴留的血量 基礎(chǔ)肺功能儲(chǔ)備相關(guān) 與咯血的病因無(wú)關(guān)。,4,100多種疾病可以引起咯血，包括很多系統(tǒng)性疾病。常見(jiàn)原因如下： 肺結(jié)核52.9% 支氣管擴(kuò)張22.7% 肺癌6.6% 肺炎3.1%,咯血常見(jiàn)原因,5,假性咯血的甄別,上氣道出血 上胃腸道出血 黏質(zhì)沙雷菌 詐病,6,大咯血并發(fā)癥,肺不張 吸入性肺炎 休克 窒息,7,大咯血急救原則,1、積極迅速止血 2、保持呼吸道通暢，防止窒息 3、治療原發(fā)病、防治并發(fā)癥。,8,大咯血的緊急處理,1、體位：患側(cè)臥位，不明確出血部位可平臥。 2、精神緊張恐懼不安者，可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇咳病人適當(dāng)鎮(zhèn)咳。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道引起窒息。 3、開(kāi)放靜脈，備血、必要時(shí)補(bǔ)充血容量。 4、止血治療：,9,大咯血的常見(jiàn)治療方案,藥物保守治療； 支氣管腔內(nèi)控制治療（內(nèi)鏡下球囊填塞，支氣管 內(nèi)冰鹽水灌洗）； 支氣管動(dòng)脈栓塞介入止血。1973年Remy首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(Bronchialanery embolization，BAE)用于治療大咯血。 外科手術(shù)治療（包括肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)）,10,垂體后葉素使用,可直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈收縮。 常規(guī)用腦垂體后葉素5～10 u加入稀釋后緩慢靜脈注射，然后靜滴或泵推維持。可能出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過(guò)敏等副作用。若病人曾患高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺心病、心力衰竭或腸結(jié)核時(shí)，宜慎用或禁用。,11,酚妥拉明注射液,是一種α受體阻滯劑，具有直接擴(kuò)張血管的作用，達(dá)到使肺動(dòng)脈壓與肺靜脈壓同時(shí)下降，以此達(dá)到止血功效?？梢l(fā)血壓下降，當(dāng)血容量不足時(shí)慎用。聯(lián)合應(yīng)用降低肺動(dòng)脈壓力，使降低肺血管容量的作用疊加，同時(shí)也可以收縮肺小動(dòng)脈，加強(qiáng)止血作用；另一方面，能夠互相抵消各自的升壓和降壓作用，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,12,窒息的主要原因,①機(jī)械性窒息，因機(jī)械作用引起呼吸障礙，如縊、絞、扼頸項(xiàng)部、用物堵塞呼吸孔道、壓迫胸腹部以及患急性喉頭水腫或食物吸入氣管等造成的窒息 ②中毒性窒息，如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，阻礙了氧與血紅蛋白的結(jié)合與解離，導(dǎo)致組織缺氧造成的窒息。,13,窒息的主要原因,③病理性窒息，如溺水和肺炎等引起的呼吸面積的喪失 ④腦循環(huán)障礙引起的中樞性呼吸停止 ⑤新生兒窒息及空氣中缺氧的窒息（如關(guān)進(jìn)箱、柜內(nèi)，空氣中的氧逐漸減少等）。其癥狀主要表現(xiàn)為二氧化碳或其他酸性代謝產(chǎn)物蓄積引起的刺激癥狀和缺氧引起的中樞神經(jīng)麻痹癥狀交織在一起。,14,大咯血窒息判斷,窒息先兆及窒息判斷： ①咯血突然減少或停止； ②面色蒼白、胸悶、憋氣、冷汗、喉頭咕嚕作響。隨即煩躁、發(fā)紺、呼吸窘迫和昏迷。 ③一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。 在為患者建立穩(wěn)妥的靜脈通道后立即進(jìn)入急診ICU。,15,大咯血窒息的緊急處理,1、體位引流、清除積血：取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍患者背部，鼓勵(lì)咳嗽排出積血。 或抱起病人使其頭朝下，助手托起下頜，將口撬開(kāi)，取下義齒，清理口腔和咽喉積血，然后經(jīng)鼻插入插入粗導(dǎo)管，接吸引器強(qiáng)力吸引。,16,采取動(dòng)作清除氣道積血,術(shù)者右手握拳，按于仰臥病人的上腹部劍突下向下向上快速?zèng)_擊性按壓多次。 術(shù)者從后面攔腰抱住病人，右手握拳，拇指?jìng)?cè)正對(duì)病人上腹劍突下，左手緊握右拳之上，雙臂快速?zèng)_擊用力。,17,大咯血窒息的緊急處理,2、如大咯血持續(xù)，窒息危險(xiǎn)性很大或?yàn)l臨窒息者，選擇8號(hào)或8號(hào)以上導(dǎo)管氣管插管。 3、吸氧：氣道阻塞解除后吸氧流量4-6L／min,同時(shí)給呼吸興奮劑，改善組織缺氧狀況。 4、加強(qiáng)護(hù)理，監(jiān)測(cè)咯血，避免刺激，保持安靜。,18,護(hù)理重點(diǎn),1、嚴(yán)密觀察病情 ，監(jiān)測(cè)生命體征。伴休克注意保暖，高熱者胸部或頭部可置冰袋降溫。觀察藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥液滴數(shù)。 2、注意咯血窒息的前驅(qū)癥狀，正確引流體位，少翻動(dòng)患者，鼓勵(lì)輕微咳嗽，將血液咳出，保持大便通暢。 3、禁食。 4、心理護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒，使患者保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。,19,20,21,,22,急診處理大咯血?dú)w納,急診ICU監(jiān)護(hù)下的窒息防治是貫穿疾病始終。 急診診斷以明確出血部位為中心，急診治療以止血為中心。 個(gè)體化原則，病因治療原則，聯(lián)合用藥原則。如不能及時(shí)止血，應(yīng)根據(jù)條件，積極選擇急診內(nèi)鏡、介入治療或者手術(shù)切除。而止血后仍應(yīng)繼續(xù)ICU監(jiān)護(hù)，防止大咯血再發(fā)及突發(fā)窒息。,23,呼吸衰竭,如何判斷呼吸衰竭？ 呼吸衰竭分類(lèi)？ 呼吸衰竭治療原則？ 呼吸衰竭處理？,24,呼吸衰竭的診斷,各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,25,診斷呼吸衰竭客觀指標(biāo),海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。,26,按動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi),Ⅰ型： PaO250mmHg，肺泡通氣不足。 Ⅲ型：肺不張型、圍手術(shù)期呼吸衰竭 Ⅳ型：低灌注型、休克型呼吸衰竭,27,按發(fā)病緩急分類(lèi),急性：創(chuàng)傷、休克、電擊、急性氣道阻塞 慢性:COPD 慢性呼衰急性加重,28,按發(fā)病機(jī)制分類(lèi),通氣性：泵衰竭，神經(jīng)肌肉、胸廓。多II型。 換氣性：肺衰竭，肺組織、氣道、血管。多I型 COPD通氣、換氣皆不足。,29,呼吸衰竭臨床表現(xiàn),（一）呼吸困難 （二）發(fā)紺 （三）精神神經(jīng)癥狀 （四）血液循環(huán)系統(tǒng) （五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀,30,警惕呼吸衰竭早期表現(xiàn),睡眠規(guī)律倒轉(zhuǎn) 頭痛晚上加重 多汗 肌肉不知主的抽動(dòng)或震顫 眼部征象：球結(jié)膜充血、水腫,31,急性呼吸衰竭治療原則,保持呼吸道通暢 改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂 防治多器官功能損害 積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,32,急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南2006 目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。 教材：1、發(fā)病的高危因素 4、臨床上能除外急性肺水腫。,33,積極治療原發(fā)病預(yù)防為主,控制感染 搶救休克 合理補(bǔ)液 少用庫(kù)存血 及時(shí)骨折復(fù)位固定 改善通氣和組織供氧,34,多環(huán)節(jié)減輕肺和全身?yè)p傷,糖皮質(zhì)激素 非皮質(zhì)醇類(lèi)抗炎藥物 氧自由基清除劑和抗氧化劑 血管擴(kuò)張劑 肺表面活血物資替代治療 減輕肺水腫 營(yíng)養(yǎng)支持,35,肺性腦病,肺心病死亡首要原因。 治療要點(diǎn)。 氣道通暢、抗感染、氧療、糾正電解質(zhì)紊亂、呼吸興奮劑的使用、利尿劑和強(qiáng)心劑的使用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、消化道出血的防治。,36,呼吸衰竭搶救程序,一、病因治療。 二、清除呼吸道分泌物，暢通氣道 （一）鼓勵(lì)患者咳嗽，主動(dòng)將痰咳出； （二）病情允許時(shí)翻身，拍背協(xié)助痰液排出； （三）使用化痰祛痰藥物，禁用禁咳劑； （四）霧化吸入或氣管滴入，保持氣道濕潤(rùn)； （五）補(bǔ)充足夠的液體； （六）解除支氣管痙攣：使用支氣管擴(kuò)張劑； （七）昏迷病人及不能主動(dòng)排痰的病人進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道。,37,呼吸衰竭搶救程序,三、氧療：是糾正缺氧的針對(duì)性措施，但對(duì)Ⅱ型呼衰給氧不當(dāng)可加重CO2潴留，通常采用鼻導(dǎo)管或鼻塞開(kāi)放給氧。Ⅰ型呼衰氧流量應(yīng)＞3升/分（濃度＞30%）；Ⅱ型呼衰氧流量則應(yīng)3升/分（濃度＞30%）；過(guò)程中應(yīng)定期觀察呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、紫紺、意識(shí)等變化，并應(yīng)每天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?38,呼吸衰竭搶救程序,四、呼吸興奮劑：應(yīng)在氣道通暢的基礎(chǔ)上使用，大劑量靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。 五、控制感染，就根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或參考過(guò)去用藥情況選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，亦應(yīng)采取大劑量靜脈途徑給藥。 六、糖皮質(zhì)激素：大劑量，短療程（3-5天）靜脈給藥，注意禁忌癥、毒副作用。 七、機(jī)械通氣：經(jīng)過(guò)常規(guī)治療呼衰控制不理想或病情危重的患者應(yīng)立即使用機(jī)械通氣。,39,呼吸衰竭搶救程序,八、酸堿平衡紊亂的糾正：酸堿平衡紊亂的類(lèi)型比較復(fù)雜，判斷方法主要根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化。 九、消化道出血的處理，國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率約8-22.8%，是常見(jiàn)的致死原因之一。 十、肺性腦病的處理：除以上綜合治療外，應(yīng)使用脫水劑，腦細(xì)胞保護(hù)劑如胞二磷膽堿等，有條件者應(yīng)使用冰帽局部降溫。 十一、其他并發(fā)病處理,40,哮喘持續(xù)狀態(tài)診治,何為哮喘持續(xù)狀態(tài)? 哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)性？ 哮喘持續(xù)狀態(tài)如何處理？,41,哮喘持續(xù)狀態(tài),以往“哮喘持續(xù)狀態(tài)”的定義是：“哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)24小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無(wú)效?！?現(xiàn)在認(rèn)為此定義是不全面的。,42,哮喘持續(xù)狀態(tài)=重度哮喘發(fā)作,重度哮喘發(fā)作原稱(chēng)為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。重度哮喘患者在某種因素刺激下可能出現(xiàn)致命的嚴(yán)重急性發(fā)作，甚至因得不到及時(shí)和有效治療而在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，即哮喘猝死。,43,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí),44,中國(guó)支氣管哮喘防治指南2013,定義：是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。,45,診斷標(biāo)準(zhǔn),1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，多與接觸過(guò)敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2．雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。 3．上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,46,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，可根據(jù)條件做以下檢查，如任一結(jié)果陽(yáng)性，可輔助診斷為支氣管哮喘。(1)簡(jiǎn)易峰流速儀測(cè)定最大呼氣流量(日內(nèi)變異率≥20％)。(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加≥12％，且FEV1增加絕對(duì)值／>200 m1]。(3)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,47,分期,1．急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。 2．慢性持續(xù)期：是指患者每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。 3．臨床緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,48,哮喘控制水平分級(jí),49,哮喘長(zhǎng)期治療目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀控制； 維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)； 盡可能維持肺功能接近正常； 防止哮喘急性發(fā)作； 防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)； 避免哮喘死亡。,50,長(zhǎng)期維持治療的方案選擇,哮喘治療以病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)控制水平選擇治療方案。藥物選擇考慮療效、安全性及經(jīng)濟(jì)收人和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。 為初診患者制定哮喘治療和隨訪計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。哮喘患者的長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。,51,根據(jù)哮喘控制水平制定治療方案,52,治療方案調(diào)整的原則,未規(guī)范治療初診輕度哮喘患者選第2級(jí)方案； 哮喘患者癥狀明顯，直接選擇第3級(jí)治療方案，推薦低劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。有條件可以選擇低劑量的ICS加LABA(氣霧劑為主)或加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。第4級(jí)的治療方案中同樣先選擇中～高劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。 第2-5級(jí)的治療方案中都應(yīng)有吸入激素為主的哮喘控制藥物。每一級(jí)中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。,53,升級(jí)和降級(jí)的時(shí)機(jī),使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)，直至達(dá)到哮喘控制。 對(duì)于口服最小劑量激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案，其療效與安全性需要進(jìn)一步的臨床研究，尤其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素引起的全身不良反應(yīng)。 當(dāng)達(dá)到哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。,54,建議減量方案,(1)單獨(dú)吸入中-高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％。 (2)單獨(dú)吸入低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥。 (3)聯(lián)合吸人激素和口服緩釋茶堿的患者，將吸入激素劑量減少約50％，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。 使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，且癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。,55,哮喘急性發(fā)作的處理,(一)目標(biāo) 盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。 (二)原則 去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。,56,藥物治療過(guò)程中注意事項(xiàng),1、如患者近期未使用過(guò)茶堿類(lèi)藥物時(shí)，可首先使用負(fù)荷量氨茶堿(4～6 mg／kg)，緩慢靜脈注射，注射時(shí)間應(yīng)>20 min，然后給予維持量(0.6～0.8 mg/kg/h)靜脈滴注。多索茶堿不良反應(yīng)少，對(duì)氨茶堿有不良反應(yīng)者可選用，靜脈注射(0.2 g／12 h)或靜脈滴注(0.3 g／d)。,57,藥物治療過(guò)程中注意,2)氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍推薦全身使用。地塞米松不作推薦，缺乏上述藥品時(shí)可使用。輕者口服潑尼松或潑尼松龍0．5～1mg/kg/d，對(duì)正在使用或最近剛剛停用口服者應(yīng)改靜脈使用。氫化可的松琥珀酸鈉10 mg/kg/d，或甲潑泥龍40～80 mg/d，分次給予，地塞米松0.1～0.2 mg/kg/d。少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥，療程一般5～7 d。,58,藥物治療過(guò)程中注意,(3)聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒張作用。一般推薦每次沙丁胺醇2．5 mg(或特布他林5 mg)聯(lián)合異丙托溴銨0．5 mg，每6～8 h一次。,59,輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程：,診斷確認(rèn)和初始病情評(píng)估 病史、體檢(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率)、輔助檢查(PEF、脈氧飽和度監(jiān)測(cè))。,60,輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程,初始治療 吸入短效β2受體激動(dòng)劑，通常采用霧化途徑，每20min吸入一個(gè)劑量，共l h。 吸氧，使脈氧飽和度≥90％(兒童／>95％) 禁用鎮(zhèn)靜劑,61,輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程,再次病情評(píng)估 必要時(shí)再次體檢并監(jiān)測(cè)PEF、脈氧飽和度 療效良好 ●呼吸困難顯著緩解，體檢正常。 ●PEF>80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值。 ●療效維持3～4 h。 家庭治療---吸入速效β2受體激動(dòng)劑2～4噴／3～4 h調(diào)整或恢復(fù)至慢性期的長(zhǎng)期治療方案,62,輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程,1 h內(nèi)療效不完全：癥狀改善不明顯，體檢：輕度體征，PEF：80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，脈氧飽和度改善不明顯。 處理：酌情吸氧，重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合應(yīng)用茶堿類(lèi)藥物，口服糖皮質(zhì)激素，對(duì)正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)改為靜脈使用糖皮質(zhì)激素。,63,輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程,1h內(nèi)療效差：癥狀無(wú)變化或稍有加重，體檢：中度體征，PEF60～80%預(yù)計(jì)值，脈氧飽和度沒(méi)有改善或有所降低。 住院或急診留觀：吸氧，聯(lián)合吸入速效β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物，盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素。,64,輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程,經(jīng)過(guò)處理仍然癥狀無(wú)變化或稍有加重，體檢：輕～中度體征，PEF<70預(yù)計(jì)值，脈氧飽和度沒(méi)有改善或有所降低考慮轉(zhuǎn)診。 對(duì)來(lái)院就診時(shí)中度發(fā)作，來(lái)勢(shì)急，尤其具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者或者危重度急性發(fā)作患者按重癥哮喘處理。,65,哮喘相關(guān)死亡高危因素,（1）曾氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史。 （2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\； （3）正在使用或最近剛剛停用口服激素； （4）目前未使用吸入激素； （5）過(guò)分依賴速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者； （6）心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑； （7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。,66,重度哮喘發(fā)作的處理,一般綜合治療 氧療：哮喘持續(xù)狀態(tài)常有不同程度的低氧血癥存在，因此原則上都應(yīng)吸氧，高濃度吸氧或面罩，有二氧化碳潴留限制流量。 β2受體激動(dòng)劑：①持續(xù)霧化吸入：以高流量氧氣(或壓縮空氣)為動(dòng)力霧化吸入。②借助儲(chǔ)霧罐使用MDI：給予β2受體激動(dòng)藥，每次2噴，必要時(shí)在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔20min可重復(fù)一次。③靜脈或皮下給藥：沙丁胺醇或特布他林皮下注射。嚴(yán)重高血壓病、心律失常、高齡患者、成人心率超過(guò)140次/min時(shí)慎用。,67,重度哮喘發(fā)作的處理,靜脈給予氨茶堿：首劑氨茶堿靜滴或靜推(不少于20min)。 抗膽堿能藥物 ：吸入異丙托溴銨(溴化異丙托品)，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其擴(kuò)張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)藥弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少，與β2受體激動(dòng)藥聯(lián)合吸入治療。 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的同時(shí)，及時(shí)足量從靜脈快速給予糖皮質(zhì)激素，病情控制和緩解后再逐漸減量。,68,重度哮喘發(fā)作的處理,補(bǔ)液 糾正酸中毒 抗生素 糾正電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥的處理 機(jī)械輔助通氣,69,重癥哮喘處理總結(jié),氧療 霧化解痙 心電、指脈搏氧監(jiān)護(hù) 靜脈建通道 藥物：茶堿 糖皮質(zhì)激素（護(hù)胃）抗生素 急查：血?dú)狻⒀?、血常?guī)、床旁心電圖、腦鈉肽、D二聚體、床旁胸片等。 后續(xù)處理,70,謝謝?。?71,