社會保險法基本醫(yī)療保險相關內(nèi)容.ppt

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《社會保險法》基本醫(yī)療保險相關內(nèi)容,浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處傅鴻翔,立法背景主要內(nèi)容工作重點,,醫(yī)療保險發(fā)展的三個階段,第一階段：公費勞保醫(yī)療制度第二階段：探索醫(yī)療保險制度第三階段：建立全民醫(yī)保體系,改革歷程回顧,1994前自發(fā)改革階段,1994兩江試點（鎮(zhèn)江、九江）,1996年擴大試點,公費醫(yī)療,勞保醫(yī)療,,,1998年建立醫(yī)療保險體系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年試點，2008年全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度2007年試點，2009年全面實施社會醫(yī)療救助制度2003年農(nóng)村，2005年城鎮(zhèn),,,,醫(yī)療保險制度改革階段,醫(yī)療保險制度改革的成績,制度體系：從無到有覆蓋面：從小到大保障水平：從低到高,社會醫(yī)療救助,,職工基本醫(yī)療保險,醫(yī)療保險制度基本構架,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,,特殊人群醫(yī)療照顧,,醫(yī)療互助、慈善,公務員醫(yī)療補助,,企業(yè)補充醫(yī)療保險,商業(yè)保險,全民基本醫(yī)療保險,商業(yè)保險,2010浙江省基本醫(yī)保各險種參保情況,2001-2010年浙江省職工基本醫(yī)保參保人數(shù)(萬人),保障水平逐步提高,住院保險+門診統(tǒng)籌大病保險+常見病提高封頂線減少共付段提高報銷比例擴大支付范圍,醫(yī)療保險制度的特點（體系內(nèi)比較）,覆蓋：全社會（養(yǎng)老、醫(yī)療）公平：機會公平，更強調(diào)共濟性補償：實物補償（醫(yī)療服務）付費：第三方付費，財務激勵制度影響復雜基金：更具即時性，強調(diào)年度預算平衡、支付預算剛性化服務：更強的流動性，從參保到就醫(yī),當前醫(yī)療保險制度的問題,醫(yī)?？焖侔l(fā)展中的“糾結”：理念觀念、思想認識、組織機構、政策儲備、服務平臺……城鄉(xiāng)統(tǒng)籌遭遇體制性障礙制度體系缺乏整體性規(guī)制服務體系面臨流動性挑戰(zhàn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的互動要求缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)體系,立法背景主要內(nèi)容工作重點,,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責任,,（一）基本框架與籌資,第二十三條職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、……以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。第四十八條失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。第二十四條國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！诙鍡l國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度……第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，......未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。第六十五條社會保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡?？h級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。,解讀之一：制度框架,明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）；明確了基本醫(yī)療保險的制度框架(第23-25條)；覆蓋全體公民，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)留有空間；法律未涉及多層次醫(yī)療保險問題。,解讀之二：籌資,職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費（第23條）：無雇工的個體工商戶未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員其他靈活就業(yè)人員失業(yè)人員（第48條）：失業(yè)保險基金，個人不繳費。退休人員（第27條）：達到國家規(guī)定年限的不再繳費；未達到的繳費至規(guī)定年限。居民醫(yī)保（第25條）：個人繳費和政府補貼相結合。個人繳費由政府給予補貼：享受最低生活保障的人喪失勞動能力的殘疾人低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。,解讀之二：籌資,明確了用人單位、個人、政府的責任；醫(yī)療保險繳費年限問題（第27條）；應設定多長？制度間如何銜接？勞動關系轉移，如何補繳？強化了政府在基本醫(yī)療保險中的作用。繳費補貼（第25條）政府兜底（第65條）,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責任,,（二）待遇與支付范圍,第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。第三十條第一款下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。第三十一條（第二款）醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。,解讀：待遇與支付范圍,基本醫(yī)療保險的角色定位。待遇授權政府制訂，增加法律適應性（第26條）；支付范圍按“三個目錄”管理（第28條）；明確不予支付范圍（第30條，免責條款）。工傷保險第三人支付公共衛(wèi)生境外發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療服務的合理、必要原則（第31條第2款）,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責任,,（三）基本醫(yī)療保險服務,第二十九條參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位直接結算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十條（第二款）醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。,解讀：基本醫(yī)保服務,直接結算（第29條第1款）；異地就醫(yī)（第29條第2款）；問題：墊資難、報銷難、監(jiān)管難措施：提高統(tǒng)籌層次、省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算、跨省區(qū)域協(xié)作代位求償（第30條，追償機制）。主體程序壞賬處理機制機構人員配備,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責任,,（四）基本醫(yī)療保險管理,第三十二條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。第三十一條社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。第六十四條第三款基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌,其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務院規(guī)定。,解讀：基本醫(yī)保管理,醫(yī)保關系轉移（第32條）：權益保護定點協(xié)議管理（第31條）；定點醫(yī)療：增加競爭，增加參保人選擇權；結算辦法：控制醫(yī)療費用增長；協(xié)議管理：加強醫(yī)療機構的監(jiān)管，探索建立談判機制；服務提供：合理、必要原則統(tǒng)籌層次（第64條）。目前的重點是市級統(tǒng)籌目標是省級統(tǒng)籌,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責任,,（五）法律責任,第八十七條社會保險經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,解讀：法律責任,首次由法律授權行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：社會保險經(jīng)辦機構（第87條）：責令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；社會保險服務機構（第87條）：責令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格單位、個人（第88條）：責令退回，處二倍以上五倍以下罰款；關于刑事責任。,立法背景主要內(nèi)容工作重點,,三、近期工作重點,深入領會立法精神，學習培訓，加強宣傳；抓緊清理文件，關注醫(yī)療保險條例立法工作；重點梳理7月1日前需要解決的問題，研究當?shù)匦枰{(diào)整的政策；研究醫(yī)療保險經(jīng)辦相關問題；研究法律實施后的執(zhí)法監(jiān)督。,三、近期國家工作的重點,國家《基本醫(yī)療保險條例》的重點：基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題；職工醫(yī)保繳費年限問題；職工醫(yī)保個人賬戶問題；醫(yī)療保險待遇問題；醫(yī)療保險監(jiān)督管理問題。,三、近期國家工作的重點,醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的重點問題：直接結算和異地就醫(yī)結算問題；醫(yī)療機構協(xié)議管理問題；醫(yī)保關系轉移接續(xù)問題；醫(yī)療費用追償機制問題。,結語：,法律視野：支架性法律；事業(yè)發(fā)展：里程碑；實施角度：原則性規(guī)定；工作角度：學習好、領會好、執(zhí)行好、銜接好。梳理沖突點；調(diào)整關節(jié)點；用好支撐點；研究空白點。,謝謝!,