三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與病案質(zhì)量演示課件

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1,《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 與病案質(zhì)量評估,,2,主要內(nèi)容,《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn) 病案信息管理評審標(biāo)準(zhǔn) 病歷書寫質(zhì)量評審重點(diǎn),3,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn),,4,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 》創(chuàng)新點(diǎn),特點(diǎn) 保持了與《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2005版）、（2008）版》和《2005－2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作政策連續(xù)性 與當(dāng)前國家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致 根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評審新理念與社會需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂 強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會評價(jià)、評審后日常追蹤和監(jiān)測指標(biāo) 充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù),5,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn),評審目的： 以評促改 以評促建 評建結(jié)合 注重內(nèi)涵,6,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn),評審原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正 評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 評審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效 評審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,7,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn),通過評審達(dá)到： 三個(gè)轉(zhuǎn)變： 在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變 在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變 在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員水平 三個(gè)提高： 提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效 提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,8,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn),1.追蹤方法學(xué)： 個(gè)案追蹤：通過一個(gè)病人（ICU病人、急診PCI病人）服務(wù)全過程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評審 系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行 2.多渠道、多維度采集信息,9,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》 創(chuàng)新點(diǎn),標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類 基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級醫(yī)院 核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志★） 激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開展，有一定的完善過程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目 可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目。,10,一《 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 》創(chuàng)新點(diǎn),評審結(jié)果采用五檔方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用：是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,11,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),,12,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),核心標(biāo)準(zhǔn)（★） 4．27．5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4．27．5．1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）,13,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．5．2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2 年以上完整信 息。,14,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 4．27．1．1 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。,15,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),【Ｃ】 1．設(shè)置病案科。 2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。 3．有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。 4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。,16,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．1．2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。 【Ｃ】 1．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。 2．有病案工作流程。 3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和 規(guī)章。,17,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．2 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 4．27．2．1 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。,18,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),【Ｃ】 1．醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。 2．保存每一位來院就診患者的基本信息。 3．住院患者的姓名索引： （1）患者個(gè)人的基本信息。 （2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證 采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細(xì)信息。,19,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．2．2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 【Ｃ】 1．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 2．為急診留觀患者建立留觀病歷。 3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。 4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。,20,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．2．3 為每一位住院患者建立并保存病案。 【Ｃ】 1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或 年齡）、身份證號。 2．有唯一識別病案資料的病案號。 3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對所需病案的可及 性。,21,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．2．4 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【Ｃ】 1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù) 責(zé)制。 2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。,22,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．2．5 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 【Ｃ】 1．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。 2．相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。 4．27．2．6 保持病案的可獲得性。 【Ｃ】 1．保持病案的可獲得性。 （1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向， （2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。,23,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．3 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。 4．27．3．1 醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。 【Ｃ】 1．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。,24,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。 4．27．4．1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 【Ｃ】 1．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。 4．有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。,25,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．4．2 有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織。 【Ｃ】 1．有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理 住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 3．臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。,26,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),【Ｃ】 1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。,27,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 4．27．6．1 有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。,28,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),【Ｃ】 1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。 3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。 4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。 5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以 及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位 介紹信等資料。,29,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．7 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。 4．27．7．1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。,30,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),【Ｃ】 1．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。 2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。 3．有具體措施、有信息需求分析文件。 4．建立電子病歷系統(tǒng)。,31,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),4．27．7．2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄?！荆谩?1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定 2．對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。 3．病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。,32,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),病案科評審前準(zhǔn)備工作－組織準(zhǔn)備 領(lǐng)導(dǎo)重視，人人知曉 評審理念，服務(wù)價(jià)值觀 信息獲取渠道暢通 信息整合快速有效,33,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),病案科評審前準(zhǔn)備工作－知識準(zhǔn)備 相關(guān)法律法規(guī) 科學(xué)有效方法 管理理念 內(nèi)涵建設(shè)管理計(jì)劃性和執(zhí)行力,34,二、病案管理評審標(biāo)準(zhǔn),病案科評審前準(zhǔn)備工作－自評工作： 資料準(zhǔn)備 評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 自評文件書寫,35,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn),,36,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn),病歷書寫要求 及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 客觀,37,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn),4．5．7．3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。,38,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn),（一）病情評估與診療方案 4．5．1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 4．5．1．1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。,39,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．5．2 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑， 規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。,40,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．5．2．1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、 藥物臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為。 4．5．2．2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。,41,二、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．5．3 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 4.5.3.1 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理,42,二、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．5．3．2 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。,43,二、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．6．2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 4．6．2．1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。,44,二、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．6．2．2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。,45,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．7．2 實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。 4．7．2．1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 4．7．2．2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。,46,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（一）病情評估與診療方案,4．5．7．5 對住院時(shí)間超過 30 天的 患者進(jìn)行管理與評價(jià)。（★）,47,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,4．5．2．3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 4．5．2．4 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 4．5．2．5 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 4．5．2．6 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。,48,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,4．5．2．8 對疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科 綜合診療，為患者制定 最佳的住院診療計(jì)劃/ 方案。 4．5．4 用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診活 動(dòng)，提高會診質(zhì)量和效率。,49,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為,4．5．4．1 有院內(nèi)會診管理制度與流程。 4.5.6 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見 4．5．6．3 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。,50,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。 4．6．2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和 再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。,51,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4.6.2.1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度 4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案,52,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。 4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意書 4．6．4 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。,53,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．4．2 有急診手術(shù)管理措施，保 障急診手術(shù)及時(shí)與安全。,54,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 4．6．5．1 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度。 4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。 4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī) 范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 4．6．6．2 手術(shù)離體組織必須做病 理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄。,55,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 4．6．7．1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理 和其他服務(wù)計(jì)劃。 4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評 估和預(yù)防措施到位。,56,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全 管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 4．6．8．1 由科主任、護(hù)士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，并有開展 工作的記錄。,57,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．6．8．2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。（★） 4．6．8．3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。（★）,58,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4.7.2 實(shí)行患者麻醉前病情評估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中 4．7．2．1 有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。 4.7.2.2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,制訂麻醉計(jì)劃,59,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．7．3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。 4．7．4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 4．7．4．1 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉 的全過程在病歷/麻醉單 上得到充分體現(xiàn)。 4．7．4．2 有麻醉過程中的意外與 并發(fā)癥處理規(guī)范。,60,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．7．4．3 有麻醉效果評定。 4．7．5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置， 管理措施到位。（★） 4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）,61,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理,4．7．6．1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。,62,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,2．6．1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。 （★）,63,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,2．6．2 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 2．6．2．1 向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。,64,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,2．6．3 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。 2．6．3．1 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。,65,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,2．6．4 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 2．6．4．1 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。,66,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益,2．6．5 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 2．6．5．1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,67,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．1．1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 3．1．1．1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,68,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．1．2 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 3．1．2．1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）,69,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．1．3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 3．1．3．1 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,70,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．1．4 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識 不清 、搶救、輸血、不 同 語種 語言交流 障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,71,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．1．4．1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識， 重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。 3．3．1 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 3．3．1．1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,72,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．3．2 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 3．3．2．1 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 3．3．3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 3．3．3．1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）,73,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．6．1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 3．6．2 嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 3．6．2．1 嚴(yán)格 執(zhí) 行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）,74,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．10．1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 3．10．1．1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。,75,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,3．10．2 主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 3．10．2．1 主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。,76,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,4．6．3 (略) 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 4．6．3．1(略) 在患者手術(shù)前履行知情同意。,77,三、病歷書寫質(zhì)量評估重點(diǎn)（五）患者安全,4．8．2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 4．8．2．1 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 4．15．3．4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。,78,小結(jié),病案集中反映了醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量 病案中要真實(shí)體現(xiàn)患者安全措施的有效實(shí)施 病案科的制度、管理和工作要圍繞為醫(yī)教研服務(wù)，保證病案信息安全,79,謝謝！,,