醫(yī)務(wù)科工作制度及流程(全套)

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醫(yī)務(wù)科工作制度1.在院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療工作和醫(yī)療行政工作實(shí)施組織管理。負(fù)責(zé)組織全院各專業(yè)科室正常地進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，保證各科室間工作緊密聯(lián)系、密切配合，對(duì)病人實(shí)施完善的醫(yī)療服務(wù)，辦理日常的醫(yī)療事務(wù)。2.經(jīng)常與上級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)有關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系，及時(shí)做好上呈下達(dá)的工作。3.負(fù)責(zé)各協(xié)作醫(yī)院及友好醫(yī)院的合作事務(wù)。處理醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的來(lái)電來(lái)信，對(duì)外協(xié)作。組織實(shí)施對(duì)基層醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)工作和臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)。4.制訂、修改院內(nèi)與醫(yī)療相關(guān)的制度、指標(biāo)和文件。負(fù)責(zé)發(fā)布醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的有關(guān)通告、通知、會(huì)議紀(jì)要和有關(guān)文件。配合有關(guān)部門(mén)修改和制定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)和考核評(píng)定方案。5.制定醫(yī)院醫(yī)療工作總體計(jì)劃，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施、督促檢查、并總結(jié)匯報(bào)。6.深入科室、了解情況。經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況。7.組織重大搶救和公共衛(wèi)生突發(fā)事件及院內(nèi)外會(huì)診。收集全院醫(yī)療方面的情況及檢查各項(xiàng)工作進(jìn)度和完成狀況，提出解決辦法。8.組織和協(xié)調(diào)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛的處理，重大事故、糾紛應(yīng)及時(shí)采取有效措施，并上報(bào)醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門(mén)。9.抓好臨床科室的醫(yī)療管理和統(tǒng)籌各專業(yè)學(xué)科建設(shè)。工作制度流程一、日常醫(yī)療事務(wù)督查內(nèi)容了解全院病人總數(shù)、危重病人分布及病情、急診收治病人處理結(jié)果、有無(wú)突發(fā)事件。總結(jié)一月內(nèi)參加的病例討論數(shù)量、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改結(jié)果；總結(jié)日常查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、處理意見(jiàn)及整改結(jié)果；總結(jié)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。晨會(huì)交接班跟蹤查房每月總結(jié)每日信息反饋參加科室的疑難、危重、死亡病例討論，發(fā)現(xiàn)病歷、流程、診治、專業(yè)設(shè)置、醫(yī)療制度等方面的缺陷。病例討論日常檢查內(nèi)容：交接班記錄本記錄是否完善、科室值班表排班是否合理（堅(jiān)決杜絕無(wú)照醫(yī)師值班） 、病例書(shū)寫(xiě)及時(shí)性、各種知情同意書(shū)的簽署、疑難病例是否需要協(xié)助組織會(huì)診及討論等。，有危重病人：了解危重病人姓名、性別、年齡、單位、病因、生命體征、檢查結(jié)果、治療措施、病歷書(shū)寫(xiě)情況、與家屬溝通情況、有待解決的主要問(wèn)題及是否需要協(xié)助組織會(huì)診等。查 房按照各科室上報(bào)的科主任查房日期，安排查房時(shí)間；依據(jù)三級(jí)醫(yī)師查房制度的要求檢查主任查房的時(shí)間、程序、內(nèi)容。每日將檢查了解的缺陷及時(shí)反饋科主任，提出整改意見(jiàn)；對(duì)臨床科室提出的問(wèn)題，及時(shí)討論后盡快給予答復(fù)。二、與上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)系工作對(duì)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的各種任務(wù)要立即執(zhí)行，同時(shí)將文件及時(shí)送達(dá)主管院長(zhǎng)，晨會(huì)交接班時(shí)匯報(bào)；需要調(diào)查反饋的，及時(shí)前往相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行調(diào)查；做好各種迎檢工作，準(zhǔn)備待檢查材料；應(yīng)上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)要求開(kāi)展各種講座、宣傳、考核，普及有關(guān)知識(shí)。接市、區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)各種通知及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)調(diào)查結(jié)果，按要求上報(bào)；詳細(xì)記錄接收文件時(shí)間、內(nèi)容、調(diào)查方式及結(jié)果、匯報(bào)情況。反饋、存檔依據(jù)檢查結(jié)果及整改意見(jiàn)，制定整改措施，組織實(shí)施改善。整改結(jié)果要及時(shí)記錄。整 改 三、糾紛處理流程概要投訴糾紛產(chǎn)生一般服務(wù)問(wèn)題勝訴構(gòu)成事故不是事故做好調(diào)查、解釋工作法律訴訟 技術(shù)鑒定協(xié)商解決敗訴依據(jù)裁定賠償聯(lián)系保險(xiǎn)醫(yī)療缺陷委員會(huì)公布、提出整改意見(jiàn)1、糾紛處理流程圖發(fā)生醫(yī)療糾紛 立即保全病歷、藥品、注射和/或輸液殘留物等證據(jù)；患者死亡的，應(yīng)告知家屬進(jìn)行尸體解剖，家屬拒絕的，應(yīng)當(dāng)簽字。拒絕簽字的，應(yīng)當(dāng)由見(jiàn)證人簽字，必要時(shí)錄音、錄像。立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科接待，了解患方詳細(xì)情況，包括姓名、性別、年齡、投訴人與患者關(guān)系、電話號(hào)碼、診斷、投訴要點(diǎn)等，做好詳細(xì)筆錄。病人家屬要求復(fù)印、封存病歷的，應(yīng)該按照相關(guān)規(guī)定辦理，不能拖延、拒絕。實(shí)物證據(jù)只能共同封存，不能交給對(duì)方。調(diào)查事件經(jīng)過(guò) 向相關(guān)人員調(diào)查、核實(shí)事件全部經(jīng)過(guò)，明確矛盾焦點(diǎn)，搜集證據(jù)材料。涉及患者死亡的重大事件應(yīng)向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。匯報(bào)主管院長(zhǎng)醫(yī)患溝通醫(yī)務(wù)科與患方談話，陳述調(diào)查結(jié)果、院方討論結(jié)果、處理意見(jiàn)，同時(shí)告知患方解決糾紛的三種途徑。協(xié)商解決可以不經(jīng)過(guò)技術(shù)鑒定，協(xié)商解決最終以協(xié)議書(shū)的形式確定，協(xié)商處理解決之日起 7 日內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解 醫(yī)患雙方可以在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后共同提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成或者反悔，可以向人民法院起訴，但當(dāng)事人不能同時(shí)選擇。組織召開(kāi)醫(yī)療缺陷委員會(huì)討論，對(duì)事件進(jìn)行分析，為協(xié)商、鑒定和訴訟做好準(zhǔn)備。訴訟當(dāng)事人可以直接向人民法院提起訴訟，醫(yī)務(wù)科應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備證據(jù)材料，積極應(yīng)訴。收到法院送達(dá)的訴狀副本后，應(yīng)當(dāng)在法院規(guī)定的期限內(nèi)向法院提交證據(jù)，并積極準(zhǔn)備答辯狀，提交法院?？偨Y(jié)、反饋 醫(yī)務(wù)科組織召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，宣布近期結(jié)案的糾紛事件處理結(jié)果，總結(jié)醫(yī)療過(guò)程中存在的缺陷，提出整改措施，及時(shí)獎(jiǎng)懲。2、接待流程電話投訴 現(xiàn)場(chǎng)投訴傾聽(tīng)投訴 安排面談、傾聽(tīng)投訴了解問(wèn)題，如情況許可，即時(shí)作出回答如需進(jìn)一步了解，答應(yīng)會(huì)盡快作出回答記錄投訴人姓名、聯(lián)系電話/地址、當(dāng)事人資料盡快接見(jiàn)有關(guān)人員，作出適當(dāng)調(diào)查處理如有需要，報(bào)告上級(jí)有關(guān)人員，協(xié)助調(diào)查處理填寫(xiě)患者/家屬投訴登記表，登記事件調(diào)查結(jié)束，及時(shí)將院方觀點(diǎn)反饋患者及家屬，并做好對(duì)患方的解釋、勸說(shuō)工作患方不接受 患方接受及時(shí)告知法律相關(guān)規(guī)定中有關(guān)醫(yī)療糾紛的三種解決辦法（協(xié)商解決、行政調(diào)解、司法訴訟） ，進(jìn)入糾紛解決程序。接待結(jié)束四、意外事件報(bào)告制度1.各科室進(jìn)行的重大搶救活動(dòng)及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好的組織搶救和有關(guān)治療。2.須報(bào)告的重大搶救及特殊病例包括（1）涉及災(zāi)難事故、突發(fā)事件所致死亡 3 人及以上的搶救。（2）知名人士、保健對(duì)象、外籍及境外人士的搶救。（3）本院職工的住院及搶救。（4）涉及醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。（5）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。（6）大型活動(dòng)和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。3.應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容（1）災(zāi)難事故、突發(fā)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)，傷亡人數(shù)、姓名、年齡、性別，致傷、死亡的原因，傷亡的病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。（2）大型活動(dòng)和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。（3）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診治措施、目前情況、預(yù)后等。4.報(bào)告程序及時(shí)限（1）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告，科主任、護(hù)士長(zhǎng)立即向有關(guān)職能部門(mén)報(bào)告，節(jié)假日、夜間想總值班報(bào)告。（2）有關(guān)職能部門(mén)接到報(bào)告后，在 10 分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。附：流程圖各科室進(jìn)行重大搶救活動(dòng)及特殊病例搶救、治療，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。意外事件及時(shí)上報(bào)參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告，科主任、護(hù)士長(zhǎng)立即向有關(guān)職能部門(mén)報(bào)告，節(jié)假日、夜間向總值班報(bào)告。有關(guān)職能部門(mén)接到報(bào)告后，在 10 分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。報(bào)告程序及時(shí)限災(zāi)難事故、突發(fā)事件所發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，傷亡人數(shù)、姓名、年齡、性別，致傷、病亡的原因，傷亡的病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。大型活動(dòng)和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施。特殊病例患者姓名、性別、年齡、診治措施、目前情況、預(yù)后等。報(bào)告的內(nèi)容災(zāi)難事故、突發(fā)事件所致死亡 3 人以上的搶救，知名人士、保健對(duì)象、外籍及境外人士的搶救。本院職工的住院及搶救。涉及醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的治療及搶救。特殊及危重病例的治療及搶救。大型活動(dòng)中及特殊情況下出現(xiàn)的患者。須報(bào)告的病例例1、突發(fā)事件應(yīng)急處理流程圖建立預(yù)案醫(yī)務(wù)科組織成立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，明確規(guī)定突發(fā)事件概念，確定指揮小組人員名單，下發(fā)意外事件報(bào)告制度流程圖。事發(fā)科室或急診科立即于現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展緊急救援，同時(shí)按照應(yīng)急處置流程向有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。意外事件及時(shí)上報(bào)接到報(bào)告后，10 分鐘內(nèi)向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，召集應(yīng)急處理小組成員緊急到場(chǎng)。醫(yī)務(wù)科應(yīng)急處理小組 組織力量核實(shí)、調(diào)查，采取必要的控制措施；涉及搶救時(shí)，組織專家組會(huì)診、積極搶救，保障患者的生命安全，確保事件處理的有序性。匯報(bào) 公共衛(wèi)生事件 2 小時(shí)內(nèi)電話匯報(bào)區(qū)衛(wèi)生局，24 小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告。跟蹤、隨訪 跟蹤調(diào)查事件結(jié)果，所涉及患者的病情轉(zhuǎn)歸，事件有關(guān)人員的處置、安排?？偨Y(jié)、獎(jiǎng)懲事件處理完畢后，對(duì)事件全過(guò)程總結(jié)記錄在案，對(duì)及時(shí)上報(bào)、積極參加搶救、及時(shí)到崗、應(yīng)急處理方法得當(dāng)、表現(xiàn)突出的人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)拖延上報(bào)時(shí)間、拒不到場(chǎng)而造成嚴(yán)重后果的，提請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)作出相應(yīng)的處罰。2、突發(fā)搶救處理流程病房報(bào)告要求臨床科室及時(shí)上報(bào)重大突發(fā)事件搶救、疑難危重患者搶救病例。醫(yī)務(wù)科立即趕往接診科室，記錄患者姓名、性別、年齡、工作單位、病因、基本病情。組織協(xié)調(diào) 協(xié)助科室，及時(shí)組織各相關(guān)專業(yè)專家、主管院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)，協(xié)助聯(lián)系檢查、外院專家會(huì)診、派車(chē)、取血等事宜。床旁病歷討論聽(tīng)取、記錄討論意見(jiàn)，督察病歷書(shū)寫(xiě)中存在的不足、提出改正意見(jiàn)，對(duì)可能涉及醫(yī)療糾紛的提出防范措施。跟蹤檢查 要求搶救結(jié)束后連續(xù) 3 天前往科室了解病員情況，及時(shí)解決后續(xù)問(wèn)題，必要時(shí)在晨會(huì)上進(jìn)行說(shuō)明?？偨Y(jié)登記 及時(shí)記錄參加搶救事由、患者具體情況、參加搶救專家、搶救結(jié)果等。 3、突發(fā)事故災(zāi)難處理流程五、核心制度的檢查1、首診負(fù)責(zé)制事故現(xiàn)場(chǎng)急診科總值班醫(yī)務(wù)科職業(yè)科心內(nèi)科 專呼吸科 家骨科 組燒傷科 會(huì)普外科 診腦系科院領(lǐng)導(dǎo)政府相關(guān)部門(mén)衛(wèi)生行政管理部門(mén) 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度制定相應(yīng)的考核管理辦法推諉病人：扣罰科主任獎(jiǎng)金 200 元、責(zé)任人獎(jiǎng)金 500 元因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴；接診患者過(guò)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難。整理事件癥結(jié)，組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論，查出問(wèn)題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定修改意見(jiàn)，報(bào)告主管院長(zhǎng)批示、修訂。因個(gè)人原因推諉病人，報(bào)人事科，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的扣罰；制定相應(yīng)的考核管理辦法（違反醫(yī)療制度：每人次扣罰科主任獎(jiǎng)金 100 元、當(dāng)事人獎(jiǎng)金 200 元）抽查主診醫(yī)師、主治醫(yī)師查房情況：一、病歷記錄中的記載：查房記載時(shí)限、有無(wú)適當(dāng)內(nèi)容修正2、詢問(wèn)病人對(duì)上級(jí)主管醫(yī)生的意見(jiàn)3、了解患者病情，有針對(duì)性的詢問(wèn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的掌握情況，進(jìn)行考核。抽查科主任查房情況確定各臨床科室每周主任查房時(shí)間，按照每月 1-2 個(gè)科室、一年一輪轉(zhuǎn)、重點(diǎn)科室每三個(gè)月一復(fù)查的原則，制作查房時(shí)間表。邀請(qǐng)主管院長(zhǎng)參加查房觀看查房過(guò)程點(diǎn)評(píng)查房中的不足、記錄整改意見(jiàn)復(fù)查，重點(diǎn)查看整改效果住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。對(duì)危重病員，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。主治醫(yī)師查房每日一次，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在 48 小時(shí)內(nèi)完成。每周查房 1—2 次，節(jié)假日必須有副主任以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。抽查病歷書(shū)寫(xiě)；1、病程記錄及時(shí)性2、客觀的根據(jù)病情變化修改醫(yī)囑內(nèi)容3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容的完整性、建議修改治療方案的執(zhí)行情況4、各種知情同意書(shū)的簽署5、病危、病重患者的病例討論記錄、術(shù)前討論記錄的及時(shí)性6、詢問(wèn)病員對(duì)主管醫(yī)生每日查房情況的滿意度7、抽查手術(shù)申請(qǐng)單、手術(shù)記錄，核對(duì)手術(shù)審批、手術(shù)分級(jí)制度的落實(shí)3、會(huì)診制度制定相應(yīng)的考核管理辦法（違反醫(yī)療制度：每人次扣罰科主任獎(jiǎng)金 100 元、當(dāng)事人獎(jiǎng)金 200 元）建立外出會(huì)診、外請(qǐng)專家會(huì)診登記簿普通會(huì)診 24 小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)；多科室會(huì)診時(shí)提前 10 分鐘到達(dá)、檢查病人、按時(shí)參加討論；1、每日隨機(jī)抽查運(yùn)行病例，依據(jù)會(huì)診單填寫(xiě)時(shí)間統(tǒng)計(jì)違反規(guī)定的科室和個(gè)人；2、不定時(shí)前往急診科抽查急會(huì)診到崗時(shí)間，記錄檢查結(jié)果； 3、全院病例討論過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)未按時(shí)到場(chǎng)的科室及個(gè)人。4、查對(duì)外院專家會(huì)診單及申請(qǐng)單，檢查備案率。每季度報(bào)人事科，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰。院 內(nèi) 會(huì) 診邀請(qǐng)外院專家會(huì)診或手術(shù)前，要填寫(xiě)外院專家會(huì)診單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科參加討論；醫(yī)生受邀外出會(huì)診，必須在醫(yī)務(wù)科備案。4、總住院醫(yī)師制度醫(yī)務(wù)科審核 4 年以上住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師以前申請(qǐng)擔(dān)任 6 個(gè)月的總住院醫(yī)師，科主任簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科。明確告知工作職責(zé)24 小時(shí)在院；負(fù)責(zé)院內(nèi)初級(jí)會(huì)診；參加本科室各項(xiàng)醫(yī)療、教學(xué)、文書(shū)工作及協(xié)助組織病例討論，參加搶救、急診手術(shù)等。備案 建立登記簿，記錄起止時(shí)間、抽查情況、考核內(nèi)容及結(jié)果考 核1、總值班查房表中添加住院總醫(yī)生名單，每夜在崗簽字；2、不定期電話查崗，確定節(jié)假日在崗情況；3、抽查會(huì)診單簽名，明確總住院醫(yī)生參加會(huì)診情況；4、抽查急診手術(shù)記錄、搶救記錄、病例討論記錄，考核工作情況。結(jié) 論 合格（在崗率≥95%）：技術(shù)檔案中備案，聘用前必備條件；不合格：通知科主任，重新安排擔(dān)任總住院醫(yī)生。影像及各種功能檢查科室急救流程各影像科室及功能檢查室護(hù)士必須將急救物品作為每月檢查核對(duì)的重要內(nèi)容，做到及時(shí)補(bǔ)充、更換；影像及功能檢查科室醫(yī)生必須參加醫(yī)院安排的各種急救技術(shù)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)科、科教科進(jìn)行考核。準(zhǔn)備急救藥品、培訓(xùn)門(mén)診患者及普通住院患者自行等候檢查，病危、病重患者及特殊檢查，必須由醫(yī)護(hù)人員全程陪同。患者持檢查單候診、檢查病情突變或發(fā)生意外 檢查患者、了解病情、通暢氣道、建立靜脈通道、必要時(shí)胸外心臟按壓、氣管插管、給予必要的藥物治療就地迅速組織搶救根據(jù)病情確定需會(huì)診科室，由護(hù)士迅速通知相關(guān)科室前往會(huì)診，通知醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)；受邀各科室醫(yī)生全力搶救患者，完善床旁各項(xiàng)檢查、開(kāi)展床旁討論、明確診斷，及時(shí)向家屬交待病情組織會(huì)診病情平穩(wěn) 轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行專科治療分析病情 主管科室主任選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，通知醫(yī)務(wù)科組織病例討論，明確病因，查找缺陷進(jìn)行整改首診負(fù)責(zé)制度1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)生(首診醫(yī)生)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)生除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確且須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收住。如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)生首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)生應(yīng)檢查后、寫(xiě)好病歷再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。附：流程圖首診科室和首診醫(yī)師首診醫(yī)師認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。認(rèn)真完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)收治和處理。不得私自涂改住院證科別?？紤]非本專業(yè)疾病請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科會(huì)診，會(huì)診期間救治工作由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，在患者病情允許時(shí)安排轉(zhuǎn)科，會(huì)診結(jié)果不能確定收治科室時(shí)，服從醫(yī)務(wù)科或總值班安排。病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科且有爭(zhēng)議的患者報(bào)告本科主任及醫(yī)務(wù)處。在未明確收治科室時(shí)，首診科室首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治工作。會(huì)診科室 安排高年資醫(yī)師會(huì)診，不屬于本科室疾病，應(yīng)寫(xiě)好會(huì)診記錄和擬診意見(jiàn)。需轉(zhuǎn)院的患者 在病情允許時(shí)，由首診醫(yī)師提出，科主任同意后轉(zhuǎn)出。情況特殊者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或行政值班人員匯報(bào)。危重患者搶救制度1．危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需多專業(yè)協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者, 以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2．參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)。各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告醫(yī)務(wù)科。3．參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，事后及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。 4．安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合, 了解患者家屬的意見(jiàn)，告知內(nèi)容須記錄在病歷上。發(fā)出病重（危）通知書(shū)，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。兩個(gè)科室以上聯(lián)合搶救時(shí)，須共同承擔(dān)告知義務(wù)，以主要實(shí)施科室（如手術(shù)）為主。5．搶救記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。內(nèi)容包括: 病情變化情況，搶救時(shí)間（精確到分） 、搶救經(jīng)過(guò)、檢查和治療的時(shí)間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況、是否下達(dá)病重、病危通知書(shū)，有無(wú)知情同意書(shū)及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時(shí)間和死亡原因。6．拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。7．搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他檢查科室，應(yīng)積極配合搶救。 8．急、危重癥患者離開(kāi)病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。9．患者死亡后，醫(yī)生須向患者家屬提出尸檢建議，并將家屬意見(jiàn)記入病歷，家屬簽字。家屬同意尸檢的，須按程序填寫(xiě)尸檢同意書(shū)。10．各科的搶救設(shè)備須處于良好的備用狀態(tài)。有關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種搶救設(shè)備的使用。附：流程圖附圖：人員安排與組織形式安排具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任搶救工作，必要時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及科主任，對(duì)重大搶救，根據(jù)病情提供搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部。搶救藥品、器材、設(shè)備齊全完備，做到定人管理，定點(diǎn)放置，定期消毒，定量供應(yīng)，定時(shí)核對(duì)，用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員 熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。參加搶救人員 全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。醫(yī)師到來(lái)之前 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予緊急處理，如吸氧、吸痰，測(cè)血壓，疏通靜脈通路，行人工呼吸，胸外心臟按壓，配血，止血等。危重患者 就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。有監(jiān)護(hù)室的病區(qū)可酌情移至監(jiān)護(hù)室。詳細(xì)記錄嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄，并及時(shí)提供診斷依據(jù)。搶救完畢 整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在 6 小時(shí)內(nèi)做好護(hù)理記錄的補(bǔ)記。其他 及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系。醫(yī)師值班、交接班制度1.各科根據(jù)科室大小和床位多少等，單獨(dú)或聯(lián)合值班。值班醫(yī)生由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。 2.值班醫(yī)生須按時(shí)接班，重危病人須在病床前交接班。值班醫(yī)生須巡查病人，特別注意檢查危重和手術(shù)后的病人。3.值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，并做病程記錄。對(duì)急診入院的病人，及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置，參加急診手術(shù)。4.值班時(shí)遇有疑難問(wèn)題時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。5.值班醫(yī)生交接班時(shí)，應(yīng)匯報(bào)值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過(guò)及尚待處理的工作。醫(yī)生下班前，應(yīng)認(rèn)真做好交班記錄。6.值班醫(yī)生必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗。如因公必須離開(kāi)時(shí)，須向值班護(hù)士和上級(jí)醫(yī)師說(shuō)名曲向及聯(lián)系方式，遇搶救時(shí)須立即趕回。附：流程圖值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療安全。如因公必須離開(kāi)時(shí)，須向值班護(hù)士和上級(jí)醫(yī)師說(shuō)明去向及聯(lián)系方式，遇搶救時(shí)須立即趕回。按時(shí)交接班 接班醫(yī)生提前 10 分鐘到科室，認(rèn)真查看科室所有病人情況、交接班記錄的書(shū)寫(xiě)是否完善。值班者1、值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，并做病程記錄。對(duì)急診入院的病人，及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置，參加急診手術(shù)。2、值班時(shí)遇有疑難問(wèn)題時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3、在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，如遇搶救、急診手術(shù)等特殊情況，須在工作結(jié)束后向接班醫(yī)生作詳細(xì)的交待，以利于進(jìn)一步的觀察、治療。交班中值班醫(yī)生交接班時(shí)，應(yīng)匯報(bào)值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過(guò)及尚待處理的工作。危重患者要在床頭交接，重點(diǎn)了解病情、治療、主要觀察指標(biāo)等。交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，有動(dòng)態(tài)改變，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，交、接班醫(yī)生雙簽名。查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，新入院病人的首次查房必須在48小時(shí)內(nèi)完成，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。2. 對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5. 查房的內(nèi)容：5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。5.2 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。附：流程圖 附圖：住院醫(yī)師查房制度查房時(shí)間住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。對(duì)危重病員，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房?jī)?nèi)容1、要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；2、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；3、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；4、給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；5、檢查病員飲食情況；6、主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。準(zhǔn)備工作 病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。 住院醫(yī)師/主治醫(yī)師病歷匯報(bào) 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。 經(jīng)治住院醫(yī)師/主治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師檢查并指示根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。內(nèi)容包括：確定疑難危重病人的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；介紹國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新療法，回答下級(jí)醫(yī)生提問(wèn)；檢查醫(yī)囑、病理、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)生和忽視對(duì)診療互利的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的醫(yī)療教學(xué)指導(dǎo)?？浦魅?、主任（副主任）醫(yī)師科主任、主任（副主任）查房規(guī)范 科主任、主任( 副主任)查房制度查房時(shí)間每周查房 1—2 次，節(jié)假日必須有副主任以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。查房人員應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加查房?jī)?nèi)容1、解決診療問(wèn)題。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法和特殊檢查治療。2、抽查醫(yī)療質(zhì)量。抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。3、教學(xué)查房。利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。4、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。主治醫(yī)師查房制度查房時(shí)間主治醫(yī)師查房每日一次，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在 48 小時(shí)內(nèi)完成。如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施。查房人員 應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。查房?jī)?nèi)容1、進(jìn)行系統(tǒng)全面物理查體，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，了解患者病情變化，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施。2、新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。3、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任（副主任）、科主任查房。4、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。5、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，并糾正其中錯(cuò)誤的記錄。詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。6、決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。7、了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)。死亡病例討論制度1．各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。2．死亡病例討論須在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。3．死亡病例討論須由科主任或由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生主持，所屬范圍的全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。4．死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：日期、地點(diǎn)、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、報(bào)告病歷、個(gè)人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)、記錄者及科主任簽名。5．討論由專人記錄，整理后的死亡討論記錄,置入住院病歷中的“死亡記錄”之后，記錄原稿直接書(shū)寫(xiě)在《死亡病例討論本》 。附：流程圖病人死亡 病例討論在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。病例討論由科主任或由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生主持，所屬范圍的全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。醫(yī)務(wù)科派人參加。討論內(nèi)容日期、地點(diǎn)、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、報(bào)告病歷、個(gè)人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)、記錄者及科主任簽名。討論由專人記錄，整理后的死亡討論記錄,置入住院病歷中的“死亡記錄”之后，記錄原稿直接書(shū)寫(xiě)在《死亡病例討論本》 ?？偨Y(jié) 各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。記錄