椎弓根釘置入技術(shù)講座.ppt

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,椎弓根釘置入技術(shù),椎弓根釘固定系統(tǒng)發(fā)展概況,應(yīng)用范圍越來(lái)越廣適應(yīng)證越來(lái)越寬各種椎弓根釘固定系統(tǒng)相繼出現(xiàn),脊柱三柱概念,雙柱概念首先由Holdswrth于1969年提出，意為前縱韌帶、椎體、椎間盤(pán)和后縱韌帶為前柱，椎后復(fù)合結(jié)構(gòu)為后柱。首先Denis于1983年提出，將Holdswrth的前柱中分為二，前縱韌帶、前半椎體和前半椎間盤(pán)為前柱，后半椎體、后半椎間盤(pán)和后縱韌帶為中柱。其后又分為McAfee和Ferguson修改。,三柱概念的意義,Denis三柱理論的提出，推動(dòng)了對(duì)脊柱骨折穩(wěn)定性的深刻認(rèn)識(shí)，其對(duì)機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定的論述提示在關(guān)注傷后骨折情況的同時(shí)，也不能忽略晚期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)脊柱骨折的治療具有重要的指導(dǎo)意義。,椎弓根的應(yīng)用解剖,腰神經(jīng)根僅占腰椎間孔的前上1/3椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱(chēng)為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔，孔內(nèi)有脊神經(jīng)及血管通過(guò)。椎間孔內(nèi)有脂肪較少且混有纖維組織，頸段幾乎全是纖維組織，脂肪很少。,后柱連結(jié)前柱的三維性堅(jiān)強(qiáng)的鉗夾，稱(chēng)之為力核椎弓根剖面呈橢圓形，周?chē)瞧べ|(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾乎全是皮質(zhì)骨，該處最為堅(jiān)固，脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會(huì)合在椎弓根的同一點(diǎn)上，所有從脊柱后方傳遞到椎體的力均通過(guò)此點(diǎn)。,通過(guò)椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個(gè)“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達(dá)到較好的三維固定椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長(zhǎng)肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎及后伸脊柱的功能。這更進(jìn)一步說(shuō)明了椎弓根具有傳遞到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運(yùn)動(dòng)。,在腰段擰入椎弓根釘要寧上勿下、寧外勿內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2~0.3cm。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無(wú)重要結(jié)構(gòu)，較為安全。,椎弓根釘置入3個(gè)基本步驟,首先是定位，其次是進(jìn)釘?shù)姆较颍ǘㄏ颍?，包括矢狀位和水平位方向。最后是?duì)椎弓根釘植入深度有一定要求。椎弓根釘不同于一般骨螺釘，基于椎弓根的解剖特性，植入螺釘必須位于三維空間中惟一的正確通道上，即按照正確的矢狀面角及水平面角，沿著椎弓根的長(zhǎng)軸穿過(guò)椎弓根這一狹小的骨性管道。正是這個(gè)惟一性導(dǎo)致了手術(shù)的操作難度。,腰椎椎弓根釘植入定位方法,1．Roy-Camille提出以下兩條線(xiàn)的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長(zhǎng)線(xiàn)，水平線(xiàn)為橫突平分線(xiàn)。2．Weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)避免損傷小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，以免影響非固定階段的運(yùn)動(dòng)，他推薦的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突的外下角，稱(chēng)其為“上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部”。,3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位點(diǎn)在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線(xiàn)形成的三角形頂角角分線(xiàn)中點(diǎn)處，此處與椎弓根長(zhǎng)軸線(xiàn)重合或極其接近。,4．人字嵴頂點(diǎn)定位法。腰椎峽部有一隆起的縱嵴，稱(chēng)為峽部嵴；在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱(chēng)副突嵴，該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱(chēng)為“人字嵴”。其匯合處，稱(chēng)為人字嵴頂點(diǎn)，二縱嵴之間的凹陷，稱(chēng)為人字嵴內(nèi)凹。人字嵴恒定存在，變異少，其出現(xiàn)率為94.8%，只有少數(shù)（19%在L5）人字嵴在干燥標(biāo)本上較淺和不明顯，但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辨認(rèn)并找出人字嵴頂點(diǎn)做為定位點(diǎn)。,臨床應(yīng)用表明顯露人字嵴只需只需將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)外緣部位，不需過(guò)多顯露橫突，也不需切開(kāi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影響較小，易于顯露，手術(shù)操作較易。人字嵴頂點(diǎn)位于或接近于椎弓根中點(diǎn)，而且它不受關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等退變因素的影響，即使在個(gè)別嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突增生病例，去掉骨質(zhì)增生的下關(guān)節(jié)突下部，仍可見(jiàn)到正常的人字嵴結(jié)構(gòu)。峽部嵴由于無(wú)肌肉附著，所以它不發(fā)生退變。,人字嵴法椎弓根釘進(jìn)釘注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用中在顯露人字嵴內(nèi)凹內(nèi)脂肪組織時(shí)?？捎龅匠鲅?，這就是位于其內(nèi)的腰血管后內(nèi)側(cè)支破裂所致，此血管由橫突間肌與峽部之間的間隙中穿出，此時(shí)用長(zhǎng)尖鑷挾住電凝即可達(dá)到止血目的。由于此處血管距腰神經(jīng)較近，只有1cm左右，所以應(yīng)將血管束提起電凝而不應(yīng)把鑷子尖深入橫突間肌內(nèi)，以免灼傷神經(jīng)引起并發(fā)癥。,5．乳副突間凹進(jìn)釘標(biāo)志點(diǎn)：找到乳突，從乳突根部外下緣沿皮質(zhì)骨向外剝離，即清楚顯露乳突、副突，乳副突間凹即為進(jìn)釘標(biāo)志點(diǎn)。從L1~L4非常容易辨認(rèn)。但由于T11、T12乳突和副突均位于橫突上，乳突和副突的形狀、大小相似，其乳副突間的凹陷相對(duì)寬大且呈溝狀，所以，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選擇在兩突間凹內(nèi)緣線(xiàn)的中點(diǎn)平行內(nèi)移3mm即可。,對(duì)于L5應(yīng)首先確認(rèn)副突的明顯存在，有副突可進(jìn)釘乳副突間凹，無(wú)副突則進(jìn)釘乳橫凹，但置釘?shù)南陆绮荒艿陀谌橥坏南戮墳橐?。因各椎弓根的形態(tài)、大小存在差異，故進(jìn)釘角度及深度大不相同。最可靠的方法應(yīng)是依據(jù)術(shù)前CT掃描測(cè)量的數(shù)據(jù)來(lái)實(shí)施。,骶骨椎弓根螺釘進(jìn)釘方法,骶骨進(jìn)釘點(diǎn)位于兩條線(xiàn)的交點(diǎn)上，垂線(xiàn)系骶骨上關(guān)節(jié)突外緣的切線(xiàn)，水平線(xiàn)系該上關(guān)節(jié)突下緣的切線(xiàn)，螺釘向中線(xiàn)傾斜，并瞄向骶骨岬的前角。這種定位方法是骶骨椎弓根釘?shù)姆椒?。如在進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)向外傾斜30－45，向尾側(cè)傾斜30－45，則螺釘進(jìn)入側(cè)塊。這種進(jìn)釘方法使螺釘尾端傾斜太大，使鋼板或連接桿的放置非常困難。,將Ｌ5下關(guān)節(jié)突的下部分鑿掉，并剝離肌肉，顯露骶外側(cè)溝，以確定骶骨翼的部位，將骶骨雙側(cè)關(guān)節(jié)突看做是一個(gè)表盤(pán)，左側(cè)在７點(diǎn)，右側(cè)在５點(diǎn)處進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蛳騼?nèi)側(cè)傾斜１0－１5，向頭端斜30左右，這樣既可以使螺釘進(jìn)入骶骨側(cè)塊，又不致釘尾過(guò)度傾斜而導(dǎo)致安放鋼板困難。,AF系統(tǒng)簡(jiǎn)介,AF系統(tǒng)（AtlasFixatorSystem)是在RF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研制成功的新型椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。本系統(tǒng)舍棄了AO（Dick）系統(tǒng)為三維空間調(diào)整而設(shè)計(jì)的方向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無(wú)萬(wàn)向關(guān)節(jié)，但確實(shí)三維可調(diào)整、具多重矯正力的內(nèi)固定系統(tǒng)。AF既保留了RF系統(tǒng)角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無(wú)角度螺釘U(kuò)型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整所受的限制，更無(wú)萬(wàn)向關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷，因此，同時(shí)具備了AO與RF兩系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)系統(tǒng)的缺點(diǎn)。,,不同平片固定釘角參考,如何提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性,準(zhǔn)確定位,術(shù)中由于進(jìn)針點(diǎn)不準(zhǔn)，多次將螺釘擰入、擰出，或進(jìn)釘矢狀角度差異及與終板關(guān)系未能很好把握對(duì)螺釘?shù)姆€(wěn)定性影響較大。螺釘擰出后再擰入時(shí)旋入力矩下降34%。Lill等將椎弓根螺釘完全旋入后再倒旋180，對(duì)螺釘特別是錐性螺釘?shù)姆€(wěn)定性影響較大。這要求我們?cè)谂R床實(shí)踐中置入螺釘時(shí)避免擰入擰出，務(wù)必一次成功。,良好釘?shù)罍?zhǔn)備,比螺釘直徑小1mm和相等的攻絲錐準(zhǔn)備釘?shù)?，發(fā)現(xiàn)前者的螺釘軸向拔出強(qiáng)度大。對(duì)于骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中不用絲錐打孔可提高螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度。運(yùn)用打入螺釘和擰入螺釘2種方法準(zhǔn)備螺釘導(dǎo)孔進(jìn)行力學(xué)測(cè)試，結(jié)果表明前者有最大軸向拔出強(qiáng)度。,填入骨粉、骨屑或骨條,采用骨粉或火柴棍狀松質(zhì)骨骨條填充修復(fù)松動(dòng)的椎弓根螺釘效果不明顯，力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)前者軸向拔出強(qiáng)度為初始螺釘拔出強(qiáng)度的70%，后者僅為初始的56%，均不能恢復(fù)原有的握持力。李增春等將骨屑填入釘?shù)乐?，結(jié)果軸向拔出強(qiáng)度較增加了1.39倍，認(rèn)為骨質(zhì)擠入松質(zhì)骨，相互交織增加局部骨含量，建議術(shù)者判斷螺釘不牢固時(shí)，可利用切下的棘突制成骨屑填入釘?shù)酪栽黾庸呛俊?骨粘合劑強(qiáng)化,骨粘合劑強(qiáng)化椎弓根螺釘是修復(fù)失敗的椎弓根螺釘，特別對(duì)骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)是一種有效的方法。目前主要材料有聚甲基丙烯酸甲酯、磷酸鈣骨水泥、羥基磷灰骨水泥或碳酸磷灰石骨水泥等。PMMA強(qiáng)化后可使螺釘軸向拔出強(qiáng)度增加至149%。PMMA強(qiáng)化使強(qiáng)化固定組分別增加107%、122%。,提高骨密度,椎體及椎弓根骨密度是螺釘固定穩(wěn)定性的主要因素。正常骨質(zhì)組（1.170.08）g/cm2平均軸向拔出強(qiáng)度為（1540361）N，骨質(zhì)疏松組（0.8180.05%）g/cm2為（206159）N。Okuyama等認(rèn)9為BMD每降低10mg/ml，螺釘最大拔出強(qiáng)度減少60N。骨密度對(duì)螺釘拔出強(qiáng)度，旋人力矩等有重要影響且呈正相關(guān)。臨床實(shí)踐中提高骨密度效果較差。,改變螺釘幾何形態(tài),螺釘?shù)膸缀涡螒B(tài)與螺釘?shù)姆€(wěn)定性密切相關(guān)，增加螺釘直徑、長(zhǎng)度、螺紋傾斜度能增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性。①增加螺釘直徑：一般直徑大的螺釘能增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性，Mclain等用直徑7.0mm椎弓根螺釘替換6.0mm螺釘，其拔出強(qiáng)度變化較小，而改用8.0mm螺釘拔出強(qiáng)度顯著增加。Brantley等研究表明在骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中，螺釘置入深度達(dá)80%以上時(shí)，增加螺釘直徑能增加固定強(qiáng)度。,改進(jìn)螺釘材料,Christensen等利用18只豬行L3-4椎板切除后分別使用鈦合金和不銹鋼椎弓根螺釘內(nèi)固定器固定及后外側(cè)融合，術(shù)后3個(gè)月。結(jié)果表明鈦合金比不銹鋼螺釘具有較高的扭矩和扭轉(zhuǎn)剛度。而2組的極限破壞載荷、剛度及能量消耗無(wú)顯著性差異。提示鈦合金材料制成的椎弓根螺釘與不銹鍘相比具有更好的釘-骨界面，減少了螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)應(yīng)力，增強(qiáng)了螺釘?shù)墓潭芰Α?②增加螺釘長(zhǎng)度：Brantley等研究指出在骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中，假如螺釘截面積占椎弓根截面積70%以上時(shí)，增加螺釘長(zhǎng)度能有效提高固定剛度。③改進(jìn)螺釘設(shè)計(jì)：Kwok在人尸體脊柱標(biāo)本上比較柱形螺釘及錐形螺釘旋人力矩和軸向拔出強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)錐形螺釘能增加旋入力矩，柱形釘無(wú)此作用，但兩者軸向拔出強(qiáng)度無(wú)差異。,胸椎椎弓根釘植入方法,自椎弓根螺釘問(wèn)世以來(lái)，胸椎椎弓根一直是植入螺釘?shù)慕麉^(qū)，其原因主要為胸椎椎弓根較腰椎相對(duì)狹小，胸段椎管內(nèi)脊髓飽滿(mǎn)充盈，且完全為白質(zhì)、灰質(zhì)等神經(jīng)細(xì)胞，與腰2以下馬尾終絲相比，一旦誤傷以后引起的后果要嚴(yán)重得多。另外，胸段脊柱直接與胸腔毗鄰，前方為降主動(dòng)脈，與脊柱前柱伴行，如植入螺釘深度掌握不當(dāng)，也易引起較嚴(yán)重后果。而且，植入螺釘過(guò)程中因胸廓、肋骨的關(guān)系，C型臂觀(guān)察定位較困難，因此在胸椎椎弓根植入螺釘一直被視為手術(shù)禁區(qū)，至今美國(guó)FDA仍未批準(zhǔn)使用。,1991年池永龍報(bào)告了哈氏棒加多段胸椎椎弓根螺釘矯正脊柱側(cè)彎，取得了滿(mǎn)意療效，此為我國(guó)首先使用胸椎椎弓根螺釘?shù)膱?bào)告。由于胸椎的解剖特點(diǎn)，上下關(guān)節(jié)突在冠狀面上相互連接，下位椎體上關(guān)節(jié)突完全覆蓋上位椎體下關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突平坦。因關(guān)節(jié)突、肋橫突與椎弓根為同一骨化中心，由椎弓根向外側(cè)發(fā)出肋橫突上下邊，即為椎弓根的上下徑延長(zhǎng)線(xiàn)，構(gòu)成肋橫關(guān)節(jié)。在平坦的關(guān)節(jié)突表面外側(cè)緣的縱線(xiàn)與肋橫突上1/3橫線(xiàn)的交點(diǎn)，即胸椎椎弓根的定位點(diǎn)，在一平坦的面上，以關(guān)節(jié)突外側(cè)骨緣為基準(zhǔn)，十分容易確定縱橫相交線(xiàn)，因此關(guān)節(jié)突外側(cè)骨邊緣實(shí)際上是一條“安全線(xiàn)”。,頸椎側(cè)塊固定術(shù),螺釘定位：C3-7螺釘入點(diǎn)位于關(guān)節(jié)突中點(diǎn)內(nèi)側(cè)及上方各2-3mm。每個(gè)螺釘向前外側(cè)傾斜25并平行于椎間關(guān)節(jié)面，用剝離子伸入小關(guān)節(jié)內(nèi)以確定傾斜的平面，以2.5mm鉆頭鉆孔，細(xì)致地穿透遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)突的骨皮質(zhì)，并測(cè)量鉆孔的深度，然后中用3.5mm直徑絲錐只對(duì)2/3的長(zhǎng)進(jìn)攻絲，如果棘突較長(zhǎng)且阻礙鉆孔或攻絲時(shí)可較棘突剪短。,C2螺釘置入必須向中線(xiàn)與向頭側(cè)傾斜25置入，以避開(kāi)椎動(dòng)脈而且使螺釘經(jīng)過(guò)C2的峽部達(dá)到上方關(guān)節(jié)面的軟骨下骨部，必須防止穿透關(guān)節(jié)面。通過(guò)從峽部骨膜下剝離軟組織與切開(kāi)C1-2后關(guān)節(jié)囊，來(lái)確定螺釘進(jìn)入的方向，用一薄的剝離器插入小關(guān)節(jié)內(nèi)作為導(dǎo)向，以確定螺釘置入的正確方向，在C2上下關(guān)節(jié)面之間中點(diǎn)處沿平分關(guān)節(jié)突的垂線(xiàn)鉆頭進(jìn)入。,頸椎椎弓根釘固定技術(shù),椎弓根螺釘在頸椎上的應(yīng)用就象其在胸腰椎上應(yīng)用一樣，具有固定牢固的特性。椎弓根螺釘或前路鋼板結(jié)合后路鋼絲固定相比于其它固定方式，對(duì)于頸椎三住損傷模型的固定效果最好；而且，椎弓根螺釘在多節(jié)段固定時(shí)抗旋轉(zhuǎn)力和伸展力的作用最強(qiáng)。,Ugur等對(duì)20具尸體標(biāo)本進(jìn)行了C3-C7椎弓根的毗鄰結(jié)構(gòu)測(cè)量。結(jié)果顯示，在16個(gè)標(biāo)本中，椎弓根與上位神經(jīng)根間、椎弓根與硬膜囊間幾乎沒(méi)有空隙；另外4個(gè)標(biāo)本顯示有少量空隙。椎弓根下位神經(jīng)根的平均距離為1.0-2.5mm。,頸椎椎弓根自身的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，內(nèi)鄰脊髓，外鄰椎動(dòng)脈，上下有神經(jīng)根跨越，椎弓根的寬度小，角度變化也很特殊，許多人認(rèn)為經(jīng)椎弓根螺釘固定手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，有損傷神經(jīng)血管的可能。,Miller等報(bào)導(dǎo)在尸體直視下置入椎弓根釘仍有2.5%~47.3%的椎弓根穿透率。Abumi通過(guò)對(duì)180名患者（70例脊髓損傷患者，110例非脊髓損傷患者）實(shí)行頸椎弓根內(nèi)固定，共置釘669枚，發(fā)現(xiàn)1例損傷了椎動(dòng)脈。CT顯示有支釘（6.7%）穿透了椎弓根，大多由于置釘方向欠妥或尺寸不適；共中有2支引起了神經(jīng)癥狀，皆由于術(shù)中過(guò)度矯形而致的醫(yī)源性椎間孔狹窄造成。,手術(shù)適應(yīng)證,頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證主要有：①外傷所致的頸椎骨折脫位、三柱破壞。②頸椎和頸髓部腫瘤切除后存在頸椎不穩(wěn)者。③頸椎后凸畸形矯正術(shù)。④部分骨質(zhì)疏松者特別是椎板或后部結(jié)構(gòu)難于完成固定者。⑤頸椎退變性病變?cè)斐深i椎失穩(wěn)者。,進(jìn)釘點(diǎn)：進(jìn)釘點(diǎn)（即椎弓根的中心軸線(xiàn)在后部側(cè)塊上的投影點(diǎn)）的確立是手術(shù)的首要步驟。Jeanneret等推薦穿釘點(diǎn)應(yīng)在關(guān)節(jié)突的中間垂直線(xiàn)上，且在上關(guān)節(jié)突的下方3mm，水平面上的內(nèi)傾角45。Ebraheim等對(duì)50例干燥C3～C6標(biāo)本的測(cè)量顯示，穿釘點(diǎn)與連接側(cè)塊外緣的垂直線(xiàn)的距離自上向下逐漸增大；但其與過(guò)兩側(cè)上關(guān)節(jié)突最低點(diǎn)水平線(xiàn)的距離，各椎節(jié)間無(wú)明顯差異。,測(cè)量后認(rèn)為，進(jìn)釘點(diǎn)與上述水平線(xiàn)的距離在C3為1.8mm，C4為1.8mm，C5為2.0mm，C6為2.1mm。進(jìn)釘點(diǎn)與垂直線(xiàn)間距在C3為4.8mm，C4為5.2mm，C5為5.8mm，C6為6.1mm。王東來(lái)等將進(jìn)釘點(diǎn)定位于C3-C6位于頸椎側(cè)塊背面的中上1/4水平線(xiàn)與中外1/4垂直線(xiàn)的交點(diǎn)，C7位于側(cè)塊垂直中線(xiàn)與中上1/4水平平分線(xiàn)的交點(diǎn)偏上方。,進(jìn)釘角度：進(jìn)釘時(shí)螺釘在兩個(gè)平面的傾斜角是固定中第二重要步驟。Abumi認(rèn)為水平面上內(nèi)傾角為30~45，矢狀面上與椎間盤(pán)平行。相比于水平面與矢狀面，Ebraheim認(rèn)為最好選側(cè)塊的后面作為參照，因?yàn)樾g(shù)中易于顯露。由于C2獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，Ebraheim認(rèn)為C2椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)就在椎板上緣的下方5mm，椎管外緣的外側(cè)7mm處。進(jìn)釘角度在水平面上有20的內(nèi)傾，矢狀面上有30的向上傾斜。,椎弓根釘?shù)倪x擇：這包括螺釘?shù)拇旨?xì)、長(zhǎng)度、螺釘類(lèi)型等。螺釘直徑應(yīng)小于椎弓根的寬度，而略大于松質(zhì)骨的寬度，這樣螺紋可以切入皮質(zhì)骨。根據(jù)椎弓根內(nèi)外徑寬度的測(cè)量，Jeanneret等采用4.0mm的松質(zhì)骨螺釘，Abumi等則用4.5mm的螺釘。Heller等的研究認(rèn)為，3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘較適合于個(gè)體椎弓根的尺寸的皮質(zhì)骨螺釘，通常所用螺釘?shù)闹睆綖?.7mm。王東來(lái)等認(rèn)為，C3-C6椎弓根皮質(zhì)骨較厚而松質(zhì)骨成份少，故選用3.0~4.0mm的皮質(zhì)骨螺釘,C7椎弓根皮質(zhì)骨較薄而松質(zhì)骨占勢(shì)，可選擇4.5mm的松質(zhì)骨螺釘。,關(guān)于頸椎椎弓根螺釘置入的深度，各學(xué)者意見(jiàn)不一。krag、王東來(lái)等人主張以80%的骨-螺釘通道插入深度較為合適。Nabil等實(shí)驗(yàn)顯示，即使釘未穿進(jìn)椎體，也可達(dá)到很好的固定效果。,頸椎椎弓根釘關(guān)節(jié)突間側(cè)凹定位法,關(guān)節(jié)突間側(cè)凹,除寰椎外,上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹的存在率C2-C7為100%。背面觀(guān)其形態(tài)學(xué)特征：上下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面之間兩側(cè)外緣，上關(guān)節(jié)突呈“羊角”形，下關(guān)節(jié)呈“八”字形，左右近似對(duì)稱(chēng)，形態(tài)如翻轉(zhuǎn)的括弧，C2呈“][”形，C3-C6為“）（”形，C7為“><”形,.由于側(cè)凹顯著,凹底又位于上下關(guān)節(jié)突之間,故稱(chēng)其為“關(guān)節(jié)突間側(cè)凹”。不同節(jié)段側(cè)凹的深度不同（見(jiàn)表1），從0.52-4.16mm不等。C7的側(cè)凹在關(guān)節(jié)突后外緣，下關(guān)節(jié)突的最外緣與橫突連接部也形成了一個(gè)切跡，該切跡的水平線(xiàn)為椎弓根下緣，垂直下1mm為關(guān)節(jié)面的上緣。術(shù)中可顯露該切跡輔助定位。,頸椎弓根形態(tài),由于椎動(dòng)脈切跡的緣故，C1的椎弓根寬度大于高度，高度最大為6.40mm，最小僅2.88mm。而C2-C7的椎弓根寬度均小于高度，頸椎椎弓根可以接受直徑3.5-4.5mm的螺釘。但由于椎弓根軸線(xiàn)不完全與終板平行，為便于調(diào)整，選擇直徑3.5mm的螺釘較為適宜。,依據(jù)椎弓根軸線(xiàn)的骨性全長(zhǎng)，設(shè)計(jì)螺釘長(zhǎng)度為28mm比較合適，能接近椎體的前緣。頸椎椎弓根相對(duì)較短，參考椎弓根矢狀?yuàn)A角和內(nèi)外偏離角度測(cè)量結(jié)果，確定椎弓根的進(jìn)釘角度C1為20，C2上25、下44，C3－C5為47,C6、C7分別為42、40。,椎弓根上切跡水平高度自上而下逐漸接近至略高于椎體上平面,C4-C6在椎體上平面上下.上關(guān)節(jié)面下緣的水平高度極不恒定,誤差較大。椎弓后上緣高度均低于椎體上平面，自上而下逐漸接近椎體上平面水平，有定位參考價(jià)值。關(guān)節(jié)突后平面角度與椎弓根軸線(xiàn)的指向密切相關(guān)，其角度為負(fù)值表示指向終板，正值則指向下終板，可為定向提供參考。,頸椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)的定位標(biāo)志,寰椎椎管的最大橫徑為34.10mm，最小為26.10mm，平均為（27.551.92）mm，置釘時(shí)可作參考。寰椎的上關(guān)節(jié)突后上緣的突尖為定位標(biāo)志，進(jìn)釘點(diǎn)在突尖的中垂線(xiàn)（C）與后弓緣（D）的交點(diǎn)。樞椎的進(jìn)釘點(diǎn)在椎弓根外緣矢狀線(xiàn)（B）與下關(guān)節(jié)突上緣水平線(xiàn)（K）的交點(diǎn)。上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹、關(guān)節(jié)突后平面為下頸椎定位標(biāo)志。垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣高度水平線(xiàn)（F）與上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線(xiàn)（M）的交點(diǎn)（E）為進(jìn)釘點(diǎn)。,下頸椎進(jìn)釘方向采用直角定位定向方法：以椎弓后上緣F點(diǎn)為參考，過(guò)F點(diǎn)的NE線(xiàn)與關(guān)節(jié)突后平面（QE）垂直交于E點(diǎn)，從而確定進(jìn)釘點(diǎn)高度的方法為直角定位；以關(guān)節(jié)突后平面為參考，進(jìn)釘方向與（QE）垂直為順椎弓根指向，消除關(guān)節(jié)突后平面角度垂直于ZE的進(jìn)釘方向則與終板平行，此為直角定向。,