慢性腎衰竭主要內(nèi)容PPT課件

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慢性腎衰竭 Chronic Renal Failure,腎臟的功能,,,,,2,CRF分期,腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期,3,25 50 75 100,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%,臨 床 表 現(xiàn),,,,氮質(zhì)血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無(wú)癥狀期,,4,主要內(nèi)容,,,定義,1,,,病因及發(fā)病機(jī)制,2,,,臨床表現(xiàn),3,,,診斷及鑒別診斷,4,,,治療,5,5,各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)，并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。慢性腎衰竭的晚期，稱(chēng)之為尿毒癥（uremia）。,定 義,,6,正常腎臟大體標(biāo)本,尿毒癥腎臟大體標(biāo)本,7,正常腎臟病理切片,尿毒癥腎臟病理切片,8,,流行病學(xué),USRDS 2004,9,病 因,,,,,,,,,,,1.慢性腎小球腎炎 2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化 3.糖尿病腎病 4.慢性腎盂腎炎 5.多囊腎病 。。。。,1.糖尿病腎病 2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化 3.慢性腎小球腎炎 4.多囊腎病 。。。。,,我國(guó),,西方國(guó)家,10,發(fā)病機(jī)制,,,,,,其他(脂質(zhì)代謝紊亂, 血壓升高,蛋白尿等),,健存腎單位學(xué)說(shuō),腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō),腎小管高代謝學(xué)說(shuō),腎功能進(jìn) 行性惡化,11,,病因,,,腎單位不斷破壞,,,健存腎單位日益減少,,,腎功能失代償,,腎功能衰竭,,發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少,12,健存腎單位學(xué)說(shuō),13,2、腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō),殘余腎小球 代償性肥大、硬化,殘余腎單位 “三高”,腎功能下降 腎單位破壞,14,高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因,腎小球過(guò)度濾過(guò),15,3、腎小管高代謝學(xué)說(shuō),腎功能下降 腎單位破壞,殘余腎小管 代謝亢進(jìn),腎小管間質(zhì) 炎癥及纖維化,16,脂質(zhì)代謝紊亂,高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害,17,,發(fā)病機(jī)制4: 腎小管－腎間質(zhì)損害,腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因,18,慢性腎衰竭各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,,,,,,,,,尿毒癥毒素,,矯枉失衡學(xué)說(shuō),營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào),內(nèi)分泌失調(diào),慢性腎衰竭時(shí)各種癥狀,19,限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀,發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō),20,尿毒癥毒素,21,,,,,6、矯枉失衡學(xué)說(shuō)(trade-off hypothesis ),,,,,,,),22,GFR↓,(矯枉) 濃度正常,機(jī)體損害 (失衡),,,,,,(促進(jìn)排泄),,,,,血中某物質(zhì)(P)↑,,,某因子(PTH) ↑,矯枉失衡,23,尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積● 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）● 中分子毒性物質(zhì)（激素等）● 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）3、腎的內(nèi)分泌功能障礙,,24,臨床表現(xiàn) 四個(gè)重點(diǎn)十大系統(tǒng),25,臨床特點(diǎn),早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀 全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛,26,1、胃腸道癥狀-最早,最早、最常見(jiàn)的癥狀 原因：1】毒素刺激胃腸粘膜，2】水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān) 表現(xiàn)：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味 嚴(yán)重者可有消化道出血,27,2、心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重,高血壓 80％的患者（容量負(fù)荷、RAS激活等） 心力衰竭 常見(jiàn)的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病) 動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病 心包炎發(fā)生率50%，僅6-17%有明顯癥狀,28,3、血液系統(tǒng),1】貧血、 2】出血傾向、 3】白細(xì)胞異常,29,1】貧血 特點(diǎn)：正常色素性正細(xì)胞性貧血,30,① EPO生成減少 ② CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 ③ RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷 ④ 鐵的再利用障礙 ⑤ 出血,貧血發(fā)生的機(jī)制：,31,2】出血傾向,表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等原因：1】血小板減少或功能減退2】凝血功能異常多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等,32,WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染,3】白細(xì)胞異常,33,4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),1】鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲(chǔ)留 2】鉀的平衡失調(diào) ：高血鉀癥 3】酸中毒：代酸 4】鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣 5】高鎂血癥,34,5、腎性骨病,是尿毒癥時(shí)的骨骼改變 原因：1】鈣磷代謝異常、2】繼發(fā)性甲旁亢、3】1, 25（OH）2D3缺乏 表現(xiàn)：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等,35,為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱(chēng)，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥,36,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制： ⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化 ⑵VitD代謝障礙 佝僂病和骨軟化 ⑶酸中毒 ：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收,,,37,38,活性維生素D3的生成過(guò)程,,,,,39,慢性腎衰竭 (GFR減少至30-50ml/min),腎內(nèi)分泌功能下降,1,25(OH)2D3合成減少,腸鈣吸收下降，低鈣血癥,甲狀旁腺素（PTH）分泌上升,繼發(fā)性甲旁亢,骨吸收增加,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,腎排泄功能減退,高磷血癥,血管及軟組織鈣化,,1α羥化酶抑制,,活性VitD 作用環(huán)節(jié),,,,,,,,,高鈣透析液 大劑量活性VitD,40,退縮人綜合征(SMS),HD 12年,HD 18年,41,透析病人股骨骨折,42,軟組織鈣化,,43,鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變,44,6、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等,45,7、皮膚癥狀,皮膚搔癢（常見(jiàn)癥狀） 面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容） 下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差,46,8、內(nèi)分泌失調(diào),胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,47,9、代謝失調(diào)及其他,● 體溫過(guò)低 ● 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少） ● 高尿酸血癥 ● 脂代謝異常（透析亦不能糾正）,48,10、易于并發(fā)感染,1】原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2】尿毒癥常見(jiàn)的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染,,49,,,,尿毒癥腦病 外周神經(jīng)病,深大呼吸 肺水腫 胸腔積液,皮膚搔癢 面色萎黃 尿素霜,甲狀旁腺 甲狀腺 性腺,50,診 斷,明確腎衰竭的存在 鑒別是急性還是慢性腎衰 尋找可逆因素 分析慢性腎衰竭的程度 診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因,51,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，貧血和內(nèi)環(huán)境紊亂,一】明確腎衰竭的存在,52,二】鑒別是急性還是慢性腎衰,腎炎或腎綜的病史 長(zhǎng)期夜尿 低鈣、高磷伴PTH升高 無(wú)失血情況下的嚴(yán)重貧血 影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮,,支持慢性腎衰竭,53,三】尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素,原發(fā)病 IgA腎病、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進(jìn)展可通過(guò)積極治療而部分逆轉(zhuǎn) 加重慢性腎衰病情的可逆因素 ①血容量不足②嚴(yán)重感染③尿路梗阻④心血管病變⑤腎毒性藥物⑥嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應(yīng)激狀態(tài)⑧血壓波動(dòng),54,四】慢性腎臟病分期（新）,GFR: Glomerular Filtration Rate, 腎小球?yàn)V過(guò)率,55,五】病因診斷,腎活檢對(duì)明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義,56,治 療,原發(fā)疾病和加重因素的治療 慢性腎衰竭的一體化治療,57,治療原發(fā)病和去除致腎功能惡化的危險(xiǎn)因素,治療原發(fā)病 積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰，高血壓等,58,慢性腎臟病的一體化治療計(jì)劃,GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min ? 1.73m2 ）,59,一】營(yíng)養(yǎng)治療,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 “低蛋白”——能滿(mǎn)足人體基本生理需要，又不攝入過(guò)多的氮“優(yōu)質(zhì)”——富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)必需氨基酸和酮酸療法（開(kāi)同）,60,一】營(yíng)養(yǎng)治療,高熱量飲食 熱量攝入：每天每公斤體重35千卡 ，老人及肥 胖患者應(yīng)適當(dāng)減少 碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%-70% 脂肪應(yīng)占總熱量的30%-40% 飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:2,61,二】水、電解質(zhì)及酸堿失衡,1、水鈉潴留 限制水鹽攝入 使用利尿劑 在腎功能重度減退而容量過(guò)多造成心衰等嚴(yán)重情況時(shí)，緊急行透析治療,62,二】水、電解質(zhì)及酸堿失衡,2、高鉀血癥 去除引起高鉀的原因，如高鉀食物，含鉀及易致高鉀的藥物 輕度高鉀血癥者，口服降鉀樹(shù)脂 血鉀6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無(wú)力等癥狀時(shí)，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%-50%葡萄糖，同時(shí)皮下注射胰島素 上述處理無(wú)效者，緊急血液透析,63,二】水、電解質(zhì)及酸堿失衡,3、鈣磷代謝失調(diào) 少食含磷高的食物 增加飲食中鈣的攝入 餐時(shí)服用含鈣的磷結(jié)合劑：如碳酸鈣 活性維生素D3治療,64,二】水、電解質(zhì)及酸堿失衡,4、代謝性酸中毒 輕、中度：口服小蘇打 嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，深長(zhǎng)呼吸時(shí)，靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液 藥物不能糾正時(shí)，應(yīng)緊急血液透析,65,三】心血管并發(fā)癥,1、高血壓 目標(biāo)值，一般在140/90 mmHg以下；合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85 mmHg 低鹽飲食，體育鍛煉和減肥 藥物治療，常需聯(lián)合治療： ACEI、ARB、CCB、 Diuretic、 β-blocker、ɑ-blocker、 可樂(lè)定,66,控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力,首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用,67,三】心血管并發(fā)癥,2、心力衰竭 限制水鈉攝入 常用強(qiáng)力利尿、擴(kuò)血管藥物 藥物如洋地黃類(lèi)等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒 難以控制的心衰：積極行透析超濾,68,三】心血管并發(fā)癥,3、尿毒癥性心包炎 積極透析，心包炎可望改善 心包填塞時(shí)應(yīng)急行心包穿刺引流 縮窄性心包炎內(nèi)科治療無(wú)效可行部分心包切除術(shù),69,慢性腎衰竭患者Hb或Hct減少到正常人80%時(shí),應(yīng)進(jìn)行貧血的檢查 貧血治療的目標(biāo)值:Hb110-120g/L或Hct33%-36% 重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。 補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),四】腎性貧血,70,五】腎性骨病,早期：降磷補(bǔ)鈣，糾正酸中毒 活性維生素D3 (羅鈣全)的治療適應(yīng)證1)CKD3期血漿PTH70pg/ml,4期PTH110pg/ml2)CKD3期、4期患者血清鈣300pg/ml或血清鈣10.2mg/dl(2.54mmol/L) 鈣敏感受體激動(dòng)劑（西那卡塞） 可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù),71,六】神經(jīng)、精神和肌病癥狀,充分透析 腎移植 補(bǔ)充B族維生素 使用活性維生素D3、促紅素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,72,七】中醫(yī)中藥,中藥大黃可延緩腎衰進(jìn)展 冬蟲(chóng)夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用,73,八】替代治療,開(kāi)始透析時(shí)機(jī)（適時(shí)透析 ）,GFR707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)： 用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒 尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎 嚴(yán)重消化道癥狀及頑固性高血壓等,75,1、血液透析,機(jī)制：通過(guò)血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機(jī)體代謝廢物,76,血液透析（Hemodialysis， HD）,透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年,77,血液透析,方法：一般每周血透2-3次，每次4小時(shí) 效果：對(duì)水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者 缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等,78,79,不斷衍生的新血液凈化方式,血液濾過(guò)（Hemofiltration，HF） 血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration，HDF） 血液灌流（Hemoperfusion，HP） 連續(xù)性腎臟替代治療（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）,80,連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CRRT）,24小時(shí)床邊連續(xù)進(jìn)行，常用于危重病人搶救,81,新型血液凈化模式,82,居家血液透析（Home Hemodialysis）,83,透析設(shè)備選擇,透析機(jī) 常規(guī)透析機(jī) 家庭用透析機(jī)（18000美元～30000美元）,84,wearable artificial kidney (WAK) 佩帶式人工腎,85,,Wearable hemodialysis device,Lancet 2007; 370: 2005–10,86,The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysis,,Blood Purif 2007;25:383–388,,87,The double lumen catheter used for the ViWAK,,Blood Purif 2007;25:383–388,88,WAK應(yīng)用前景,WAK已從夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí) 小型化和減少并發(fā)癥是目前主要的挑戰(zhàn) 經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，必將造福更多的ESRD患者,89,2、腹膜透析（Peritoneal Dailysis）,原理：利用腹膜生物半透膜的特性進(jìn)行毒素和水的交換 特點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易，安全有效，便于家庭進(jìn)行 方法：治療前要將醫(yī)用硅膠透析管永久性插入腹腔內(nèi)。通過(guò)透析管將透析液輸入腹腔，停留約6小時(shí)后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時(shí)更換，不影響工作、活動(dòng)。,90,91,92,腹膜透析,優(yōu)點(diǎn)： 持續(xù)透析，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小 對(duì)中分子物質(zhì)和磷的清除效果較佳 有利于保護(hù)殘余腎功能 患者的自我感覺(jué)亦較好,主要并發(fā)癥：腹膜感染、營(yíng)養(yǎng)不良、脂質(zhì)紊亂等,93,適用于： 心血管功能不穩(wěn)定、 糖尿病、 老年人、 建立血管通路困難 有出血傾向者,94,3、腎移植,優(yōu) 點(diǎn) 腎功能恢復(fù) 逆轉(zhuǎn)尿毒癥并發(fā)癥 增加社會(huì)回歸率,缺 點(diǎn) 腎源、組織配型的限制 長(zhǎng)期免疫抑制藥物，繼發(fā)嚴(yán)重感染 移植后排異,95,同種異體腎移植,尸體供腎或由親屬供腎 ABO配型、HLA配型合適 術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以防排異反應(yīng),96,中國(guó)1977-2011年移植例數(shù),截至2011年12月31日中國(guó)共進(jìn)行98463例腎移植,CSRKT 2011,97,血液透析,腎移植,孰優(yōu)孰劣？,腹膜透析,98,不同替代治療方式長(zhǎng)期生存率比較,99,USRDS 2008,治療費(fèi)用：透析 vs 移植,100,終末期腎病一體化治療模式,101,一體化治療( integrated care) 三種替代治療方法并不彼此排斥,Ccr接近10 ml/min時(shí)先行腹膜透析，此時(shí)透析效果好 當(dāng)殘余腎功能進(jìn)一步喪失，腹膜透析清除小分子溶質(zhì)不充分時(shí)，可轉(zhuǎn)換成血液透析 一段時(shí)間后可接受腎移植治療 移植腎失功，又可轉(zhuǎn)換成血透或腹透,102,謝謝,103,