三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則ppt課件

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三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準,1,2,,,3,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準條款,4,,第一章 堅持醫(yī)院公益性,,,,,,,01,02,03,04,二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范,,05,三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)助等政府指令性任務(wù),四、應(yīng)急管理,五、臨床醫(yī)學(xué)教育,06,六、科研及其成果推廣,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求,5,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求,1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。 1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯度與處置能力，醫(yī)學(xué)影響與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù) 1.1.3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。 1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。,6,二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范,1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維持人民群眾健康權(quán)益放在第一位 1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。 1.2.4提供工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。 1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。 1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。,7,三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)助等政府指令性任務(wù),1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度計劃，有實施方案，專人負責(zé)。 1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。 1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。,8,四、應(yīng)急管理,1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 1.4.2加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。 1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 1.4.5合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。,9,五、臨床醫(yī)學(xué)教育,1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。 1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。 1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。 1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。 1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提供診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù),10,六、科研及其成果推廣,1.6.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施 1.6.2承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。 1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。 1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗規(guī)范（GCP）要求開展臨床實驗。,11,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、?？品?wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理,12,一、預(yù)約診療服務(wù),2.1.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。 2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。 2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。,13,二、門診流程管理,2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先初中的制度與程序。 2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者，提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。 2.2.4有制度與流程支持開著多學(xué)科綜合門診。 2.2.5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,14,三、急診綠色通道管理,2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務(wù) 2.3.2加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。 2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。,15,四、住院、轉(zhuǎn)診、?？品?wù)流程管理,2.4.1完善患者入院、出院、?？品?wù)管理工作制度和標(biāo)準，改進服務(wù)流程，方便患者。 2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 2.4.3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 2.4.4加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。,16,五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理,2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。 2.5.2公開醫(yī)療將收費標(biāo)準和基本醫(yī)療保障支付項目。 2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者 知情同意。,17,六、患者的合法權(quán)益,2.6.1醫(yī)院有相關(guān)的制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 2.6.3對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。 2.6.4開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 2.6.5保護患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,18,七、投訴管理,2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù) 2.7.4對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。,19,八、就診環(huán)境管理,2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。 2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。 2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全 2.8.4有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施 2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》 2.8.6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。,20,第三章 患者安全,一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全,21,一、確立查對制度，識別患者身份,3.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清，搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,22,二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。 3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。 3.2.3接獲非書面的患者 “危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,23,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 3.3.2有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 3.3.3有手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。,24,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。,25,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全,,3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混肴（聽似、看似）的藥品有嚴格的儲存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。,26,六、臨床“危急值”報告制度,3.6.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。 3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。,27,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外實際報告制度、處理預(yù)案與工作流程,28,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。,29,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。 3.9.3將安全信息與醫(yī)院事件情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。,30,十、患者參與醫(yī)療安全,3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。,31,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、急診管理與持續(xù)改進 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進 十四、精神科的管理與持續(xù)改進（可選）,32,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十七、病理管理與持續(xù)改進 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 十九、輸血管理與持續(xù)改進 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 二十四、醫(yī)用氧倉管理與持續(xù)改進（可選） 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選） 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,33,一、質(zhì)量與安全管理組織,4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制度醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人個管理職責(zé)。 4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。,34,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。 4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞與漏報。 4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與依據(jù)科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。,35,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 四、護理安全管理 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,36,一、確立護理管理組織體系,5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 5.1.3實施護理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。 5.1.4實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。,37,二、護理人力資源管理,5.2.1有護理人員管理規(guī)定，實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準，同工同酬。 5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案 5.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點，護理等級比例，床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。 5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性 5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄,38,三、臨床護理質(zhì)量管理與改進,5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準，有質(zhì)量可追溯機制。 5.3.2依據(jù)《護理條例》、《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。 5.3.3臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 5.3.4有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 5.3.5遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。 5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。 5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 5.3.10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。 5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。 5.3.12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度,39,四、護理安全管理,5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。 5.4.3有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。 5.4.4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等 5.4.5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)有演練。,40,五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 5.5.2按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 5.5.3有新生兒護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。,41,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務(wù)與價格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價,42,一、依法執(zhí)業(yè),6.1.1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門喝的的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。 6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 6.1.4按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布醫(yī)療廣告。 6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。,43,二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制,6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責(zé)制，對重大決策，重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班長集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 6.2.2醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。 6.2.3各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。 6.2.4管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。 6.2.5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。,44,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃,6.3.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 6.3.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。 6.3.3有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準和消毒規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。,45,四、人力資源管理,6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要的人事管理制度，人力資源配合符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。 6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 6.4.3有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯度建設(shè)制度并組織實施 6.4.4加強重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。 6.4.5貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。,46,五、信息與圖書管理,6.5.1建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 6.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。 6.5.3醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享與交換。 6.5.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保障業(yè)務(wù)的連續(xù)性。 6.5.5有針對信息化的資金和人力資源保障，信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。 6.5.6根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。,47,六、財務(wù)與價格管理,6.6.1執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動6.6.2有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。 6.6.3實行成本核算，降低運行成本，控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。 6.6.4全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。 6.6.5執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。 6.6.6建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)。 6.6.7按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。 6.6.8內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。,48,七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理,6.7.1執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。 6.7.2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。 6.7.3有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束。 6.7.4醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準。,49,八、后勤保障管理,6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 6.8.3為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。 6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。 6.8.6安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準。 6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。 6.8.8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。 6.8.9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美好、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 6.8.10對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。,50,九、醫(yī)學(xué)裝備管理,6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。 6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，營養(yǎng)社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。 6.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估 6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。 6.9.6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。 6.9.7加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 6.9.8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。,51,十、院務(wù)公開管理,6.10.1按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。 6.10.2按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 6.10.3動員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。,52,十一、醫(yī)院社會評價,6.11.1醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。 6.11.2按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。 6.11.3建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會評價結(jié)果的客觀公正。,53,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價,一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 三、單病種質(zhì)量指標(biāo) 四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),54,一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo),（一）資源配置 （二）工作負荷 （三）治療質(zhì)量 （四）工作效率 （五）患者負擔(dān) （六）資產(chǎn)運營 （七）科研成果,55,二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo),（一）住院重點疾病總例數(shù)，死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 （二）住院重點手術(shù)總例數(shù)，死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 （三）麻醉 （四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo),56,三、單病種質(zhì)量指標(biāo),（一）急性心肌梗死AMI （二）急性心力衰竭 （三）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人 （四）腦梗死STK （五）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （六）冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG （七）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP） （八）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、兒童,57,四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%） （二）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰） （三）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰） （四）中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰） （五）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（‰） （六）重癥患者死亡率（%） （七）重癥患者發(fā)生率（%） （八）人工氣道脫出例數(shù),58,五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo),（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。 （二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。 （三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。 （四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。 （五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。,59,六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),（一）呼吸機相關(guān)肺炎感染‰。 （二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。 （三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。 （四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）,60,61,61,,,,,,,THANKYOU,謝謝大家,,61,,,,B,A,B,Y,62,