選修課老年醫(yī)學(xué)3老年糖尿病.ppt

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2019 12 30 1 2019 12 30 2 老年糖尿病SENILEDIABETESMELLITUS 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病學(xué)教研室魏倩萍 2019 12 30 3 概述 糖尿病 diabetesmellitus DM 是由多種病因 遺傳 環(huán)境 引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征 由于胰島素 INS 分泌或 和作用的缺陷 IR 而引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝紊亂 以及繼發(fā)的水和電解質(zhì)代謝紊亂 久病后常并發(fā)心血管疾病 眼 腎 神經(jīng)等病變 功能缺陷及衰竭 老年糖尿病是指60歲以后發(fā)病或60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后的糖尿病 定義 2019 12 30 4 DM的流行病學(xué) 糖尿病患病率逐年增加 是影響人們健康的常見(jiàn)病 多發(fā)病 其患病率增高主要與生活水平提高及不健康的生活方式有關(guān) 普查資料表明 隨年齡增長(zhǎng)糖尿病發(fā)病率明顯升高 2019 12 30 5 糖尿病流行情況 全球 2019 12 30 6 糖尿病流行情況 中國(guó) 患病率1979 1 00 1989 2 02 1996 3 21 2002 3 31 年增0 1 以上 全國(guó)近4000萬(wàn) 2019 12 30 7 中國(guó)糖尿病患者人口統(tǒng)計(jì) 2019 12 30 8 2019 12 30 9 小結(jié) 40 的65歲以上老年人有糖尿病 DM 或糖耐量減低 IGT 50 的2型DM病人 60歲絕大多數(shù)老年DM屬2型DM 少數(shù)為遲發(fā)性的自身免疫性1型DM新診斷的老年DM中約30 空腹血糖 FBG 正常 2019 12 30 10 糖尿病分型 1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型糖尿病 2019 12 30 11 病因 發(fā)病機(jī)制和自然史 遺傳遺傳易感性多基因廣泛遺傳異質(zhì)性家族聚集現(xiàn)象 在同卵雙生的雙胞胎中 2型糖尿病有較高的一同發(fā)病性 2型糖尿病或者異常的葡萄糖耐量發(fā)生率在同胞兄弟姐妹中為38 在2型糖尿病患者的子女中為33 2019 12 30 12 環(huán)境因素營(yíng)養(yǎng)平均壽命延長(zhǎng)同一民族不同環(huán)境發(fā)病率差異大其他 2019 12 30 13 2型糖尿病 T2DM有更明顯的遺傳基礎(chǔ) 2019 12 30 14 遺傳因素和環(huán)境因素在2型糖尿病發(fā)病中的作用 正常 胰島素抵抗 胰島素分泌減少 2型糖尿病 ModifiedfromKahnR Diabetes 1994 43 1066 1084 2019 12 30 15 1 胰島素 分泌 缺陷 發(fā)病機(jī)制 2 胰島素 效應(yīng) 抵抗 胰腺 周圍組織 2019 12 30 16 胰島素抵抗 Insulinresistance 是機(jī)體對(duì)胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象 即人體對(duì)一定量的胰島素反應(yīng)性減低的一種異常的病理生理狀態(tài) 2型DM普遍存在胰島素抵抗 主要發(fā)生在肌肉 80 和脂肪 約5 10 組織水平 2型DM病人在發(fā)生臨床高血糖前多年已存在胰島素抵抗 2019 12 30 17 胰島素分泌缺陷 正常胰島素分泌模式脈沖式分泌進(jìn)食后分泌雙峰第一時(shí)相5 10分鐘第二時(shí)相90分鐘B細(xì)胞功能異常胰島素分泌功能缺陷發(fā)展過(guò)程 胰島素脈沖式分泌受損 胰島素第一時(shí)相分泌消失或減弱 B細(xì)胞功能衰竭 B細(xì)胞功能喪失一時(shí)相減弱或消失 二時(shí)相延遲 餐后低血糖 2019 12 30 18 2019 12 30 19 2型糖尿病代謝異常導(dǎo)致高血糖 胰島素抵抗 高血糖 葡萄糖攝取減少 胰腺 胰島素分泌受損 肝糖元分解增加 肝臟 脂肪及肌肉組織 AdaptedfromDeFronzo Diabetes1988 37 667 687 2019 12 30 20 AdaptedfromDeFronzo Diabetes1988 37 667 687 2型糖尿病的自然病程 正常糖耐量 IGT 2型糖尿病 2019 12 30 21 糖尿病的自然病程 微血管 2019 12 30 22 臨床特點(diǎn) 起病隱匿 癥狀不典型癥狀廣泛且多樣化慢性并發(fā)癥多且較嚴(yán)重急性并發(fā)癥的致死率高易出現(xiàn)低血糖 2019 12 30 23 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖測(cè)定血糖測(cè)定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白 糖耐量試驗(yàn) OGTT 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 胰島素 C肽 釋放實(shí)驗(yàn)血脂及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 2019 12 30 24 胰島素 C肽 釋放實(shí)驗(yàn)在做OGTT時(shí)如同時(shí)測(cè)定血漿胰島素 C肽的值即稱為胰島素釋放實(shí)驗(yàn) 血糖胰島素C肽0分鐘0 4nmol l達(dá)峰時(shí)間30 60分鐘30 60分鐘30 60分鐘2h 7 8mmol l峰值為基礎(chǔ)值的5 10倍5 6倍OGTT及胰島素 C肽 釋放實(shí)驗(yàn)用于診斷糖尿病和判斷胰島B細(xì)胞功能 指導(dǎo)制定糖尿病治療方案 2019 12 30 25 診斷 診斷唯一指標(biāo)是血糖 葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖 折算系數(shù) mg dl mmol l 18 2019 12 30 26 診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) ADA DM專家委員會(huì) 1997年提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO認(rèn)可 糖尿病空腹血糖 7 0mmol l任意時(shí)間或OGTT中餐后2h血糖 11 1mmol有癥狀者 癥狀 一次血糖值達(dá)標(biāo) 無(wú)癥狀者 兩次血糖值達(dá)標(biāo) 空腹血糖損害 IFG 空腹血糖 6 1mmol l 7 0mmol l糖耐量減低 IGT 糖負(fù)荷后2h 7 8mmol l 11 1mmol l 2019 12 30 27 診斷時(shí)應(yīng)注意 除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀 否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖 隨機(jī)是指任何時(shí)候 無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用與診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài) 感染 創(chuàng)傷 手術(shù)等 后應(yīng)復(fù)查血糖 2019 12 30 28 治療 目的 不僅僅是控制血糖 而是全方位調(diào)控心血管危險(xiǎn)因素 戒煙 控制體重 控制血壓 控制血糖 調(diào)控血脂 抗血小板聚集等 使糖尿病治療達(dá)標(biāo) 糖尿病控制目標(biāo) 亞太地區(qū)2型糖尿病政策組 2002年第3版 原則 1型DM 一旦建立診斷就開(kāi)始用Ins治療 2型DM無(wú)重要的急 慢性并發(fā)癥 可試用飲食控制加體育鍛煉 如見(jiàn)效不滿意 加用口服降血糖藥 如口服降糖藥失效則用Ins治療 強(qiáng)調(diào)早期治療 長(zhǎng)期治療 綜合治療 治療措施個(gè)體化的原則 2019 12 30 29 一般治療 藥物治療 2019 12 30 30 一般治療 糖尿病宣教認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)了解基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)會(huì)自我保健知曉控制目標(biāo)學(xué)會(huì)正確使用便攜式血糖儀 識(shí)別和處理低血糖反應(yīng) 個(gè)人生活習(xí)慣和衛(wèi)生預(yù)防各種感染 掌握飲食治療的原則和具體措施 正確使用降糖藥物胰島素注射技術(shù) 2019 12 30 31 一般治療 飲食控制以達(dá)理想體重 總熱量的計(jì)算 理想體重 kg 身高 cm 105成年人熱量 kcal kg理想體重 d 休息狀態(tài) 25 30輕體力 30 35 中度體力 35 40重體力 40以上 兒童 孕婦 營(yíng)養(yǎng)不良 肥胖者可酌情增減 2019 12 30 32 熱量分配 碳水化合物50 60 蛋白質(zhì) 15 脂肪25 30 2019 12 30 33 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)處方 根據(jù)年齡 社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件 文化及體力狀況而定 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)的生活方式每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)每周至少2次力量訓(xùn)練 2019 12 30 34 監(jiān)測(cè)根據(jù)血糖情況 定期或經(jīng)常檢測(cè)血糖 2 3月定期復(fù)查糖化血紅蛋白 每半年 1年隨訪血脂 心 腎 神經(jīng)功能和眼底情況 2019 12 30 35 藥物治療 當(dāng)病人的臨床癥狀加重或血糖急劇升高 僅僅飲食控制和生活方式改變已不能達(dá)到理想的治療目標(biāo)時(shí) 應(yīng)及時(shí)開(kāi)始降糖藥物治療 2019 12 30 36 口服降糖藥物 磺脲類非磺脲類的促分泌劑雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類 2019 12 30 37 磺脲類 作用機(jī)制 刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性常用藥 格列吡嗪 美吡達(dá) 格列齊特 達(dá)美康 格列喹酮 糖適平 格列美脲 亞莫利 用法 餐前半小時(shí)服用 增加體重適應(yīng)癥 非肥胖的2型糖尿病病人的傳統(tǒng)一線用藥副作用 所有磺脲類均會(huì)引起低血糖 老年或有肝腎疾患的病人使用長(zhǎng)效磺脲類藥物 優(yōu)降糖 更加危險(xiǎn) 2019 12 30 38 非磺脲類的促分泌劑苯甲酸衍生物 瑞格列奈 商品名 諾和龍 與ATP依賴性鉀離子通道上的36Kda蛋白特異結(jié)合 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌 作用快且短暫 苯丙酸衍生物 那格列奈 商品名 唐力 直接作用于胰島B細(xì)胞 迅速地刺激胰島素分泌 快速降低餐后血糖的高峰 并可減少餐后血糖吸收后發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì) 用法 飯時(shí)服用 增加體重 2019 12 30 39 雙胍類作用機(jī)制 促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖 加速糖無(wú)氧酵解 抑制糖異生 抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收常用藥 二甲雙胍 用法 飯時(shí)或飯后服用 減輕體重適應(yīng)癥 肥胖的2型糖尿病病人的一線用藥副作用 惡心 嘔吐 腹瀉 乳酸性酸中毒禁忌證 肝腎功不全時(shí) 低血容量和心力衰竭等缺氧時(shí) 敗血癥或大型手術(shù)中以避免乳酸性酸中毒 2019 12 30 40 葡萄糖苷酶抑制劑機(jī)理 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸粘膜刷狀緣的 糖苷酶 抑制寡糖的消化 吸收 從而抑制餐后血糖的急劇上升 達(dá)到降低餐后血糖的目的 對(duì)空腹血糖的影響比較小 常用藥 拜糖蘋用法 與第一口飯嚼服副作用 胃腸不良反應(yīng) 腸脹氣 2019 12 30 41 噻唑烷二酮類機(jī)制 主要作用激活轉(zhuǎn)錄因子PPAR 過(guò)氧化物酶體增殖子活化物受體 該受體被激活后能調(diào)控多種與葡萄糖和脂肪代謝有關(guān)的多種基因的表達(dá) 從而促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分解 增加肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 減少肝糖的生成 達(dá)到改善胰島素抵抗的目的 適應(yīng)證 單獨(dú)或聯(lián)合其他降糖藥物治療2型糖尿病患者 尤其是胰島素抵抗明顯者 用于IGT 預(yù)防發(fā)生糖尿病 常用藥 文迪雅 艾汀 太羅 2019 12 30 42 胰島素 分類據(jù)來(lái)源分為 豬胰島素 基因重組人胰島素 諾和靈 優(yōu)泌林 據(jù)作用時(shí)間分為 超短效 短效 中效 長(zhǎng)效 30R預(yù)混 50R預(yù)混 2019 12 30 43 胰島素治療的適應(yīng)證1型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未獲良好控制 應(yīng)激 嚴(yán)重感染 外傷 手術(shù) 妊娠和分娩 糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病 2019 12 30 44 胰島素的副作用低血糖反應(yīng) 劑量過(guò)大 飲食失調(diào) 水腫 鈉潴留 視力模糊 晶狀體屈光度改變 過(guò)敏反應(yīng) 2019 12 30 45 胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中空腹血糖增高的可能原因黎明現(xiàn)象 夜間血糖控制良好 無(wú)低血糖發(fā)生 僅于黎明前一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖 可能為皮質(zhì)醇 生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致 Somogyi現(xiàn)象 胰島素劑量過(guò)大夜間曾有低血糖 因在睡眠中未被察覺(jué) 繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖 夜間胰島素劑量不足夜間多次 0 2 4 6 8時(shí) 測(cè)定血糖有助于鑒定早晨高血糖的原因 2019 12 30 46 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma HNDC 多見(jiàn)于老年2型糖尿病50 70歲好發(fā)男女相等約2 3發(fā)病前無(wú)糖尿病史 或僅有輕微癥狀 病死率40 60 可與酮癥酸中毒并存 2019 12 30 47 誘因 引起血糖增高的因素應(yīng)激 感染 手術(shù) 燒傷 外傷 急性心肌梗塞 腦血管意外使用使血糖升高的藥物 糖皮質(zhì)激素 利尿劑 糖攝入過(guò)多 大量輸入葡萄糖 高糖飲食合并其他內(nèi)分泌疾病 甲亢 肢端肥大癥引起脫水的因素水?dāng)z入不足或失水 嘔吐腹瀉饑餓使用利尿劑和脫水劑透析燒傷急慢性腎功能不全 2019 12 30 48 發(fā)病機(jī)制 自身胰島素量足以抑制脂肪分解各反向調(diào)節(jié)激素如糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺胰高糖素等 外周組織利用葡萄糖 肝糖原分解 糖異生 血糖 老年人口渴中樞功能障礙主動(dòng)飲水維持水平衡的能力下降腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)能力下降血糖排出障礙血糖升高致高滲性利尿 2019 12 30 49 病理生理 嚴(yán)重的高血糖嚴(yán)重失水 失水 失鹽 低血容量性高滲性脫水 可超過(guò)體重的12 腎血流量 腎功能損害無(wú)酮癥 或很輕的酮癥電解質(zhì)紊亂 高鈉血癥中樞神經(jīng)功能障礙 因腦細(xì)胞脫水以及老年患者大腦供血不足等因素 臨床突出表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀 2019 12 30 50 臨床表現(xiàn) 起病較糖尿病酮癥酸中毒緩慢常被各種誘發(fā)疾病掩蓋一般癥狀煩渴多飲多尿乏力頭暈食欲不振惡心嘔吐腹痛神經(jīng)系統(tǒng)表情遲鈍神志恍惚定向障礙四肢肌肉抽動(dòng)煩躁淡漠進(jìn)行性嗜睡昏迷癲癇樣發(fā)作抽搐偏癱失語(yǔ)病理征陽(yáng)性循環(huán)系統(tǒng)明顯失水征眼球凹陷血壓心率四肢厥冷 2019 12 30 51 實(shí)驗(yàn)室檢查 高血糖 血糖 33 3mmol L 33 3 66 6mmol L 高血漿滲透壓 330 360mmol L 多在350mmol L以上高血鈉 血鈉可達(dá)155mmol L常伴有氮質(zhì)血癥尿酮 或 pH 正?；蚪档虲O2正?；蚪档秃?jiǎn)易血漿滲透壓計(jì)算公式2 Na K mmol L 血糖 尿素氮 2019 12 30 52 診斷病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷腦血管意外顱內(nèi)感染尿毒癥 2019 12 30 53 治療 補(bǔ)液盡快輸液糾正失水和血容量不足改善血漿高滲狀態(tài)輸液種類 失水較DKA嚴(yán)重 首先補(bǔ)等滲鹽水靜滴 盡快糾正失水和血容量不足 以恢復(fù)血容量 改善血漿高滲狀態(tài)待血壓穩(wěn)定之后給予0 45 低滲鹽水 直至血漿滲透壓降至330mmol L 再改輸?shù)葷B鹽水 但對(duì)輸?shù)蜐B鹽水存在爭(zhēng)議 因?yàn)榈蜐B鹽水可致血漿滲透壓下降太快 可能誘發(fā)腦水腫低滲鹽水可出現(xiàn)溶血反應(yīng) 2019 12 30 54 我們主張輸?shù)葷B鹽水 若滲透壓太高 可胃腸道補(bǔ)充水分 口服或鼻飼注入 可較快緩解高滲狀態(tài) 而且安全 尤其本病患者常有心血管疾病 補(bǔ)液時(shí)警惕心力衰竭輸液量 可按體重10 15 估計(jì)給液量輸液速度 先快后慢頭4小時(shí)輸入補(bǔ)液量的1 3 1 412小時(shí)內(nèi)1 2補(bǔ)液量 尿量24小時(shí)剩余量 2019 12 30 55 胰島素治療其胰島素需要量較DKA用量小 其方法與DKA類同 小計(jì)量持續(xù)滴注0 1U kg h 當(dāng)血糖下降至16 7mmol L時(shí) 改補(bǔ)5 GS 拮抗糖胰島素 4 1 2019 12 30 56 補(bǔ)鉀治療前血鉀低于正常氯化鉀1 1 5g 小時(shí)治療前血鉀正常尿量 40ml h與輸液和應(yīng)用胰島素同時(shí)補(bǔ)鉀尿量 30ml h暫時(shí)不補(bǔ)治療前血鉀高于正常暫時(shí)不補(bǔ) 密切觀察血鉀水平24h補(bǔ)充氯化鉀 10g病人清醒后改為口服補(bǔ)鉀 2019 12 30 57 積極治療誘發(fā)因素和各種并發(fā)癥控制感染誘因和后期死亡的主要原因維護(hù)重要器官功能心力衰竭心律失常 輸液量和速度 血鉀水平腎衰竭 原有腎臟疾病失水和休克程度診斷是否及時(shí)腦水腫 血漿滲透壓護(hù)理 2019 12 30 58 預(yù)后 本病病死率較高 多在40 左右 年齡大又合并其他嚴(yán)重疾病是死亡率高的重要原因 2019 12 30 59 主要內(nèi)容 1 糖尿病的概念及流行病學(xué)2 糖尿病的分型3 糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理4 臨床特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查6 診斷7 治療 飲食 藥物 8 高滲性昏迷 2019 12 30 60 謝謝