產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范PPT課件

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產(chǎn)科醫(yī)療糾紛防范 及案例分析,當(dāng)今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi),包括我國(guó)大陸和 香港地區(qū)日趨增多,產(chǎn)科已成為醫(yī)療糾紛的主要學(xué) 科。產(chǎn)科的大多數(shù)案例涉及的是低危無(wú)并發(fā)癥的 妊娠,但后來(lái)卻發(fā)生了一些意想不到的并發(fā)癥或不 良結(jié)局。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)不完全統(tǒng)計(jì),產(chǎn)科醫(yī)療糾紛約 占所有糾紛的40%-50%。,一. 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點(diǎn) 1. 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出現(xiàn)異常后誘發(fā)。新生兒異常中又以新生兒窒息最多見(jiàn),其次為新生兒死亡,再次為新生兒出生缺陷及新生兒損傷,其中處理難度最大的為新生兒缺血缺氧性腦病的后遺癥—腦癱。2. 產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生對(duì)患兒病情交代的不一致性往往更易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3. 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理缺陷常引起產(chǎn)婦及家屬的不 滿。4.產(chǎn)科意外的突發(fā)性，家屬不易理解。,二.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因 1. 病人及家屬方面 （1）認(rèn)識(shí)不足,重視不夠 絕大部分病人及 家屬對(duì)分娩沒(méi)有一個(gè)正確的、科學(xué)的認(rèn)識(shí)。對(duì)于 產(chǎn)婦及胎兒在分娩中可能發(fā)生的問(wèn)題沒(méi)有思想準(zhǔn) 備。,（2）不能動(dòng)態(tài)地看待分娩過(guò)程 就診時(shí)孕婦及 胎兒情況正常,即認(rèn)為分娩過(guò)程也會(huì)很順利。不知 道臨產(chǎn)前胎兒所處的環(huán)境與位置同臨產(chǎn)后大不相 同。臨產(chǎn)前胎兒不受任何干擾,而臨產(chǎn)后宮縮、產(chǎn) 道、胎頭下降、胎盤(pán)、臍帶等等因素會(huì)給胎兒帶 來(lái)很大影響，同時(shí)給產(chǎn)婦也帶來(lái)了一定的威脅。 但有些病人家屬認(rèn)為病人來(lái)院時(shí)情況穩(wěn)定,如果出 現(xiàn)問(wèn)題,就是醫(yī)生、護(hù)士的責(zé)任。,(3)醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題 如果分娩過(guò)程順利,醫(yī)療費(fèi)用就較低,如果不順利,尤其是手術(shù)產(chǎn)及陰道助產(chǎn),增加了并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì),相對(duì)的費(fèi)用也會(huì)較高。這樣,某些病人家屬為減免醫(yī)療費(fèi)用也很容易對(duì)正常的醫(yī)療工作橫加挑剔和指責(zé)。,2. 醫(yī)護(hù)人員方面 (1) 交代病情不及時(shí),解釋工作不到位 入院時(shí)不能及時(shí)向家屬交代病情及預(yù)后,對(duì)于產(chǎn)程中出現(xiàn)的病情變化沒(méi)有及時(shí)向家屬交代,尤其是采取陰道助產(chǎn)前,不向家屬交代其指征及并發(fā)癥, 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重后果,家屬不能理解和面對(duì)。,(2)素質(zhì)低下 如果對(duì)工作沒(méi)有較高的責(zé)任心,采取“混一班是一班”的態(tài)度,勢(shì)必造成產(chǎn)程延長(zhǎng),進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良后果。 (3)出現(xiàn)問(wèn)題 遮、掩、蓋 一旦出現(xiàn)問(wèn)題,不能正 確對(duì)待,而是遮、掩、蓋,甚至涂改病歷 ( 而有些涂改與問(wèn)題根本無(wú)必然聯(lián)系) , 以至于病人及家屬將問(wèn)題看的過(guò)于嚴(yán)重,使矛盾更加激化。,(4)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好 產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其他科室是不相同的,往往出現(xiàn)問(wèn)題后醫(yī)、護(hù)的責(zé)任是攪在一起的,并不能完全分開(kāi)。而發(fā)生問(wèn)題后,又往往相互推卸責(zé)任,夸大對(duì)方責(zé)任,以至于事態(tài)擴(kuò)大。 (5) 違反規(guī)章制度及操作規(guī)程 由于不認(rèn)真 執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度,無(wú)視醫(yī)療操作規(guī)程,導(dǎo)致診療、護(hù)理中的差錯(cuò)。,(6) 醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下 醫(yī)療糾紛中,有相當(dāng)一部分是醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平不高, 對(duì)于疾病的預(yù)見(jiàn)性差,出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理,而使得“小”問(wèn)題發(fā)生了不可逆性。,3. 社會(huì)因素 (1)孕產(chǎn)婦期望值過(guò)高 孕產(chǎn)婦為健康人群,不 同于一般的患者,出現(xiàn)問(wèn)題后認(rèn)為不是疾病所致, 往往很難接受。 (2)產(chǎn)科的特殊性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些特殊情況在 產(chǎn)前無(wú)法做出預(yù)測(cè)及明確的診斷,而且分娩的過(guò) 程復(fù)雜、多變,病理情況隨時(shí)可能發(fā)生,而家屬或 產(chǎn)婦根本不了解其特殊性,對(duì)產(chǎn)科的醫(yī)師要求過(guò) 高。,(3) 經(jīng)濟(jì)、文化情況 隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提高,法律意識(shí)、健康意識(shí)逐步增強(qiáng),但又不完全了解醫(yī)學(xué)本身的特殊性,往往將就醫(yī)等同于一般的消費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用也常常成為糾紛的原因。 (4) 輿論與媒體的影響 某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解,認(rèn)為只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問(wèn)題,就是醫(yī)院工作沒(méi)做好,醫(yī)院就要負(fù)責(zé)任。,三.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范 1. 提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量 一方面是提高醫(yī)務(wù) 人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心,加強(qiáng)醫(yī)療安全知識(shí)學(xué) 習(xí),充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)性及復(fù)雜性,對(duì)每一產(chǎn) 婦自孕檢開(kāi)始至新生兒出生后要求進(jìn)行全程觀察, 全面了解產(chǎn)婦各方面情況, 產(chǎn)前診斷做全、做細(xì), 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí) 正確處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。,2. 重視入院時(shí)的家屬談話簽字 我們近年來(lái)對(duì) 每一個(gè)入院病人的家屬進(jìn)行入院談話并簽字。以 通過(guò)談話使家屬了解病情,以科學(xué)的態(tài)度來(lái)看待 分娩,并分析兩種結(jié)果,有順利的情況,也有發(fā)生嚴(yán) 重并發(fā)癥及意外的可能。同時(shí),介紹目前對(duì)不良 后果的治療措施,對(duì)于某些嚴(yán)重的并發(fā)癥在國(guó)際、 國(guó)內(nèi)較高水平的醫(yī)院中,搶救成功率也是有限的。,3. 抓好質(zhì)量管理 (1)規(guī)范科室內(nèi)部管理,實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,合理安 排人員,科室工作要重點(diǎn)突出,嚴(yán)格三級(jí)查房制度及 各種醫(yī)學(xué)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 (2)加大檢查、監(jiān)督力度,將醫(yī)療質(zhì)量檢查重點(diǎn)由 終末質(zhì)量檢查轉(zhuǎn)到環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方面。 (3)加強(qiáng)科室間的配合,尤其是產(chǎn)科、兒科,以此避 免由于科室間意見(jiàn)不一致引發(fā)的糾紛。 (4)推行多學(xué)科聯(lián)合查房制度,可以起到相互督促, 互相提高的作用。,4.改變當(dāng)前的服務(wù)模式 逐漸改變患者在醫(yī)療活動(dòng)中的被動(dòng)地位,通過(guò)多種形式讓患者介入到醫(yī)療活動(dòng)中,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)實(shí)行雙向化,除了向患者說(shuō)明醫(yī)療行為的結(jié)果外,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)主動(dòng)介紹醫(yī)療過(guò)程的特點(diǎn)、醫(yī)護(hù)行為的目的和相關(guān)的醫(yī)療制度,以期獲得患者方更多的理解和配合。,5. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)教育 除做好日常醫(yī)療工作外,還應(yīng)建立自我保護(hù)意識(shí)及法律知識(shí)的學(xué)習(xí),交待病情認(rèn)真、細(xì)致,不回避問(wèn)題,各項(xiàng)醫(yī)學(xué)記錄要求全面、細(xì)致、及時(shí),將診療常規(guī)做為醫(yī)療工作的依據(jù)。,6.重視證據(jù) （1）重視病理依據(jù)，減少臨床診治失誤及糾紛 產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視對(duì)胎盤(pán) 、胎膜及臍帶的病理檢 查，胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)雖然不是十分復(fù)雜,但有時(shí)可以對(duì) 胎兒的發(fā)育及死亡原因提供很多信息,如絨毛的炎 癥、合體結(jié)節(jié)增多、滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚、纖維蛋 白樣壞死增多、閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎的廣泛存在及絨 毛間隙狹窄等種種變化 , 可為胎兒的宮內(nèi)死亡、新 生兒炎癥或窒息等提供病理學(xué)證據(jù)。胎膜的絨毛膜 羊膜炎則是炎癥的重要證據(jù) , 一旦胎膜早破,特別是,早產(chǎn)胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,若日后新生兒發(fā)生腦癱,而產(chǎn)程中又無(wú)處理不當(dāng)?shù)那闆r,則早產(chǎn)和宮內(nèi)感染可能就是發(fā)生腦癱的原因。另外,新生兒發(fā)生敗血癥亦可能與宮內(nèi)感染有關(guān)。 血管前置是常被人們忽略的產(chǎn)前出血的原因,如果產(chǎn)前沒(méi)有及時(shí)診斷,產(chǎn)后未仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜和臍帶是否為帆狀附著,若發(fā)生不明原因的胎兒死亡,則容易引起醫(yī)療糾紛。,臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤(pán)的紐帶,具有重要的生理功 能。臍帶真結(jié)、臍帶過(guò)度纏繞、臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短 等是肉眼可見(jiàn)的病因,但單臍動(dòng)脈、無(wú)盤(pán)繞臍血管 則需病理檢查方能發(fā)現(xiàn),此二者亦與胎兒死亡有關(guān), 應(yīng)予重視。 死因不明確的孕產(chǎn)婦,也應(yīng)盡力爭(zhēng)取尸體解剖, 否則,發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)就難以解決了,家屬未同意作 解剖前應(yīng)先將尸體凍藏起來(lái),對(duì)高度懷疑羊水栓塞,而家屬又堅(jiān)決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取 死者右心血或下腔靜脈血,檢查有無(wú)羊水內(nèi)容物。 （2）重視病歷記錄 病歷是最重要的依據(jù)。臨床上常遇到無(wú)仔細(xì)記錄，因而失去依據(jù)，在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)完全憑病歷記載為依據(jù)，缺少記錄，則無(wú)依據(jù)，給鑒定帶來(lái)困難。,7. 做好醫(yī)、護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作 要使產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士明確一個(gè)道理,就是產(chǎn)科 工作中,醫(yī)、護(hù)二者關(guān)系密切,一旦出現(xiàn)問(wèn)題, 二者均 可能有不可推卸的責(zé)任。與其在出現(xiàn)問(wèn)題后相互埋 怨及推卸, 倒不如各自把好關(guān),站好崗, 同時(shí)還要向 對(duì)方負(fù)責(zé),相互制約,把一些處在萌芽狀態(tài)的糾紛消 除掉。,8.認(rèn)真處理,及時(shí)總結(jié) 對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛, 要處理得當(dāng)、科學(xué)、公平、合理。發(fā)生了糾紛, 要客觀反映情況,分析有無(wú)醫(yī)護(hù)質(zhì)量問(wèn)題。有問(wèn)題及時(shí)處理,不是差錯(cuò)事故,要堅(jiān)決頂住,打消某些人利益驅(qū)動(dòng)的念頭。但是,不管是什么情況,科內(nèi)要認(rèn)真討論,吸取教訓(xùn),引以為戒。,產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型案例分析,一.孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕,出生腦癱兒, 醫(yī)院賠償3萬(wàn)元 1.案情 2002年2月10日,孕婦秦某感到腹痛,入住 某鄉(xiāng)衛(wèi)生院,經(jīng)檢查未見(jiàn)異常,次日2:00許,秦某感到 腹痛難忍,要求剖宮產(chǎn)手術(shù),未獲準(zhǔn)許,無(wú)奈只有實(shí)行 自然分娩,5:10孩子出生時(shí)窒息,遂用氧氣等搶救,孩 子仍不會(huì)啼哭。后在家屬的要求下轉(zhuǎn)至市醫(yī)院、鄭 大一附院，經(jīng)多方會(huì)診，其結(jié)論為：“腦性癱瘓”， 其后遺癥難以消除，孩子不會(huì)主動(dòng)吃奶，全身癱 瘓，伴有抽搐，系某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接生時(shí)違規(guī)操作所 致。,2.本案啟示: (1)目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會(huì)因素 占有很大比例,剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)發(fā)生窒息比例相比, 還 是比較低的,只要家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù),經(jīng)解釋說(shuō)明情 況后,醫(yī)生應(yīng)給予及時(shí)手術(shù),不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)率 如何之低, 不考慮順產(chǎn)引發(fā)的一系列糾紛。（2）據(jù) 統(tǒng)計(jì)腦癱的發(fā)生率為新生兒的2/1000-6/1000。大多 有先天原因造成，主要是母親分娩困難，引起窒息 或顱內(nèi)出血等所致。也有其他如宮內(nèi)感染等原因。,二.肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷,賠償1.4萬(wàn)元1.案情： 原告田某之母沈某因停經(jīng)10個(gè)月，見(jiàn) 紅8小時(shí)于1996年6月24日入被告北京市某醫(yī)院待 產(chǎn)，入院診斷：孕1產(chǎn)0 ,孕40周,頭位待產(chǎn)。分娩 記錄中產(chǎn)程：一程4小時(shí)，二程2小時(shí)10分，三程 10分鐘，總產(chǎn)程6小時(shí)20分。特殊情況及處理： 宮口開(kāi)全40分鐘時(shí)繼發(fā)性宮縮乏力，內(nèi)診檢查： 宮口開(kāi)全，胎方位ROA，胎頭S=+2,無(wú)明顯顱骨,重疊，估計(jì)胎兒體重3300克，骨盆無(wú)異常，因無(wú)明顯頭盆不稱，給予靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮處理。胎頭以ROA娩出，但胎頸及肩部未能隨之娩出而使頸部回縮，發(fā)生肩難產(chǎn)，將胎頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45度后娩出了前肩。新生兒無(wú)窒息，但左上肢肌張力差，腕下垂。產(chǎn)后第二天經(jīng)北京某醫(yī)院會(huì)診，診斷為左臂叢神經(jīng)麻痹。,2.醫(yī)療鑒定：經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)：認(rèn)為“患兒左臂叢神經(jīng)損傷為產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)所致”，定為三級(jí)醫(yī)療事故。后經(jīng)市級(jí)鑒定認(rèn)為“產(chǎn)時(shí)發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹屬分娩并發(fā)癥”，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。 3.本案啟示: 臂叢神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛.盡管臂叢神經(jīng)損傷不單單由于肩難產(chǎn)引起,也可有其他原因,但在本例中有明顯的誘發(fā)原因-肩難產(chǎn).那么肩難產(chǎn)預(yù)防就很重要。,產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范 肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的主要原因 之一，因此如何預(yù)防和處理肩難產(chǎn),就顯得非常重 要。 （1）肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素 ① 孕前 10%巨大兒與母親糖耐量異常有關(guān), 因此孕前應(yīng)很好地控制血糖水平;母親曾有娩出巨 大兒史、肩難產(chǎn)史,多產(chǎn)、肥胖等均為肩難產(chǎn)的危 險(xiǎn)因素,產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)有記錄,可供臨床判斷參考。,② 產(chǎn)前 B超估計(jì)為巨大兒、孕婦身材矮小、骨盆狹窄(尤其扁平骨盆)、過(guò)期妊娠、妊娠期糖尿病、母親體重增加過(guò)快與肩難產(chǎn)有關(guān),故應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前定期檢查。③ 產(chǎn)時(shí) 利用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程,文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)程進(jìn)展 慢、胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與巨大兒、肩難產(chǎn)有關(guān)。在第二產(chǎn)程中若出現(xiàn)“烏龜征”,即胎頭拔露,但進(jìn)展十分緩慢,此時(shí)要考慮到有肩難產(chǎn)的可能。因此產(chǎn)程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎兒大小及胎位,適時(shí)改變分娩方式,放松剖宮產(chǎn)指征可使肩難產(chǎn)發(fā)生率降低。,（2）預(yù)測(cè) 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)是較為困難的,這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問(wèn)題。如果產(chǎn)前能夠預(yù)測(cè)肩難產(chǎn),則應(yīng)采取各種措施,包括選擇性剖宮產(chǎn)以避免肩難產(chǎn)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷。Ｇｉｌｂｅｒｔ分析了1611例臂叢神經(jīng)損傷, 認(rèn)為糖尿病孕婦、胎兒出生體重 4500ｇ、使用陰道產(chǎn)鉗或胎頭吸引器分娩是產(chǎn)科上臂癱瘓的最大危險(xiǎn)。肩難產(chǎn)各種危險(xiǎn)因素經(jīng)多元回歸分析后, 出生體重、糖尿病及陰道手術(shù)產(chǎn)三大危險(xiǎn)因素仍占明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故臨床上懷疑有巨大胎兒時(shí)應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，盡量避免經(jīng)陰道助產(chǎn)。,(3)預(yù)防: ①.助產(chǎn)者應(yīng)善于識(shí)別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的 各種因素,以防患于未然. ②.胎頭娩出后,最好先使胎頭自行復(fù)位,不必急 于幫助行外旋轉(zhuǎn),更不能行過(guò)度的外旋轉(zhuǎn)或誤將其 旋轉(zhuǎn)至相反方向,否則可引起肩難產(chǎn)。 ③.產(chǎn)前充分估計(jì)胎兒體重及骨盆情況，慎重決 定分娩方式，結(jié)合母親身高、體重、適當(dāng)放寬 剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防上述風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦肩難產(chǎn)。 ④.對(duì)恥骨弓低或骨盆傾斜度大的高危產(chǎn)婦，在 接產(chǎn)時(shí)即令產(chǎn)婦采取屈曲大腿的分娩姿勢(shì)，或用 臀墊抬高臀部，可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。,（4）肩難產(chǎn)的處理 發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)接生人員切 忌驚惶失措,應(yīng)鎮(zhèn)定自如,按照肩難產(chǎn)的操作方法助 產(chǎn),最好能在良好的麻醉下,充分會(huì)陰切開(kāi)?？s短胎 頭娩出至胎肩娩出的時(shí)間，是新生兒存活的關(guān)鍵， 因?yàn)槊恳幻敕N對(duì)胎兒生命均構(gòu)成威脅。0′Ｌｅａ ｒｙ等根據(jù)肩娩出的難易程度將肩難產(chǎn)分為輕度、 中度、重度、不能娩出4級(jí)。輕度肩難產(chǎn)的處理方 法為: ①在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩,可在母體腹 中線一側(cè)或兩側(cè)加壓,使胎兒前肩以斜徑入盆。,②Ｗｏｏｄ手法(或稱旋肩法)及其改良法:術(shù)者一手指或二手指放在胎兒后肩,向順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)180°,使前肩從恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動(dòng),使雙肩徑位于骨盆斜徑。中度肩難產(chǎn)的處理方法為:Ｈｉｂｂａｒｄ法及后肩娩出法。Ｈｉｂｂａｒｄ法系助手在恥骨聯(lián)合上方及宮底輕度加壓使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩松脫,此法易掌握,不易造成胎兒損傷和缺氧。0’Ｌｅａｒｙ等認(rèn)為,使用后肩娩出法更為有效,術(shù)者手順骶骨深入至后肩,向上至后肘窩,使胎兒在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向輕,柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下?tīng)?引胎頭即可娩出前肩。重度肩難產(chǎn)的處理采用Ｍ ｃＲ ｂｅｒｔｓ法(屈曲大腿助產(chǎn)法)及結(jié)合上述 所有方法。ＭｃＲｂｅｒｔｓ法應(yīng)及早做,當(dāng)娩前 肩困難時(shí)立即行該法加恥骨上加壓前肩并向內(nèi)收 方向旋轉(zhuǎn),約40%～50%肩難產(chǎn)可娩出。不能娩出 雙肩的處理方法可用還納胎頭后行剖宮產(chǎn),但胎頭還納較為困難,并可造成母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。,具體步驟：HELPERR 1. H=Help 迅速叫助手,請(qǐng)兒科及麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)。 2. E=Evalute of Episitomy 評(píng)估是否會(huì)陰切開(kāi) 3. L=Legs 上抬雙腿 4. P=Pressure 恥上加壓 5. E=Enter The Vaginal 手進(jìn)入陰道 6. R=Remove The Posterior Arm 取后肩 7. R=Roll The Patient 翻轉(zhuǎn)病人,三.孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn)，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)萬(wàn)元。 1.案情：1991年9月1日,原告母親李某懷孕近42周時(shí)到 被告醫(yī)院住院待產(chǎn)。醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)，但孕婦拒絕。 產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)間為9月1日23：30，胎膜破裂時(shí)間為9月2日 8：30，羊水Ⅲ度渾濁，12：45娩出胎兒，因分娩時(shí)持續(xù) 性枕橫位，故行胎吸術(shù)自娩，第一產(chǎn)程11小時(shí)，第二產(chǎn) 程2小時(shí)15分。婦產(chǎn)科診斷為：第二產(chǎn)程延長(zhǎng) ，新生兒重 度窒息。原告出生1分鐘Apgar評(píng)分2分，經(jīng)搶救，5分鐘 后評(píng)6分。轉(zhuǎn)兒科住院治療，兒科診斷為新生兒窒息，顱 內(nèi)出血，頭皮血腫。9月15日，原告從兒科出院，出院時(shí) 不發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，吃奶好，大小便正常，對(duì)彈 足底反應(yīng)差。,2.醫(yī)療鑒定: 1993年3月,原告父母申請(qǐng)生二胎時(shí)對(duì) 原告進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定結(jié)論為：”新生兒顱內(nèi)出血 后遺癥”。2000年7月7日，原告在另一家醫(yī)院檢查為 “一級(jí)智力傷殘，產(chǎn)傷后遺癥”。本案例若能認(rèn)定在胎 膜破裂時(shí)出現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，已建議產(chǎn)婦或其家屬行 剖宮產(chǎn)而家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后采取的措施 是適當(dāng)?shù)?。但醫(yī)院的病歷上沒(méi)有記載告知家屬宜行剖 宮產(chǎn)術(shù)，也無(wú)家屬簽字，這是有缺陷的，對(duì)此醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)吸取教訓(xùn)。但此與該新生兒腦癱無(wú)因果關(guān)系。鑒定 結(jié)論認(rèn)為，該案不構(gòu)成醫(yī)療事故。,3.告知義務(wù) 原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時(shí)，被告有無(wú)履行告知義務(wù)是本案的一個(gè)焦點(diǎn)。庭審中，被告主張已履行了告知義務(wù)，并提供了證人顧某、張某、王某的證詞。顧某的兒媳與原告母親是朋友，相處較好。原告入院時(shí)是其檢查的，曾兩次建議其剖宮產(chǎn)，但原告母親及其家人不同意。張某是原告父親的的姑父，也是本院職工。他也證實(shí)：9月1日晚他和愛(ài)人到醫(yī)院看她時(shí)，曾說(shuō)過(guò)做剖宮產(chǎn)的事情。,原告父親的姑母也證實(shí)顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn)，否則對(duì)小孩不利，但她沒(méi)表態(tài)。對(duì)張、王二人的證詞，原告承認(rèn)其到場(chǎng)看過(guò)她，但否認(rèn)顧某曾勸說(shuō)其剖宮產(chǎn)。事實(shí)上，原告母親在生產(chǎn)前顧某即出于對(duì)熟人的關(guān)心，其下班也沒(méi)走，一直幫助接生。可見(jiàn)顧某一直為其熱心、悉心照料。在原告母親出現(xiàn)羊 水渾濁時(shí)，建議其剖宮產(chǎn)，雖無(wú)文字記載，但真實(shí)可信。,4.本案啟示 （1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫， 禁用縮宮素，立即剖宮產(chǎn)，家屬不同意剖宮產(chǎn)， 應(yīng)談明后果，簽字為證。（2）越是熟人越易出 事，越應(yīng)該按規(guī)定辦事，越要知情同意、談話簽 字。（3）剖宮產(chǎn)和不剖宮產(chǎn)的結(jié)果是不一樣的， 本例若剖宮產(chǎn)不會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的情況。,四. 先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院1.案情： 謝某于2001年底懷孕，孕后16周開(kāi)始 到南京市某醫(yī)院接受孕期健康檢查。醫(yī)護(hù)人員發(fā) 現(xiàn)她羊水過(guò)多，她多次詢問(wèn)是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影 響，是否要進(jìn)一步檢查以確保嬰兒健康出生，但 醫(yī)生卻說(shuō)沒(méi)必要。9月24日，孩子出生并被診斷 為先天愚型，根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，該類患者成年 后平均智商只有24，屬于重度智能障礙，傷殘等 級(jí)3級(jí)。,2. 醫(yī)療鑒定: 2002年12月,謝某委托江蘇某司法鑒 定所進(jìn)行鑒定, 鑒定結(jié)論為: 某醫(yī)院未對(duì)謝女士進(jìn)行染 色體相關(guān)檢查,后在彩超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多的情況下,雖然醫(yī)院排除了多胎妊娠的可能性,但一直沒(méi)有明確原因,導(dǎo)致謝生下了一個(gè)先天愚型的孩子,存在過(guò)錯(cuò)。南京市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定,結(jié)論與原告委托鑒定的結(jié)論完全相反:謝某未做唐氏篩查并非醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員造成的，孩子的疾病與醫(yī)方?jīng)]有因果關(guān)系,因此醫(yī)方無(wú)任何過(guò)失行為,這起事件不屬于醫(yī)療事故。,3.本案啟示 （1）B超診斷羊水過(guò)多，應(yīng)常規(guī)做唐 氏篩查，一定盡可能明確原因，以防先天愚型出 生 ，產(chǎn)生無(wú)休止的醫(yī)療糾紛。（2）高齡孕婦易 生先天愚型兒。若女方35歲以上，男方超過(guò)45歲 ，羊水過(guò)多，一定引起注意，即使羊水不多，也 要常規(guī)做唐氏篩查。（3）醫(yī)院為孕婦檢查首先是 為孕婦負(fù)責(zé)，同時(shí)也是有經(jīng)濟(jì)效益的，醫(yī)院沒(méi)有 必要圖省事而勸孕婦不檢查。,五.嬰兒死亡、產(chǎn)婦截癱與陰道放置米索前列醇片有關(guān)，屬醫(yī)療事故 1.案情： 2001年12月30日，某患者住進(jìn)廣西某 醫(yī)院待產(chǎn)，第二天上午 ，護(hù)士替患者在陰道內(nèi)施 放了一種引產(chǎn)藥，不久 ，患者出現(xiàn)劇烈腹痛，在 做了各種檢查之后，醫(yī)院決定施行剖宮產(chǎn)。手術(shù) 從12月31日下午4：00，持續(xù)到第二天凌晨。遺憾 的是，手術(shù)并不成功，嬰兒在降臨人世幾小時(shí)后 死亡，更可怕的是，患者突然發(fā)現(xiàn)下肢不能動(dòng) 彈，大小便也失禁了, 事后,其丈夫多次找到醫(yī)院,希望對(duì)方能夠就嬰兒的死亡和患者術(shù)后出現(xiàn)的截癱現(xiàn)象給個(gè)說(shuō)法。2002年4月，醫(yī)院出具了一張《說(shuō)明函》，稱嬰兒是由于在子宮內(nèi)窘迫和呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡，而患者截癱是產(chǎn)后大出血引起血腫壓迫神經(jīng)所致，醫(yī)務(wù)人員已竭盡全力，“整個(gè)醫(yī)療過(guò)程未違反醫(yī)療常規(guī)和診療原則”。,2. 醫(yī)學(xué)鑒定： 柳州市醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)醫(yī)院的請(qǐng)求，做了 初次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論認(rèn)為某醫(yī)院的醫(yī)療 行為沒(méi)有違法，但有違規(guī)情況，醫(yī)院負(fù)次要責(zé) 任，該事故屬于二級(jí)乙等醫(yī)療事故。其丈夫一家 和醫(yī)院對(duì)鑒定結(jié)論均不服，于2003年3月同時(shí)申 請(qǐng)了第二次鑒定。2003年4月，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)二次鑒定認(rèn)為，雙下肢截癱是由于手術(shù)后大出血,形成血腫，壓迫脊髓導(dǎo)致；醫(yī)院使用了米索前列醇片，即2001年12月31日那天，護(hù)士給施放的引產(chǎn)藥，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)窘迫，而該藥嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。也就是說(shuō)，醫(yī)院使用該藥，屬于違規(guī)行為。據(jù)此，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，截癱與醫(yī)院違規(guī)使用米索前列醇片有一定關(guān)系，該事故屬于二級(jí)乙等，院方負(fù)主要責(zé)任。,3. 本案啟示： （1）晚期妊娠孕婦不要違規(guī)使用米索前列醇 片，要掌握藥物使用注意事項(xiàng)。 （2）米索前列醇常與米非司酮合并使用，用于 終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠。注意掌握其禁忌 癥，嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。,謝謝!,