α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑注冊技術審查指導原則（2016年第6號）

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附件 2α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑注冊技術審查指導原則一、前言本指導原則旨在幫助和指導申請人對 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品注冊申報資料進行準備，以滿足技術審評的基本要求。同時有助于審評機構對該類產品進行科學規(guī)范的審評，提高審評工作的質量和效率。本指導原則是對 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品注冊申報資料的一般要求，申請人應依據具體產品的特性對注冊申報資料的內容進行充實和細化。申請人還應依據具體產品的特性確定其中的具體內容是否適用，若不適用，需具體闡述其理由及相應的科學依據。本指導原則是對申請人和審查人員的指導性文件，但不包括注冊審批所涉及的行政事項，亦不作為法規(guī)強制執(zhí)行，如果有能夠滿足相關法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細的研究資料和驗證資料。應在遵循相關法規(guī)的前提下使用本指導原則。本指導原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標準體系以及當前認知水平下制定的，隨著法規(guī)和標準的不斷完善，以及科學技術的不斷發(fā)展，本指導原則相關內容也將進行適時的調整。二、適用范圍本指導原則所涉及的 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品，是指 α-氰基丙烯酸正丁酯、α-氰基丙烯酸正辛酯及其他取代酯為主體，單獨和/或改性劑及輔料復配而成的醫(yī)用粘合劑，還包括與該粘合劑配套使用的器械與工具。α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品的單體成分為 α-氰基丙烯酸酯，CH 2=C(CN)-COOR，見結構式 A；固化后形成聚氰基丙烯酸酯，見結構式 B。NC CCOORCH2AB其中 R 指-(CH 2)3-CH3、-(CH 2)7-CH3及其他取代基，單體中碳原子位置上連接著極性基團-CN 與-COOR，該類基團產生誘導效應，使 β-位上的碳原子有很強的吸電性，遇到親核性弱的物質（水、氨基、羥基、弱堿）迅速發(fā)生陰離子聚合，使雙鍵電子云密度降低，同時使聚合體形成多極性中心，瞬間聚合反應使液態(tài)的粘合劑瞬間變成固態(tài)的粘合媒介物。構成生物體組織的各種細胞的基礎物質是蛋白質，蛋白質是由多種氨基酸構成的大分子，含有大量的氨基（-NH 2） ，正是此類氨基促成 α-氰基丙烯酸酯在瞬間聚合形成粘合媒介體，使組織與組織之間或組織與材料之間粘合起來?？焖倬酆险澈鲜?α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑臨床應用的技術原理，以達到組織粘合等治療目的。本指導原則適用的 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品，是指適用于體表切口的局部封閉、在其他方法無效的情況下體內組織創(chuàng)面的輔助粘合封閉和小血管的栓塞治療等目的的醫(yī)用粘合劑。三、注冊申報資料要求（一）綜述資料1.概述（1）申報產品管理類別：Ⅲ類。（2）分類編碼：6865 或 6877（3）產品名稱：申請人應根據醫(yī)療器械命名的有關規(guī)定進行命名，并詳細描述產品名稱的確定依據。產品名稱可由產品組成材料和預期用途構成，如 α-氰基丙烯酸正丁酯皮膚粘合劑。2.產品描述α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑可在室溫下通過與少量水或弱親核性液體發(fā)生聚合反應放熱形成與多種底物的強力粘結的媒介物。不同配方的產品具有不同的粘度、固化時間、反應熱、粘合強度、降解速率及其他物理和力學性能。由于這些性能確定了產品的粘合性能和效用，所以在產品描述中應包括對該化合物的分子組成和結構的描述。產品臨床配套使用的輔助器械可能由不同材料制成，也需要對其結構組成進行描述，同時還需對輔助器械如何與醫(yī)用粘合劑相互作用的最終效能進行描述。產品描述應全面、詳細，至少應包括申報產品名稱、產品性狀、產品組成成分[主體成分、改性劑及全部輔料（包括溶劑）]及組成比例、各組分的化學名稱、分子結構式、原材料（國際通用規(guī)范化學名稱） 、各組分在粘合劑中的功能、產品作用原理、適用部位、預期用途、技術性能指標、規(guī)格型號劃分的依據、是否降解吸收等。與粘合劑配套使用的器械應說明其結構組成、尺寸及原材料信息、與粘合劑在臨床應用中的配合使用情況。3.注冊單元及型號規(guī)格根據 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品的如下性能特點：在人體不同的使用部位，降解特性、毒理性能不一致；人體各部位對粘合劑的可接受耐量不同；不同使用部位、使用方式、不同預期用途對粘合劑的性能要求不同。（1）注冊單元劃分原則①產品組成成分或配比不同，劃分為不同注冊單元②使用部位不同，劃分為不同注冊單元③預期用途不同，劃分為不同注冊單元同一注冊單元的產品進行注冊檢驗時應考慮產品之間的差異性，如有必要應進行差異性相關檢驗。（2）規(guī)格型號的劃分對于存在多種型號規(guī)格的產品，應當明確各型號規(guī)格的區(qū)別。應當采用對比表及帶有說明性文字的圖片、圖表，對各種型號規(guī)格的產品組成、裝量、性能指標、配套使用的器械等方面的區(qū)別加以描述。4.包裝說明綜述資料應包括有關產品包裝信息，以及與該產品一起銷售的配件包裝情況；應當說明與滅菌方法相適應的最初包裝的信息。5.適用范圍和禁忌癥根據 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品成分及預期用途不同，產品適用范圍包括體表切口的局部封閉、在其他方法無效的情況下體內組織創(chuàng)面的輔助粘合封閉和小血管的栓塞治療等。申請人可根據申報產品的具體預期用途及研究資料，參考本指導原則相關內容要求進一步確認申報產品具體的適用范圍及禁忌癥。6.與同類產品或前代產品的比較信息應當提供同類產品（國內外已上市）或前代產品（如有）的信息，闡述申請注冊產品的研發(fā)背景和目的。對于同類產品，應當說明選擇其作為研發(fā)參考的原因。申請人應綜述同類產品國內外研究及臨床使用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢。提交申報產品與已批準上市的同類產品等同性的對比資料：同時列表比較說明產品與參考產品（同類產品或前代產品）在工作原理、結構組成、制造材料、性能指標以及適用范圍等方面的異同。（二）研究資料1.原材料控制明確產品的起始物質，列明產品生產過程中由起始物質至終產品過程中所需全部材料（主體成分及其原材料、全部輔料）所含化學成分的化學名稱、商品名/材料代號、CAS 號、化學結構式/分子式、分子量、來源和純度、使用量或組成比例、供應商名稱、符合的標準等基本信息，建議以列表的形式提供。提供各材料在粘合劑中的功能、實現(xiàn)功能的原理、對產品性能的影響與技術驗證數據的詳細描述。說明原材料的選擇依據，起始材料及來源。原材料應具有穩(wěn)定的供貨渠道以保證產品質量，需提供原材料生產廠家的資質證明及外購協(xié)議。應明確所用原材料（主體成分及其原材料、全部輔料）的性能標準和申請人的驗收標準及相關的安全性評價報告，上述材料應列表逐一列出。2.產品性能研究應當提供產品性能研究資料以及產品技術要求的研究和編制說明，包括有效性、安全性以及與質量控制相關的其他指標的確定依據，所采用的標準或方法、采用的原因及理論基礎。企業(yè)至少應對如下性能進行研究：（1）物理性能包括產品外觀與單元體積，組成成份及其含量，粘度 [a][厘泊（cps ）]，主體成分的純度，含水量，固化時間 [b]，粘合強度，水中成膜的屈撓性、硬度、脆性，粘合劑的聚合熱 [c]、其他指標（如：配套器械的結構特征） 。注：a.粘度：是指成品液體粘合劑的粘度，是主體成分穩(wěn)定性的主要指標，如果粘度太大，會使粘合劑從涂抹器尖端中擠出困難。b.固化時間：是指粘合劑充分聚合，在無需輔助的情況下使傷口邊緣保持貼合的時間。固化時間也是產品從傳入涂抹器到達測試裝置達到最大溫度所需時間。c.聚合熱：α-氰基丙烯酸酯類粘合材料的聚合作用一般是放熱反應。釋放熱量可采用固化（聚合）率和手術區(qū)使用產品的量及涂抹的面積及厚度來進行控制。聚合產生的熱量可能造成患者不適，甚至組織損傷。因此，建議提供聚合熱數據以及確定聚合熱的測試方法。申報產品用作軟組織手術粘合或密封時的組織粘合強度，還應根據適用的試驗評價以下主要粘合特性：搭接-剪切拉伸承載強度、T- 剝離拉伸承載強度、拉伸強度和傷口閉合強度。以下方法或等效方法可用于支持上述的性能測試：①YY/T 0729.1-2009《組織粘合劑粘接性能試驗方法第1 部分:搭接- 剪切拉伸承載強度 》②YY/T 0729.2-2009《組織粘合劑粘接性能試驗方法第2 部分:T-剝離拉伸承載強度》③YY/T 0729.3-2009《組織粘合劑粘接性能試驗方法第3 部分:拉伸強度》④YY/T 0729.4-2009《組織粘合劑粘接性能試驗方法第4 部分:傷口閉合強度 》若同時申報預期用于皮膚局部封閉的輔助傷口閉合器械，需制定輔助器械的強度要求，如對皮膚邊緣對合組件的能力進行力學試驗評價，以確保能在使用粘合劑前提供足夠的使皮膚邊緣保持對合的拉伸強度和粘合強度。建議根據適用的試驗提供輔助傷口閉合器械的以下試驗資料：剝離試驗（Peel testing） 、蠕變試驗（ Creep testing） 、拉伸試驗（Tensile testing） 。以下三種測試方法為皮膚對合的試驗方法，這些方法或其他等效方法可用于支持上述的性能測試：①ASTM D3330/D3330M-04 壓力敏感膠帶粘附剝離的標準試驗方法②ASTM D3654/D3654M-06 壓力敏感膠帶剪切粘性的標準試驗方法③ASTM D882-09 薄塑料膜拉伸性能的標準試驗方法提交材料應包括適用于涂抹器及其組件設計的功能性力學試驗。（2）化學性能包括酸堿度（pH 值） 、重金屬含量、不期望物質的殘留量（如：甲醛、二氧化硫、五氧化二磷、對苯二酚等，可通過如氣相色譜、核磁共振或質譜法分析等方法測定） 、固化后產物及單體殘留、降解特性等。其中降解特性直接影響產品的粘合性能和生物相容性，建議參考 GB/T 16886.13 進行降解特性研究。降解速率是粘合材料可能引起毒性的一個指示性指標。α-氰基丙烯酸酯粘合材料，可經水解降解成甲醛、小寡聚體及其他降解產物。應對主要降解產物（如：甲醛）做定性、定量分析。醫(yī)學期刊和相關研究中已有關于 α-氰基丙烯酸酯粘合材料水解降解副產物甲醛導致細胞和組織毒性的報道，例如 α-氰基丙烯酸酯粘合材料的降解產物可在組織中蓄積并導致明顯的組織毒性，表現(xiàn)為急性和慢性炎癥反應。有文獻指出可通過增加烷基的長度和氰基丙烯酸酯聚合物的分子量來減少甲醛的形成速率。因此，建議提供水解降解研究數據來明確粘合劑組分及降解產物的含量。建議對以下成分的含量進行水解降解研究監(jiān)測：①添加劑②單體③降解產物建議使用氣相、液相色譜法或其他更靈敏的方法對在50℃經過 15 天生理鹽水提取的材料降解副產物進行分析測定。分析操作應使用百萬分之一（ppm）敏感度進行。配套使用器械的理化性能應包括外觀、組成、材料、尺寸、使用性能、化學殘留、紫外吸光度、易氧化物、pH值等指標。3.生物相容性評價α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑應根據產品與人體接觸部位、接觸方式及接觸時間，按 GB/T 16886.1 標準的規(guī)定要求進行評價。體表使用的產品宜按 24 小時至 30 天長期使用產品的要求，體內使用的產品應按大于 30 天持久使用產品的要求進行生物學評價。配套的器材與工具則按體表小于 24小時短期使用產品的要求進行生物學評價。除無菌、熱原項目外，根據粘合劑、配套器材與工具的使用時間選擇如下項目進行生物相容性評價：（1）細胞毒性（2）致敏性（3）刺激性或皮內反應（4）急性全身毒性（5）溶血（6）亞急性/亞慢性毒性（7）遺傳毒性（Ames 回復突變、染色體畸變、小鼠淋巴瘤突變）（8）植入（9）降解其中，亞慢性植入研究持續(xù)時間應模擬聚合成品器械的預期使用來制定。試驗材料應被植入至或接近預期使用部位。應評價粘合劑的全身毒性和植入后的局部反應，還應對大體病理學（肉眼可見的病理改變）和組織病理學進行評價。體表使用的產品雖然預期與人體接觸時間不超過 30 天，但其在臨床使用時有植入真皮層或皮下的可能，因此應對其進行植入、亞慢性毒性評價。應對氰基丙烯酸酯單體、阻聚劑等組分進行分析，可將已發(fā)表的與每個器械相關的局部（即局部使用）和全身性副作用的毒理學文獻信息作為生物相容性評價的一部分，同時也應對可引起毒性反應的成分、劑量以及直接與患者接觸的相應劑量進行安全性評價。應進行代謝動力學研究以確定產品的吸收、分布、代謝、清除的途徑和機理及清除時間。如果產品能被代謝，或者轉化成可引起毒性的分子實體，代謝動力學研究應明確每一種毒性成分隨時間變化和清除情況。研究應一直進行到不再能檢測到任何毒性成分為止。研究應清楚地表明毒性成分的最終去向。在進行臨床研究前，代謝動力學或其他數據應證實任何潛在毒性物質都不會引起安全性擔憂。4.滅菌工藝研究α-氰基丙烯酸酯類粘合劑應采用適宜的滅菌的方法，無菌保證水平（SAL ）應達到 1×10－6 。產品滅菌過程還應開展以下方面的確認：（1）產品及配套使用器械與滅菌方法的適應性（2）產品及配套使用器械的包裝與滅菌工藝適應性申請人還應提交 α-氰基丙烯酸酯類粘合劑及其配套使用器械的滅菌驗證報告。5.有效期驗證建議進行有效期驗證來支持企業(yè)確定的產品有效期。穩(wěn)定性研究應監(jiān)測產品的主要參數以確保在有效期期間粘合劑可正常使用。建議有效期驗證至少應監(jiān)測以下參數：含水量、固化時間（秒） 、粘合強度、粘度、顏色、無菌性、涂抹器擠出力、涂抹器性能等。建議在研究過程的幾個時間點對代表性老化樣本進行實時穩(wěn)定性試驗。例如，進行 12 個月的實時穩(wěn)定性研究時，建議在標簽注明的溫度下存放，并對包裝好的成品進行試驗。建議在第 1、3、6、9 和 12 個月時進行試驗來對每個時間點的穩(wěn)定性進行評價。6.包裝研究產品包裝驗證可依據有關國內、國際標準進行（如GB/T 19633、ISO 11607、ASTM F2475、ASTM D4169 等） ，提交產品的包裝驗證報告。直接接觸產品的包裝材料的選擇應至少考慮以下因素：包裝材料的物理化學性能；包裝材料的毒理學特性；包裝材料與產品的適應性；包裝材料與成型和密封過程的適應性；包裝材料與滅菌過程的適應性；包裝材料所能提供的物理、化學和微生物屏障保護；包裝材料與使用者使用時的要求（如無菌開啟）的適應性；包裝材料與標簽系統(tǒng)的適應性；包裝材料與貯存運輸過程的適合性。直 接 接 觸 粘 合 劑 的 包 裝 容 器 的 技 術 要 求 ， 建 議 參 考《 直 接 接 觸 藥 品 的 包 裝 材 料 和 容 器 標 準 》 提 供 注 冊 或 證 明文 件 ， 還 應 提 交 ：?包裝材料的配方信息；?包裝容器的質量標準，包括符合國家標準的證明文件、企業(yè)接收包裝容器的驗收標準；?包裝容器的全性能檢驗報告。如 使 用 新 型 包 裝 材 料 可 以 參 考 藥 品 審 評 中 心 起 草 的 《 化學 藥 品 注 射 劑 與 塑 料 包 裝 的 相 容 性 研 究 技 術 指 導 原 則 （ 試 行 ）》、 YBB 0014-2002《 藥 品 包 裝 材 料 與 藥 物 相 容 性 試 驗 指 導 原則 》 中 規(guī) 定 選 擇 合 適 項 目 進 行 驗 證 ， 提 供 產 品 與 包 裝 容 器 相容 性 試 驗 研 究 數 據 。7.動物試驗應提供申報產品的動物試驗資料。建議根據產品預期用途在適合的動物模型中進行器械的性能特性評價。這些試驗應能代表產品用于臨床的使用方法，應對動物試驗中粘合劑的用量和產品臨床用量進行對比，還應提供對動物模型選擇依據和限制的論證。例如，用于體表切口的局部封閉時，建議可選擇小型豬模型。試驗應對炎癥反應、正常愈合以及延遲愈合、傷口開裂、組織不良反應和感染等情況進行評價，并視情況評價其組織病理學。動物試驗應與產品臨床使用部位和使用方法相適應，包括以下內容：（1）模型選擇的依據（2）試驗中使用的治療參數[如: 使用方法（點狀粘合或薄層噴涂）、使用劑量等]與建議用于人體的治療參數的比較（3）試驗方案和方法若已有同類產品上市，建議選擇同類已上市產品作對照。（4）結果（包括各項研究的原始數據）（5）結論8.其他申請人認為在產品申請注冊時應提交的證明產品安全有效所必需的其他材料。如申報產品的臨床應用要求與其實際性能的設計驗證數據與結果的分析比較報告；配套輔助器械與醫(yī)用粘合劑的配套使用能使粘合劑臨床應用安全、有效的驗證報告；與粘合劑配合使用的其他器械（如：其他封閉、縫合器械）的相互作用、對使用部位及周圍組織影響（如：對神經組織的影響、遷移到血管及其他腔道內的可能性等）的研究資料。（三）生產制造信息提交產品的生產工藝管理控制文件，詳細說明產品的生產工藝和步驟，列出工藝圖表。應包括主體成分的合成、粘合劑配制及配套使用器械的工藝路線、關鍵工序、質量控制指標及相關的驗證報告。對生產工藝的可控性、穩(wěn)定性應進行確認。對生產加工過程中所使用的所有助劑（如：溶劑等）均應說明起始濃度、去除措施、殘留濃度、對殘留量的控制標準、毒性信息以及安全性驗證報告。若產品有多個研制、生產場地，應當概述每個研制、生產場地的實際情況。（四）臨床試驗資料1.對于按照《醫(yī)療器械注冊管理辦法》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 4 號）規(guī)定需要進行臨床試驗的醫(yī)用粘合劑產品，臨床試驗應符合《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 5 號） 、 《醫(yī)療器械臨床評價技術指導原則》及本指導原則制定臨床試驗方案并實施試驗。對采用全新材料或具有新適應癥的產品（無同類已上市產品） ，還需在關鍵性研究之前，進行預試驗，以對新材料首次應用于人體的安全性和可行性進行評價。2.臨床試驗方案（1）方案通常采用平行、前瞻、隨機對照試驗、盲法評估、多中心研究。試驗設計的類型可以考慮優(yōu)效性試驗或非劣效試驗。不建議采用單組目標值法作為研究設計的形式。根據醫(yī)用粘合劑的不同用途，應該分別設計不同的臨床試驗，來觀察相應的療效評價指標。在臨床試驗方案中應明確要觀察的主要療效終點指標，且需采用國際公認的評價標準，如果無公認標準，需采用臨床常規(guī)療效評價標準（如臨床終點指標） 。（2）臨床試驗中，根據醫(yī)用粘合劑的不同用途，選用相應的對照品。對照品應選擇有效性和安全性經過確證的產品，并提供對照品選擇的理由,宜優(yōu)先選擇相同原材料的已上市同類產品。（3）樣本量的確定必須符合統(tǒng)計學原則，研究方案中需要明確樣本量的確定依據并提供計算樣本量時所采用的公式。在樣本量的確定過程中，需要考慮研究假設、目標人群、適應癥及入選和排除標準、主要療效指標及其評價方法、觀察時間等信息，結合上述信息對產品預期的療效水平進行估計（最好有文獻或前期臨床研究的數據支持） ，并且需要在方案中指明評價產品有效的標準（非劣效或優(yōu)效性界值） 。還需要進一步明確計算中所采用的 I 類錯誤和把握度水平（Power 計算） ，考慮的脫落率及隨機化比例等信息。（4）試驗組和對照組需采用統(tǒng)一的入選標準和排除標準。（5）明確臨床試驗觀察項目及常規(guī)療效評價指標。（6）不良反應指標的觀測，如：①傷口開裂②感染③出血④異位栓塞⑤粘合失效⑥組織不良反應和化學灼傷⑦由于粘合劑誤用、泄漏或流到非目標部位等而導致的意外粘連⑧其他不良反應（7）根據醫(yī)用粘合劑不同的用途確定合適的臨床觀察及隨訪時間。試驗組和對照組的臨床觀察及隨訪時間應相同。3.臨床試驗報告（1）臨床試驗報告應與臨床試驗方案保持一致，尤其注意明確以下內容：試驗產品的名稱、規(guī)格型號及所對應的試驗病種、應用部位和各個病種的病例數；各病例的隨訪時間；試驗產品的臨床適應癥、禁忌癥與注意事項。注：臨床適應癥僅限于進行了試驗并得出具有統(tǒng)計學和臨床意義結論的預期用途。（2）臨床試驗報告中需明確所有病例是否全部完成隨訪，完成隨訪病例是否均納入統(tǒng)計，失訪病例需明確失訪原因。（3）臨床試驗報告中需提交參與療效評價與安全性評價的統(tǒng)計過程中所涉及到的原始數據。（4）臨床試驗報告中需報告所有不良反應和不良事件發(fā)生的時間、發(fā)生的原因、結果及與試驗用粘合劑的關系。對于所采取的措施需予以明確。（5）臨床試驗報告中應明確臨床試驗結論。4.臨床評價指標的設定舉例（1）粘合劑用于體表傷口封閉的臨床試驗，即預期用于皮膚傷口（手術切口或創(chuàng)傷傷口）表面切緣的封閉，包括微創(chuàng)介入手術腹壁戳孔傷口的封閉。臨床評價應包括傷口愈合（美容）評估、完成操作需要的時間、產品用量、并發(fā)癥（傷口開裂、感染、疼痛）等。①主要療效評估：于術后 5-14d 觀察傷口是否開裂。②次要療效評估：傷口愈合（美容）情況（術后 3 個月） ；完成操作需要的時間；病人疼痛感覺[附加用品（藥品）]。③安全性評估：一般項目（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖） ；不良事件；并發(fā)癥（如切口感染、切口滲血） ；合并用藥。（2）用于血管移植術中封閉吻合或縫合后的滲漏部位輔助止血①主要有效性終點為松開止血鉗（涂抹粘合劑形成膠膜后）到止血的時間，即即刻止血時間。對于超過一個吻合部位的血管移植術患者，應選擇止血時間最長的部位進行有效性分析。②次要有效性終點為：即刻（t=0）或松開止血鉗后1、5 或 10 分鐘時實現(xiàn)了止血的受試者所占比例；采用了附加輔助措施實現(xiàn)止血的頻率。③安全性評估：包括住院過程中、術后 48 小時、術后4 周和 12 周隨訪階段中的不良事件和粘合劑相關不良事件，如血管或出血并發(fā)癥、感染、疼痛、紅斑等。（3）用于胃底靜脈曲張出血栓塞止血治療的觀察指標①用于栓塞止血的主要療效觀察指標a.即刻止血率：觀察用膠栓塞后破裂出血的曲張靜脈的即刻止血率，即注膠完畢拔針后內鏡下觀察出血是否停止。拔針后即刻或數秒內出血停止視為止血有效。若注射 1 次后仍有大量出血，可再次栓塞，需統(tǒng)計用膠次數和用膠量。若注射完畢仍有少量滲血，鏡下觀察滲血可自行停止或經輔助（如：噴灑去甲腎上腺素）措施可止血，則亦可視為止血有效。b.急診止血成功率：急診止血成功是治療后 72h 內無活動性出血證據。②用于止血的次要療效觀察指標[參考“消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009 年） ”制定]a.出血復發(fā)率：包括①近期出血：治療后 72h 至靜脈曲張消失前再次出血；②靜脈曲張消失后再出血。b.靜脈曲張完全根除率與基本消失率：完全根除是內鏡治療結束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道粘膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失是內鏡治療結束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管。需統(tǒng)計內鏡下栓塞止血治療前、中、后并用的其他治療措施（如應用止血或降壓藥物、套扎止血等）的應用情況。③安全性評價指標：包括住院過程中、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月、術后 1 年隨訪階段中的不良事件和粘合劑相關不良事件，如異位栓塞（術后 72 小時內出現(xiàn)的肺、心、肝、腎等器官功能的指標異?；蚣又兀⒔汣T 證實存在異位血管栓塞） 、近期排膠出血、局部黏膜壞死。（五）產品風險分析根據 YY/T 0316《醫(yī)療器械風險管理對醫(yī)療器械的應用》，申請人應對產品原材料、生產加工過程、包裝、滅菌、運輸、貯存、使用等產品壽命周期的各個環(huán)節(jié)實施風險管理。應提供 α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品上市前對前期風險管理活動的評審所形成的風險管理報告，此報告旨在說明并承諾：?風險管理計劃已被正確地實施；?綜合剩余風險是可接受的；?已建立產品上市后的追溯與臨床應用信息收集制度。產品風險管理報告包括風險分析、風險評價、風險控制概述的產品風險管理資料。至少應包括：1.產品安全特征清單2.產品可預見的危害及危害分析清單（說明危害、可預見事件序列、危害處境和可能發(fā)生的損害之間的關系）3.風 險 評 價 、 風 險 控 制 措 施 以 及 剩 余 風 險 評 價 匯 總 表 ：對 于 風 險 管 理 報 告 及 提 交 的 風 險 管 理 資 料 的 要 求 可 參 考 YY/T 0316 附 件 。下表舉例說明了粘合劑及輔助器械相關的使用風險及用于減少這些已經明確風險的方法。如果選擇一種替代方法來解決下表中的風險，則需要提供充分的依據來證明替代方法的合理性。明確的風險 建議的解決方法明確的風險 建議的解決方法由于粘合劑誤用、泄漏或流到非目標部位等而導致的意外粘連性能測試標簽及使用說明書粘合失效，傷口開裂、愈合不良性能測試、有效期、動物試驗臨床研究、標簽及使用說明書組織不良反應和化學灼傷性能測試、動物試驗、臨床研究及使用說明書感染性能測試、生物相容性、動物試驗、臨床研究及無菌性涂抹器故障 性能測試粘合劑擠出困難 性能測試及使用說明書粘合力弱 性能測試、動物試驗、臨床研究愈合延遲 性能測試、動物試驗血管內應用導致的異位栓塞 【注】性能測試（包括模擬血管內應用）、動物試驗（包括栓塞部位的觀察與分析）、臨床研究及使用說明書【注】異位栓塞醫(yī)用粘合劑預期用于小血管的栓塞治療時主要風險是“異位栓塞” 。 “異位栓塞”是指醫(yī)用粘合劑在非目標血管部位所形成的栓塞。醫(yī)用粘合劑在用于血管栓塞治療時，只有當所形成的粘合劑凝塊大小與要封堵的靶血管內徑相應時，所形成的粘合劑凝塊才能成為“血管栓塞”去封堵靶血管。若形成的粘合劑凝塊太小，凝塊并不能封堵靶血管，而是隨著血液一起流動，最終成為“異位栓塞”封堵正常血管；由于這樣的“異位栓塞”可能導致正常組織或器官的功能受損，尤其是導致肺、心、腦血管栓塞，可引起肺栓塞、心梗、腦梗，甚至死亡，具有極大的危險性。若形成的粘合劑凝塊太大，雖然可以達到封堵靶血管的目的，但可能由于粘合劑凝塊太大而引起被封堵部位膨大變形、且使局部血管壁長期受壓而變薄，具有引起血管破裂的隱患。因此如果將醫(yī)用粘合劑作為血管栓塞應用，除了需保證粘合劑在血液環(huán)境下具有較快的固化速度外，還必須對如何控制粘合劑凝塊的大小，以避免“異位栓塞”和血管壁變薄情況的發(fā)生做出明確的規(guī)定。醫(yī)用粘合劑能否成為血管栓塞應用的關鍵在于所形成粘合劑凝塊的大小，能否調節(jié)控制所形成粘合劑凝塊的大小是該醫(yī)用粘合劑能否作為血管栓塞應用的必要條件。由于影響粘合劑凝塊大小的因素較多，包括粘合劑的粘度、固化時間、固化程度（單體的反應程度） 、 “三明治”法栓塞時粘合劑與碘化油等的配比、注射針內徑、注射速度、注射劑量、目標血管內徑大小等。由此，對擬將“血管栓塞”作為適應癥的醫(yī)用粘合劑產品，在申請注冊時除了需要提供作為一般醫(yī)用粘合劑所應提交的技術資料外，必須提交上述影響粘合劑凝塊大小的因素對栓塞治療有效性和安全性影響的研究報告，并根據研究結果在使用說明書中給出栓塞治療的詳細操作說明及相關警示信息。（六）產品技術要求根據《醫(yī)療器械注冊管理辦法》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 4 號）的規(guī)定，產品技術要求應符合國家標準、行業(yè)標準和有關法律、法規(guī)的要求。在此基礎上,申請人應根據產品的特點制定保證產品安全有效、質量可控的技術要求。產品性能要求及試驗方法均應經過驗證。α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑產品的技術要求應參照標準 GB/T 2794、GB/T 16886.1、GB/T 16886.17、GB/T 14233.1、GB/T 14233.2、YY/T 0313、YY/T 0466、YY/T 0681、YY/T 0729 等國標、行標以及產品設計驗證的結果與臨床應用的相關報告與文獻來制定。產品技術要求應包括但不局限于以下內容：1.基本信息應給出產品主體膠、改性劑和全部輔料組成、規(guī)格、型號、配套器材與工具的結構組成(建議給出示意圖)、明確各部件的名稱及全部制造材料(通用的化學名稱、金屬牌號及常用名) 、外形、尺寸等。2.技術性能（1）物理性能α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑的外觀、裝量、組成成分及其含量、粘度、固化時間、聚合熱、含水量、主體成分的純度、搭接-剪切拉伸承載強度，T -剝離拉伸承載強度，拉伸強度，傷口閉合強度，水中成膜的屈撓性、硬度和脆性等指標配套器材與工具的外形尺寸、使用性能等指標。（2）化學性能α-氰基丙烯酸酯類醫(yī)用粘合劑的化學性能應包括酸堿度、重金屬含量、不期望物質（甲醛、二氧化碳、五氧化二磷、對苯二酚等）的殘留、固化后單體殘留等指標。配套的器材與工具可選擇酸堿度、重金屬含量、易氧化物、紫外吸收等指標。（3）無菌（4）熱原（七）產品說明書和標簽應按照《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 6 號）編制產品說明書和標簽。產品說明書除符合 6 號令要求外還應包含以下內容：?明確包裝內容物的組成、材料名稱及規(guī)格等技術指標? 粘合劑所有組分?粘合劑性狀，如顏色、氣味等?適用范圍及臨床使用方法相關的說明應對適用范圍做出規(guī)定并與臨床驗證范圍一致；建議采用如點狀粘合和/或超薄噴涂方式使用本產品，嚴格控制最大使用劑量。使用方法應包括使用前傷口或創(chuàng)面的準備、涂膠或噴膠的方法、用量、固化時間、使用相關的注意事項、禁忌癥、警告及不良事件等內容的詳細說明。?滅菌方式、有效期?對粘合劑技術特點和如何應用于患者的清晰解釋；說明減輕本指導原則風險分析報告（表格）中所示風險的指導?有關禁忌癥、警示信息、不良反應及用于處理已確定的健康風險的預防措施的充分信息產品禁忌癥應明確。嚴格遵照說明書使用，特別是使用的適用范圍(包括傷口的準備等)；應嚴格采取預防措施,避免或杜絕使用不當。意外事件的預防和處理，如發(fā)生意外粘連如何進行組織分離和粘合劑的清除等。例如：【禁忌癥】?該產品不能用于對氰基丙烯酸酯或甲醛過敏者（病人和操作人員）?感染部位?出血未控制的部位?未清創(chuàng)傷口或壞疽或褥瘡引起的傷口?粘膜表面或粘膜皮膚交界處（如口腔、嘴唇）傷口?毛發(fā)覆蓋的表面、濕傷口或經常接觸到體液的部位?不清潔傷口、復雜傷口、不易閉合傷口、有張力傷口（如關節(jié)部位） 、非急性傷口、血運不佳的傷口?不能避免粘合劑流到其他部位的傷口，如眼附近傷口流入眼內等、深部組織?已知有術前全身感染的患者、未控制糖尿病的患者或其他已知可干擾傷口愈合過程的疾病或情況禁用?不適用于大腦表面、中樞和/或外周神經系統(tǒng)的傷口閉合，因為本品會引起組織損傷及疤痕組織的形成從而導致功能失調?用于皮膚傷口的閉合時，不得用于深層或亞表層皮膚【警示信息】?粘合劑僅由已接受過培訓的醫(yī)生使用?粘合劑對涂有凡士林的皮膚無粘合作用，在需要粘合的組織區(qū)域應避免使用凡士林?嚴禁在同一部位多次重復使用?流入傷口內的游離膠塊應立即取出?醫(yī)用粘合劑固化速度很快，能夠粘合大部分人體組織以及許多其他材料，必須確保手術器械、敷料或手套在使用時不要與粘合劑直接接觸，以免粘附于組織上?用于進行靜脈曲張的栓塞治療過程中，可能會發(fā)生粘連從而損壞內窺鏡。因此，在應用粘合劑之前，應先用硅油對內窺鏡的活組織檢查管進行沖洗?如果完好的皮膚不慎粘合在一起，凡士林或丙酮有助于松解粘合?閉合新鮮、邊緣光滑的體表傷口時，避免將本品涂抹于傷口內，否則將會影響傷口的愈合?使用者須熟知粘合劑的特性?產品最大使用量（申請人應根據所做的研究在說明書中說明產品在預期使用部位的人體最大安全用量）?用于皮膚閉合時，聚合反應產生的熱量，會使特別敏感的患者（例如兒童及老年患者）在使用的位置可能會出現(xiàn)燒灼感【意外事件的預防和處理】例如，當使用預期用于皮膚局部封閉的粘合劑處理接近眼部的面部傷口時，應調整患者體位以防止粘合劑流入眼中。應閉合眼睛并用紗布覆蓋。將凡士林預防性涂抹在眼周作為機械屏障可有效防止粘合劑流入眼中。在眼周使用輔助傷口閉合器械可導致一些患者眼瞼的意外粘合。某些情況時，需在全麻下進行手術處理來分開眼瞼。【不良事件】?急性炎癥反應?過敏反應?組織壞死?用于靜脈曲張的栓塞治療時，可能會發(fā)生異位栓塞（如肺栓塞）?用于靜脈曲張的栓塞治療時，壞死/潰瘍導致的出血、菌血癥、發(fā)熱以及慢性瘢痕性食道狹窄四、名稱解釋醫(yī)用粘合劑：指符合醫(yī)學應用要求，在臨床用于對同質或異質機體組織、或機體組織同外來物質間進行粘連（接） 、具有一定粘性的物質。利用醫(yī)用粘合劑可實現(xiàn)組織間粘連（接） 、機體中活性組織與非活性組織的粘連（接） 、以及機體組織與外來物質間的粘連（接） 。五、參考文獻[1]《 醫(yī) 療 器 械 監(jiān) 督 管 理 條 例 》 （ 中 華 人 民 共 和 國 國 務院 令 第 650號 ）[2]《醫(yī)療器械注冊管理辦法》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第4號）[3]《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》 （原國家食品藥品監(jiān)督管理局令第5號）[4]《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第6號）[5]《醫(yī)療器械臨床評價技術指導原則》 （國家食品藥品監(jiān)督管理總局2015年第14號通告）[6]Guidance for Industry and FDA Staff Class Ⅱ Special Controls Guidance Document: Tissue Adhesive with Adjunct Wound Closure Device Intended for the Topical Approximation of Skin. November 10, 2010；CDRH FDA.