樹脂吸附在高脂血癥治療中的應(yīng)用ppt課件

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樹脂吸附在高脂血癥治療中的應(yīng)用 1 主要內(nèi)容 高脂血癥的相關(guān)理論知識(shí)血液凈化治療高脂血癥 體外血脂凈化療法血液灌流治療高脂血癥 2 高脂血癥的相關(guān)理論知識(shí) 3 高脂血癥 的定義 由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿一種或多種脂質(zhì)高于正常稱為高脂血癥 是血脂異常的慣稱 血脂異常包括血脂含量 血脂組分的比例和質(zhì)的異常 全身脂代謝異常 1 血清中膽固醇 TC 過高2 血清甘油三酯 TG 過高3 血清低密度脂蛋白 LDL 過高4 血清高密度脂蛋白 HDL 過低 4 1 脂質(zhì)是指人體內(nèi)的中性脂肪 甘油三酯和膽固醇 和類脂 磷脂 糖脂 固醇 類固醇 的總稱 2 在臨床上 脂質(zhì)主要是指甘油三酯和膽固醇 甘油三酯 TG 是由甘油與三個(gè)脂肪酸酯化而成 其生理功能主要是參與體內(nèi)的能量代謝 包括能量的產(chǎn)生和貯存 膽固醇 C 以兩種形式存在 即游離 或非酯化 膽固醇和酯化膽固醇 即膽固醇酯 游離膽固醇 與磷脂一起 是細(xì)胞膜的主要成份 對(duì)于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動(dòng)性起關(guān)鍵作用 同時(shí) 膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料 血清膽固醇每降低1 冠心病的危險(xiǎn)性可減少2 5 高脂血癥 高脂蛋白血癥 脂質(zhì)不溶或微溶于水 在血液中是以脂蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)的 必需與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式而存在 只要脂蛋白過量 高脂蛋白血癥 就會(huì)引起血脂水平升高 高脂血癥 因此高脂血癥實(shí)際上也可認(rèn)為是高脂蛋白血癥 6 高脂血癥的分類 按病因 高脂血癥可分為 原發(fā)性高脂血癥 罕見 屬遺傳性脂代謝紊亂疾病 原發(fā)性高脂蛋白血癥亦稱家族性高脂蛋白血癥 多為先天性遺傳性疾病 可有家族史 是由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷以及某些環(huán)境因素 例如飲食 營養(yǎng)和藥物等 通過未知的機(jī)制而引起的 所有五種類型的高脂蛋白血癥都可為家族性 而且可能代表許多不同的變化 繼發(fā)性高脂血癥 包括糖尿病高脂血癥 甲狀腺功能減低 腎病綜合癥 慢性腎功衰竭 急性腎功衰竭 藥物性高脂血癥 7 高血脂的危害 血脂過多血液粘稠血管壁上沉積 逐漸形成小 斑塊 動(dòng)脈粥樣硬化 這些斑塊增多 增大 逐漸堵塞血管 使血流變慢 嚴(yán)重時(shí)血流被中斷 8 危害 高脂血癥初期多數(shù)沒有臨床癥狀 這也是很多人不重視早期診斷和早期治療的重要原因 該病對(duì)身體的損害是隱匿 逐漸 進(jìn)行性和全身性的 它的直接損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化 因?yàn)槿淼闹匾鞴俣家揽縿?dòng)脈供血 供氧 一旦動(dòng)脈被粥樣斑塊堵塞 就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果 動(dòng)脈硬化引起的腎功能衰竭等 都與高脂血癥密切相關(guān) 大量研究資料表明 高脂血癥是腦卒中 冠心病 心肌梗死 心臟猝死獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素 9 危害 此外 高脂血癥也是促進(jìn)高血壓 糖耐量異常 糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素 高脂血癥還可導(dǎo)致脂肪肝 肝硬化 膽石癥 胰腺炎 眼底出血 失明 周圍血管疾病 跛行 高尿酸血癥 有些原發(fā)性和家族性高脂血癥患者還可出現(xiàn)腱狀 結(jié)節(jié)狀 掌平面及眼眶周圍黃色瘤 青年角膜弓等 10 WTO統(tǒng)計(jì) 冠心病是世界上最常見的死亡原因 而血脂異常為引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的第一位危險(xiǎn)因素 降低血脂 可以降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率 據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示 每降低總膽固醇水平均1 可以降低2 的心肌梗塞的發(fā)生率 另外 血脂的降低已被證實(shí)可以減慢已形成的粥樣硬化斑塊的進(jìn)展 甚至使其消退 并有可能減低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病死率 因此 近20年來 全世界醫(yī)學(xué)界極為重視高脂血癥的研究 11 高脂血癥發(fā)病機(jī)制 一 獲得性因素1 高脂肪飲食2 體重增加3 增齡4 雌激素缺乏5 藥物6 不良的生活習(xí)慣二 基因缺陷三 系統(tǒng)性疾病 12 一般認(rèn)為血漿TC大于5 2mmol L 200mg dl 可以確定為高膽固醇血癥 血漿TG濃度大于1 7mmol L 150mg dl 為高甘油三酯血癥 HDL C水平低于0 91mmol L 35mg dl 可定為低HDL 膽固醇血癥 13 治療 目的 血脂異常治療的目的旨在通過降低血脂水平或調(diào)整血脂組分的比例 以進(jìn)一步降低冠心病的發(fā)病率以及心血管事件的發(fā)生 一般治療1 減肥2 運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉3 戒煙 14 4 輔助性預(yù)防藥物二 飲食治療三 調(diào)脂藥物治療四 體外血脂凈化療法五 手術(shù)治療 如回腸末端部分切除術(shù) 門 腔靜脈分流吻合術(shù)等 六 基因治療 原發(fā)性高脂血癥通過基因療法有望獲得根治 15 血液凈化治療高脂血癥 體外血脂凈化療法 16 血脂凈化治療方法 一 血漿置換 plasmaexchange PE 1 為非選擇性的體外降脂方法 置換2 4 5L 2 不僅去除了有害的LDL LP a TC等成分 也清除了其他有益成分 3 必須補(bǔ)充大量的新鮮血漿 因此可帶來各種并發(fā)癥 4 所以 隨著選擇性體外降脂療法的出現(xiàn) 目前已很少用于體外降脂 17 18 血脂凈化治療方法 二 二重濾過血漿置換療法 DFPP 1 為半選擇性體外降脂療法 也稱為不同膜濾過 MDF 或級(jí)聯(lián)濾過 CF 2 是利用不同孔徑血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍 日本Asahi公司Plasauto iQ 19 第一個(gè)濾器是普通的血漿分離器 用于將紅細(xì)胞等有形成分與血漿分離 其孔徑約0 2um 可供無細(xì)胞成分的血漿自由通過 第二個(gè)濾器中空纖維柱孔徑約0 03um 用于分離血漿中的大分子物質(zhì) 如LDL VLDL IDL 纖維蛋白原等 但也有部分HDL 免疫球蛋白 白蛋白和小分子激素等有益成分也同時(shí)被清除 因此 稱之為半選擇性 此方法需補(bǔ)充白蛋白30g或等量代血漿制品 20 3 改良的DFPP 熱循環(huán)式DFPP 反向?yàn)V過法 近年來 又出現(xiàn)了一些改良的DFPP法 其目的在于最大程度地減少白蛋白等小分子蛋白地丟失 使白蛋白地恢復(fù)率高達(dá)90 因而基本上不需補(bǔ)充白蛋白 一種改良地DFPP 是將通過血漿成分分離器阻擋捕捉的LDL等溶液不再廢棄 使其全量再次進(jìn)入血漿成分分離器 并反復(fù)循環(huán)直至治療結(jié)束 21 熱循環(huán)式雙重濾過血脂分離療法 有日本Kuraray公司推出 即在上述再循環(huán)回路中插入加溫系統(tǒng) 使循環(huán)血漿溫度升至42 C 將有利于提高分離性能 進(jìn)一步增加白蛋白 HDL等成分的保留 反向?yàn)V過法 即改變血漿成分分離器的連接方式 使其分子跨膜方向與傳統(tǒng)方法正好相反 這樣的目的可使膜面積擴(kuò)大1 7倍 日本Asahi公司Plasauto iQ 此三種方法雖不需補(bǔ)充白蛋白 但仍有部分量的丟失 22 血脂凈化治療方法 三 免疫吸附法 IA 1 提純?nèi)薒DL以共價(jià)鍵結(jié)合于瓊脂糖主注入山羊體內(nèi) 產(chǎn)生抗LDL抗體 再制成LDL特異性吸附柱 用緩沖液沖洗飽和的吸附柱使LDL脫落后可重復(fù)使用 2 單克隆或多克隆抗apo B或抗Lp a 制成的吸附柱 特異性高 但因其為異源性抗體 脫落入血易致過敏 這是最大缺點(diǎn) 另外 特異性抗體的制備及保存也有相當(dāng)?shù)囊?給臨床推廣使用帶來一定限制 此為今后發(fā)展的方向 德國Therasorb公司也有相應(yīng)的產(chǎn)品 23 血脂凈化治療方法 四 硫酸右旋糖酐纖維素吸附系統(tǒng) DSA 1 是將硫酸右旋糖酐共價(jià)結(jié)合于多孔纖維素珠上 外用多聚復(fù)合物包裹制成吸附柱 2 屬物理化學(xué)親和型 方法簡便 國外應(yīng)用廣泛 血漿處理總量可達(dá)5000ml左右 DSA吸附柱由日本Kaneka公司生產(chǎn) 24 血脂凈化治療方法 五 全血灌注脂蛋白吸附法 DALI 1 常規(guī)的血脂分離首先需要將血細(xì)胞和血漿分離 而DALI作為一種改良的全血灌流技術(shù) 可直接從全血中清除LDL和LP a 其灌流器由聚丙烯酸鹽配體包裹的聚丙烯酰胺珠構(gòu)成 帶陰電荷的聚丙烯酸鹽配體可結(jié)合表面帶陽電荷的LDL和Lp a 等 選擇性吸附這些脂質(zhì)成分 2 此方法簡單 每次處理1 3 1 6倍的患者全血量 能獲得很好的療效 但DALI同DSA選的吸附材料都為多價(jià)負(fù)電性物質(zhì) 易產(chǎn)生ABC反應(yīng) 25 血脂凈化治療方法 六 肝素介導(dǎo)體外LDL沉淀系統(tǒng) HELP 1即冷凍凝結(jié)濾過法2 是利用體外循環(huán)的方法使血漿在低PH環(huán)境下 經(jīng)肝素誘導(dǎo)沉淀出纖維蛋白原和血脂 3 利用等電點(diǎn)產(chǎn)生沉淀原理 4 是目前進(jìn)化效率最高的方法 一次凈化3L血漿可降低LDL Lp a 纖維蛋白原等50 左右 5 最大缺點(diǎn)是操作繁瑣 需要大量消耗品 價(jià)格昂貴 26 患者 濾過分離 沉淀PH5 12 碳酸氫鹽透析液 吸附肝素 濾過 LDL沉淀 血漿 肝素和緩沖液 血細(xì)胞 血液 血液 無LDL血漿 HELP系統(tǒng)工作流程示意圖 27 血脂凈化治療方法 八 樹脂吸附法全血樹脂吸附血漿樹脂吸附 28 血液灌流治療高脂血癥 29 應(yīng)用方法 全血樹脂吸附 不需將血漿分離 而是使血液與吸附柱中的吸附劑直接接觸而將某些成分去除 這類方法費(fèi)用低廉 吸附后 大多數(shù)患者的LDL C VLDL C和甘油三酯均有明顯降低 以甘油三酯下降為著 30 應(yīng)用方法 血漿樹脂吸附 先行血漿置換 讓置換后的血漿與吸附劑進(jìn)行充分的接觸 吸附脂蛋白 與吸附劑的接觸更充分 不破壞血液有形成分 31 樹脂吸附治療效果 一 調(diào)節(jié)血脂作用1 去處LDL VLDL 甘油三脂 TG 膽固醇 TC Lp a 纖維素蛋白原等大分子顆粒 2 近年來研究表明 血脂分離并不刺激膽固醇合成上調(diào) 只有LDL 1 1 4mmol L時(shí)才能上調(diào) 32 二 血液流變學(xué)改善1 纖維蛋白原是引起血漿黏滯度升高的重要原因 因此治療后患者的血液流變學(xué)明顯改善 紅細(xì)胞聚集下降 功能上調(diào) 組織供氧增加 微循環(huán)狀況明顯好轉(zhuǎn) 2 另外 體外降脂療法對(duì)凝血系統(tǒng)有明顯影響 部分凝血因子濃度下降 血小板聚集下降 改善高凝狀態(tài) 33 三 增強(qiáng)抗氧化作用Schettler等證實(shí) 血脂凈化治療在降脂的同時(shí)能使LDL對(duì)氧化的敏感性降低 抗氧化能力增強(qiáng) 可能對(duì)延緩腎小球硬化的進(jìn)展有幫助 34 四 改善內(nèi)皮功能 脂質(zhì)成分大幅度下降 能改善血管內(nèi)皮功能及其所介導(dǎo)的血管活性 明顯改善心肌血流灌注 提高冠脈儲(chǔ)備 降低冠脈阻力 35 適應(yīng)癥 1 家族遺傳性高脂血癥 長期規(guī)則治療 對(duì)于采用運(yùn)動(dòng) 飲食療法及藥物治療無效 甚至出現(xiàn)副作用的高脂血癥患者適合血脂凈化治療 如家族性高膽固醇血癥由于LDL受體在細(xì)胞表面表達(dá)缺陷 引起LDL的異常增高 早期即發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和黃色瘤 通過血脂凈化可有效降低血脂 使黃色瘤減退 延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展 Seidel等報(bào)告 血脂凈化治療后 不僅降低LDL Lp a 和纖維蛋白原 血漿粘度 紅細(xì)胞聚集性及脆性也得以改善 長期治療也可使HDL升高 36 2 用于急性缺血性血管疾病伴脂質(zhì)代謝紊亂或微循環(huán)障礙者 1 急性缺血性腦卒中 急性腦梗塞 血管性癡呆等 血脂凈化能顯著改善腦血流動(dòng)力學(xué)及腦血管的反應(yīng)性 為快速 安全 有效的治療措施 2 冠心病 大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)血脂凈化聯(lián)合藥物治療在顯著降低血脂的同時(shí) 可使冠心病患者的主觀癥狀得以改善 心絞痛發(fā)生頻率及嚴(yán)重度下降 從而降低了冠心病的發(fā)生率和死亡率 37 3 急性閉塞性動(dòng)脈硬化癥 4 急性視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血癥 5 突發(fā)性耳聾 38 4 急性胰腺炎伴嚴(yán)重脂質(zhì)代謝紊亂 臨床發(fā)現(xiàn)12 38 的急性胰腺炎伴血脂的異常升高 目前認(rèn)為高脂血癥是AP的一個(gè)較常見原因 TG被胰脂肪酶水解后 局部產(chǎn)生大量FFP 正常是與白蛋白結(jié)合 無細(xì)胞毒性 產(chǎn)生組織毒性 損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管 導(dǎo)致AP 39 禁忌癥 1 有活動(dòng)性出血傾向 如急性出血性腦卒中 嚴(yán)重消化性潰瘍等2 無法耐受體外循環(huán) 如血壓過低 急性心梗等 40 血液灌流治療高脂血癥的臨床應(yīng)用 41 第三軍區(qū)大學(xué)大坪醫(yī)院 張建國李開龍閆振成劉曉莉 中國血液凈化 2002年6月第1卷第6期ChineseJournalofBloodpurification june19 2002 Vol 1 No 6 42 一 對(duì)象 選取經(jīng)我院確診為高脂血癥的患者43例 其中男性20例 女性23例 年齡41歲 67歲 43例中原發(fā)性高脂血癥10例 腎病綜合征18例 糖尿病10例 高血壓病5例 43 結(jié)果 1 治療前后血常規(guī) BT CT 肝功能及電解質(zhì)均無明顯改變 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 2 治療后血膽固醇 低密度脂蛋白 LDL 均較治療前顯著降低 P 0 05 治療后血甘油三酯較治療前降低更為明顯 P 0 01 見表1 44 表1血液灌流治療前后血脂變化 X S 45 表 治療前后血TC TG LDL含量比例 mmol L 46 廣西北流市人民醫(yī)院 曾瑜呂游 國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè) 2004年11月第24卷第6期UrologyandnephrologyFMS Nov2004 Vol 24No6 47 1 對(duì)象 選取多個(gè)透析中心患者60例 均為各種原因所致的慢性腎衰患者 其中男32例 女28例 年齡28 78歲 平均58歲 原發(fā)病為慢性腎炎42例 慢性腎盂腎炎5例 糖尿病腎病3例 多囊腎3例 狼瘡性腎炎3例 間質(zhì)性腎炎2例 腎動(dòng)脈硬化癥2例 透析年齡2個(gè)月 3年 透析方式3次 周 所有患者均未使用降脂藥物治療 48 2 方法 30例患者為血液透析串血液灌流治療 灌流器為HA型灌流器 30例患者為血液透析治療 采用聚砜膜透析器 碳酸氫鹽透析液 治療后每周分別取血 分離血清 檢查血脂 49 表2血液透析前后患者血脂的變化 50 表3血液灌流串聯(lián)血液透析前后患者血脂變化 51 4 討論 慢性腎衰患者最常見的死亡原因是心血管并發(fā)癥 血透病人死亡病例中 50 死于心血管疾病 10 是冠心病 其中血脂異常是引起心血管并發(fā)癥的重要原因 根據(jù)統(tǒng)計(jì) 52 以上的血液透析患者存在高脂血癥 影響HD患者脂代謝的機(jī)制尚不十分明確 血液灌流可明顯降低HD還之TC及TG的濃度 有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 對(duì)減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用 52 謝謝 53