高考化學(xué)物質(zhì)的組成、性質(zhì)和分類PPT演示課件

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老年高血壓的管理,,1,2013 年的統(tǒng)計，80 或80 歲以上高齡人口超過2 300 萬，并以每年5%的速度遞增。 預(yù)計2020 年將達(dá)到3 067 萬，2040年將達(dá)到7 400 多萬人。80 或80 歲以上人群中，70% ～ 90%患有高血壓。 我國每年有200 萬人死于高血壓，腦卒中導(dǎo)致的死亡71% 與高血壓相關(guān)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病( 冠心病) 導(dǎo)致的死亡53%與高血壓相關(guān)。,流行病學(xué),2,大量證據(jù)表明： 1）高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭的危險； 2)是老年人群致死和致殘的主要原因之一。,流行病學(xué),3,與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險性顯著升高。與中老年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性。應(yīng)重視老年人高血壓的特殊性，并根據(jù)老年高血壓的個體特點進(jìn)行治療。,流行病學(xué),4,老齡高血壓的定義,年齡≥80 歲，血壓持續(xù)或3 次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg 和( 或) 舒張壓≥90mmHg; 若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜ 90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓( ISH) 。 診室以外的血壓測量( 包括家庭自測血壓和24 h 動態(tài)血壓) 有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。,5,血壓測量的注意事項,血壓測量的注意事項 ( 1) 一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5 min，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓，最好測量2 次以上，有助于發(fā)現(xiàn)主動脈弓縮窄和上肢動脈閉塞; 當(dāng)左右上臂血壓持續(xù)存在差異時，應(yīng)以血壓高的一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。 ( 2) 在大多數(shù)情況下以聽診第Ⅴ時相柯氏音時水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。若袖帶壓力降為0 時，仍可以聽到聲音，則以第Ⅳ時相柯氏音作為舒張壓的數(shù)值。 ( 3) 由于老年人容易發(fā)生體位性低血壓，在藥物治療開始前、治療過程中或改變治療方案時應(yīng)監(jiān)測立位血壓。,6,( 4) 若出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的頭暈癥狀，應(yīng)測量餐后血壓或24 h 動態(tài)血壓。 ( 5) 使用合格的血壓計: 包括臺式水銀血壓計、電子血壓計、動態(tài)血壓計，并定期校準(zhǔn)。使用自動電子血壓計時，對心律失常的患者( 比如快速型心房顫動) ，應(yīng)注意可能出現(xiàn)測量誤差。 ( 6) 家庭自測血壓和24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測有助于識別體位性低血壓、白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。 一些因素，如進(jìn)食、吸煙、焦慮、緊張、勞累、膀胱充盈、過冷、過熱、肢體運動障礙( 如帕金森病) 均會影響血壓測量的準(zhǔn)確性。,血壓測量的注意事項,7,老年高血壓的臨床特點,收縮壓增高為主 脈壓增大 血壓波動大 易發(fā)生體位性低血壓 常見血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 繼發(fā)性高血壓容易漏診,8,ISH占高齡高血壓的67.6%-90%。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。收縮壓是心血管事件更為重要的獨立預(yù)測因素。,收縮壓,9,脈 壓,脈壓是反映動脈彈性功能的指標(biāo)。 脈壓增大是老年高血壓的重要特點。 脈壓＞40mmHg視為脈壓增大，高齡老人的脈壓可達(dá)70～100mmHg。 Framingham心臟研究顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更為重要的危險因素。,10,脈 壓,老年高血壓研究顯示，60歲以上老人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險越高。患癡呆風(fēng)險增加。,11,晝夜節(jié)律,晝夜節(jié)律異常表現(xiàn)為夜間血壓下降＜ 10% 或＞ 20%，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風(fēng)險增加。,12,隨著年齡增大，壓力感受器敏感性降低，血管順應(yīng)性降低，動脈僵硬度增加，易隨情緒、季節(jié)、溫度和體位變化、進(jìn)餐而波動。血壓波動急劇時，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險。,血壓波動,13,血壓波動-1.體位性血壓波動,包括體位性低血壓、體位性高血壓的現(xiàn)象。 體位性低血壓是指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3 min 內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。 體位性高血壓，即體位由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超過20 mmHg，也是老年人血壓節(jié)能力下降的表現(xiàn)之一。,14,血壓波動-2.清晨高血壓,老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后1 h 內(nèi)的家庭自測血壓或起床后2 h 的動態(tài)血壓記錄≥135 /85 mmHg; 或早晨6∶ 00 ～ 10∶ 00的診室血壓≥140 /90 mmHg。,15,血壓波動-3.餐后低血壓,餐后2 h 內(nèi)收縮壓比餐前下降20 mmHg 以上; 或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后＜ 90 mmHg; 或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。,16,白大衣高血壓,指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通過家庭血壓監(jiān)測和24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于明確診斷。,17,假性高血壓,指由于嚴(yán)重的動脈硬化導(dǎo)致經(jīng)袖帶測量的收縮壓數(shù)值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值，使得收縮壓測量值假性升高的現(xiàn)象。 假性高血壓可導(dǎo)致過度降壓治療，而收縮壓過低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。,18,繼發(fā)性高血壓,如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、夜間睡眠呼吸暫停綜合征等，部分繼發(fā)性高血壓是由于動脈粥樣硬化病變所致。對于血壓難以控制的高齡患者，除了檢測診斷的準(zhǔn)確性、治療的合理性和依從性、排除可能影響血壓控制的因素( 如睡眠差、合并使用影響血壓的藥物等) 以外，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確有無繼發(fā)性高血壓。,19,合并癥多,并存多種危險因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重我國數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率為39. 8%，合并高脂血癥為51. 6%，合并冠心病為52. 7%，合并腎功能不全為19. 9%，合并腦血管病為48. 4%。,20,降壓治療的臨床證據(jù),歐洲工作組老齡人群高血壓研究( European working party on high blood pressure in the elderly trial，EWPHE) 。 老年收縮期高血壓研究( systolic hypertension in the elderly program，SHEP) 22 年隨訪結(jié)果顯示，接受4. 5 年的降壓治療使受試者較對照組具有更大的可能活到80 歲。 2015 年美國收縮壓干預(yù)試驗( systolicblood pressure intervention trial，SPＲINT) 亞組分析顯示，對75 歲以上高血壓患者( 平均年齡79. 8 歲) 強(qiáng)化收縮壓控制( ＜120 mmHg) 可以降低心血管事件和全因死亡率。 唯一的針對80 或80 歲以上高齡人群降壓治療的隨機(jī)對照試驗HYVET 證實，降壓治療降低腦卒中風(fēng)險30%，心血管死亡率下降23%，總死亡率下降21%，并節(jié)省醫(yī)療費用。亞組分析顯示， 85 歲以上的人群依然能夠通過降壓治療顯著獲益。,21,降壓治療獲益與患者健康狀況( 衰弱程度),降壓治療獲益與患者健康狀況( 衰弱程度)的關(guān)系。衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，高齡、多病共存、多重用藥的老年人發(fā)生衰弱風(fēng)險增高。年歲相同的高齡患者，健康狀況( 包括精神狀態(tài)、生命活力、運動能力、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況、并存疾病等) 可能完全不同，高血壓對身體的影響、降壓治療的獲益程度和耐受性可能也有所不同。,22,起始藥物治療的血壓水平,起始藥物治療的血壓水平: ≥ 160 /90 mmHg。 目前的證據(jù)支持對80 或80 歲以上且血壓≥160 /90 mmHg 的患者開始藥物治療。,23,降壓治療目標(biāo)值,①不合并臨床并存疾病的高齡患者( 如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等) ，血壓目標(biāo)值＜ 145 ～ 150 /90 mmHg。 ②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜ 150 /90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜ 140 /90 mmHg( 圖1) 。 ③高齡患者血壓不宜低于130 /60 mmHg。 ④應(yīng)平穩(wěn)降壓，避免過快降低血壓，3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。,24,推薦＜ 145 ～ 150 /90 mmHg作為高齡患者的降壓目標(biāo)值。 對合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予更嚴(yán)格的血壓控制，血壓應(yīng)降至＜ 140 /90mmHg。 分階段的血壓控制策略，首先降至150 /90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降至＜ 140 /90 mmHg。,降壓治療目標(biāo)值,25,降壓治療的J形曲線現(xiàn)象,血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險。但過度降低血壓可影響重要臟器血流灌注，更易發(fā)生腦卒中和靶器官損害。,26,降壓藥物的選擇及注意事項,( 1) 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。 ( 2) 應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物。 ( 3) 若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥。 小劑量單片復(fù)方制劑如ACEI /利尿劑、AＲB /利尿劑、ACEI /長效鈣拮抗劑、AＲB /長效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性,27,降壓藥物的選擇及注意事項,( 4)高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用β 受體阻滯劑。 ( 5) 伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡高血壓患者，亦可以選用α 受體阻滯劑。 ( 6) 應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險和藥物不良反應(yīng),28,降壓藥物的選擇及注意事項,( 7) 清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點選擇用藥時間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因。 ( 8) 在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時，應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，并及時調(diào)整治療方案。 ( 9) 治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓( 包括立位血壓) 并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受的情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強(qiáng)度。還應(yīng)識別其他可能降低血壓的因素。,29,非藥物治療-個體化,減少鈉鹽的攝入：應(yīng)＜6g，最好＜ 5g；調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：多攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品及粗糧；,30,非藥物治療-個體化,控制總熱量，并減少脂肪及飽和脂肪酸攝入：脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸含量應(yīng)＜7%；增加不飽和脂肪酸的攝入。,31,非藥物治療-個體化,戒煙、避免吸二手煙：1）吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害；2）降低血管彈性、促使斑塊進(jìn)展；3）增加心腦血管事件發(fā)生率及死亡率。,32,非藥物治療-個體化,限制飲酒： 1）每日攝入酒精量＞30g者，隨飲酒量增加，血壓升高，降壓療效降低； 2）男性飲用酒精量＜25g/日，女性＜15g/日。 3）計算公式：純酒精量=飲酒量（ml）×酒精度數(shù)×0.8。,33,非藥物治療-個體化,適當(dāng)減輕體重： 1）體重指數(shù)控制在25kg/m2；2）控制能量攝入和增加體力活動是最有效的減重措施。 適度運動； 緩解精神壓力、保持心理平衡。,34,高齡患者的綜合評估和綜合治療,從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估。制定個性化營養(yǎng)支持方案、有氧運動與抗阻運動等互相補(bǔ)充的運動方案。 除了合理的確定血壓目標(biāo)及血壓達(dá)標(biāo)外，同時積極控制心血管危險因素、治療靶器官損害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等等。 警惕多重用藥帶來的風(fēng)險，避免潛在的不良反應(yīng)。,35,老年高血壓的理想藥物條件,平穩(wěn)、有效；服用簡便、依從性好；安全性好，不良反應(yīng)少。,36,臨床常用的5類降壓藥物,鈣離子界拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） β受體阻滯劑 利尿劑 單片復(fù)方制劑,37,老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好；不良反應(yīng)較少；推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。,38,CCB類藥物特點,對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合癥患者。降低不受高鹽飲食影響，更適用于鹽敏感性高血壓。對于低腎素活性或低交感活性者療效好。,39,ACEI藥理作用,抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解；使血管舒張，降低外周阻力；降低血容量，從而使血壓下降，不影響心率及心排血量。,40,ACEI類藥物特點,對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確的腎臟保護(hù)作用。適用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。,41,ACEI類藥物特點,對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：咳嗽、皮疹、腎功損害者禁用、偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及生命。,42,ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI 相似。區(qū)別在于ARB是選擇性AT1受體亞型拮抗劑，不影響緩激肽代謝，極少引起干咳，較ACEI有更好的耐受性。,43,血管內(nèi)皮功能異常是高血壓和T2DM患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ)；ARB可有效改善動脈內(nèi)皮功能；因而在高血壓、T2DM患者的治療中具有獨特的優(yōu)勢。,44,ARB被視為治療T2DM伴有高血壓的基石藥物對于老年高血壓患者，目前ARB可以作為一線用藥，尤其適用于合并T2DM患者。,45,利尿劑降壓機(jī)制,初期是抑制水鈉重吸收，降低血用容量。長期主要為：降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子含量，降低外周血管阻力。,46,噻嗪類利尿劑,可分為噻嗪型（如氫氯噻嗪HCTZ）利尿劑和噻嗪樣利尿劑（以氯噻酮和吲達(dá)帕胺為代表。噻嗪樣利尿劑的清除半衰期和作用持續(xù)時間均長于噻嗪型利尿劑。,47,噻嗪類利尿劑,吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/d 降低老年患者收縮壓幅度明顯大于氫氯噻嗪25/mg/d(24.6mmHg vs 18.7mmHg）噻嗪類利尿劑可降低高血壓相關(guān)的病殘率和死亡率，是循證證據(jù)最為豐富的抗高血壓藥。,48,噻嗪類利尿劑,噻嗪類利尿劑與ARB聯(lián)合，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇降壓方案的聯(lián)合。中國專家共識推薦小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑合用。,49,利尿劑降壓的優(yōu)勢人群為：老年高血壓/單純收縮期高血壓、血壓控制不佳/難治性高血壓。相對年輕人而言，老年人對鹽更敏感，腎素水平通常較低，RAAS系統(tǒng)不如年輕人強(qiáng)烈，故對利尿劑和CCB效果更好。,50,噻嗪類利尿劑治療的大多數(shù)并發(fā)癥與使用劑量和種類相關(guān)。我國人群日常鉀的攝入量較低，使用低劑量的利尿劑仍可導(dǎo)致部分患者低鉀血癥。小劑量HCTZ（≤25mg/d)對于血脂代謝影響甚微。,51,HCTZ劑量25mg減至12.5mg/d，低血鉀由10% 降至5%。聯(lián)合應(yīng)用ARB或ACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。,52,固定配比復(fù)方制劑,使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。國內(nèi)上市的常見復(fù)方制劑：ARB+利尿劑；ACEI+利尿劑；CCB+ 他??；ACEI+葉酸； ACEI+CCB,53,固定配比復(fù)方制劑,半數(shù)以上高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用至少兩種降壓藥物方能使血壓達(dá)標(biāo)。ARB+HCTZ是聯(lián)合治療的優(yōu)先方案，是雙贏的選擇。,54,固定配比復(fù)方制劑,ARB+HCTZ可干預(yù)RAS系統(tǒng)和血容量增加兩大主要的升壓機(jī)制。ARB+HCTZ可產(chǎn)生協(xié)同降壓，不良反應(yīng)減少或低效，降低HCTZ的劑量。,55,謝謝,謝謝！,56,